定向挂线技术治疗高位复杂性肛瘘临床观察

宋赫峰，陆文洪，李帅军*

（1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005）

高位复杂性肛瘘是肛肠科的疑难疾病，属中医学“肛漏”的范畴，以肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿、瘙痒等为主要临床表现［1］，多见于青壮年男性，手术治疗是临床的首选治疗方式，多使用切开挂线疗法。目前常规的切开挂线术是利用橡皮筋的弹性以起到缓慢切开瘘管、充分引流和一定程度上保护肛门功能等作用，疗效肯定，但这种向心力使橡皮筋从括约肌的周围向中间切割，使括约肌远端的组织在切割后不能尽快得到修复，故存在在治疗的同时伴随剧烈疼痛［2］、对肛门功能保护作用不理想、后遗症发生率及复发率高等不足［3］。本研究使用的定向挂线技术遵从传统中医“外坠铅锤，悬取速效”的原理并进行改良以更适应现代操作，即采用单向切割的方式，通过改变肛管与瘘管两侧橡皮筋的压力面积来产生不同的压强，在挂线处起到“肠肌随长、僻处既补”的定向切割效果［4-5］。本研究采用定向挂线技术治疗高位复杂性肛瘘患者取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取自2020年12月至2021年12月湖南中医药大学第二附属医院肛肠二科收治的高位复杂性肛瘘患者84例，按入院的顺序随机分为观察组与对照组各42例。治疗组男28例，女14例，年龄21～58（36.6±9.3）岁；对照组男29例，女13例，年龄19～58（37.6±9.1）岁。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西医诊断标准参考《美国结直肠外科医师学会肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》［6］中肛瘘相关诊断标准：临床症状以肛周反复疼痛表现为主，且肛门伴有潮湿、瘙痒、脓血；视诊发现肛门外口形态出现异常，存在分泌物，指诊触及结节、凹陷、内口；通过三维直肠彩超、探针检查或肛门部MRI等检查明确诊断。

1.3 中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［7］中有关肛漏的相关诊断标准，症状可见肛周流脓液，且脓液稠厚，肛周局部烧灼，肛门坠胀不适。

1.4 纳入标准①年龄18～65岁，性别不限，有自主决定能力，对本研究知情同意，具备配合随访研究的能力。②肛门形态、功能正常，无肛瘘手术史和相关手术禁忌证。

1.5 排除标准［8］①合并恶性肿瘤、肝肾功能不全、克罗恩病、结核病、血液或免疫功能缺陷者等严重全身性疾病；②哺乳期、妊娠期妇女；③合并梅毒、尖锐湿疣等性传播疾病者；④高位单纯性肛瘘或术前存在肛门形态畸形或功能低下者；⑤伴有精神障碍、认知功能障碍等无法配合治疗与检查而使疗效无法判定者；⑥合并严重肛周皮肤疾病者。

1.6 治疗方法

1.6.1 观察组术前准备：完善术前常规检查，如三维直肠彩超或肛门MRI等检查手段确定内口、瘘管走行、肛门内外括约肌和肛管直肠环的位置和解剖关系；术前禁食8 h、禁饮4 h；常规清洁灌肠、备皮等操作。手术方法：行蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻），麻醉满意后，取侧卧位，常规消毒、铺单，使用探针或亚甲蓝溶液染色等方式术中再次探查，探查明确后，切开、剥离外段主瘘管组织，剩余内段主瘘管内坏死腐烂组织用刮匙予以搔刮、清除干净，将橡皮筋引入肛瘘管道，再收紧并结扎橡皮筋，此时采用定向挂线技术，即根据不同类型瘘管的具体手术需要，修剪大小、数量适合的橡皮条放置于在挂线括约肌的外下方并结扎作为衬垫，应注意结扎牢固以防衬垫位移造成治疗效果受到影响，同时保证衬垫具备合适的重量，使该衬垫形成一定的重力向下的单向切割作用；完成定向挂线后修剪多余的橡胶片残端，防止残端过多阻碍引流。继续切除括约肌外支瘘管及坏死组织，修理创面使引流通畅。电灼内口，修整手术创面，使其尽量平顺通畅易于引流。检查无渗血后，用九华膏纱条填塞覆盖创面，无菌敷料包扎，术毕。术后处理：禁食禁饮、去枕平卧6 h；预防性使用抗生素治疗5 d；嘱清淡饮食，保持大便通畅；每日按时换药、复方芩柏颗粒剂坐浴等，直至创面愈合；出院后复查与回访。

1.6.2 对照组术前准备及术后处理与治疗组一致，手术方法采用常规切开挂线治疗，即行腰麻成功后取侧卧位，常规消毒、铺单，术中再次探查明确后，切开、剥离外段主瘘管组织，剩余内段主瘘管内坏死腐烂组织用刮匙予以搔刮、清除干净，将橡皮筋引入肛瘘管道，再收紧并结扎橡皮筋。后续操作同观察组。

1.7 观察指标①创面疼痛程度。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分评估两组术后2天及术后1个月疼痛程度。评分范围0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②橡皮筋脱落时间。观察并记录两组患者术后橡皮筋脱落所用的时间。③创面愈合时间。观察并记录两组患者自术后至创面完全愈合所用的时间。④肛门功能评估。通过评定两组Wexner肛门功能评分及测量肛管静息压（ARP）、肛管最大收缩压（AMCP）［9］分别对患者术前及术后3个月肛门功能进行评估，其中Wexner肛门功能评分分值范围为0～20分，0分代表正常，20分则可认为肛门排便完全失禁，即评分越低代表肛门功能越好；ARP与AMCP则属于对肛管直肠压力的测定，术后数值越小代表肛门功能损伤越大。⑤后遗症与复发情况。术后6个月后通过对患者门诊复查或电话回访记录是否发生肛门漏气漏液、大便失禁或锁孔样畸形等后遗症［10］及是否有复发。

1.8 统计学方法应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05可认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组创面疼痛VAS评分比较两组术后2天疼痛VAS评分比较无明显差异（P＞0.05）；术后1个月，两组疼痛VAS评分均较术后2天降低，且观察组疼痛VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疼痛创面VAS评分比较 （分，±s）

表1 两组疼痛创面VAS评分比较 （分，±s）

注：与同组术后2天比较，①P＜0.05；与对照组术后1个月比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 42 42术后2天7.21±0.95 7.40±0.89术后1个月1.83±0.79①②3.17±0.88①

2.2 两组橡皮筋脱落时间与创面愈合时间比较观察组橡皮筋脱落时间较对照组长，创面愈合时间较对照组短，但两组比较均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组橡皮筋脱落时间及创面愈合时间比较（d，±s）

表2 两组橡皮筋脱落时间及创面愈合时间比较（d，±s）

注：与对照组比较，①P＞0.05

组 别观察组对照组n 42 42橡皮筋脱落时间10.52±1.61①10.40±1.86创面愈合时间24.24±2.81①25.38±3.08

2.3 两组术前、术后肛门功能比较术前两组Wexner肛门功能评分、ARP值及AMCP值比较无统计学差异（P＞0.05）；术后3个月，因手术影响两组Wexner肛门功能评分、ARP值及AMCP值均较术前改变（P＜0.05），但观察组优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术前、术后肛门功能比较 （±s）

表3 两组术前、术后肛门功能比较 （±s）

注：与同组术前比较，①P＜0.05；与对照组术后3个月比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 42 42时间术前术后3个月术前术后3个月Wexner肛门功能评分（分）1.98±0.52 4.90±0.73①②2.02±0.62 5.90±0.69①ARP值（kPa）9.21±1.55 8.31±1.39①②9.26±1.59 6.60±1.04①AMCP值（kPa）17.83±0.66 16.98±0.75①②17.95±0.73 10.33±1.30①

2.4 两组后遗症与复发情况比较观察组有1例（2.38%）出现后遗症，2例（4.80%）复发；对照组出现后遗症与复发情况的例数分别为7例（16.67%）、9例（21.43%），观察组后遗症发生率与复发率均低于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

高位复杂性肛瘘是肛肠科常见又难治的一种疾病，手术是首选的治疗方式，其中常用的手术方法就是常规挂线疗法［11］。所谓“挂线疗法”现阶段临床上多是使用橡皮筋缓慢切开组织，形成向中心慢性勒割的受力方式，这一方法灵活方便，但代价却是传统特色的缺失、术后疼痛加剧以及肛门功能破坏的可能性加大［12］。以往最传统的挂线就是利用加用“铅锤”等重力对被切割组织进行加压，从而达到定向切割的目的，明代《古今医统大全》述：“不拘数疮，上用草探一孔，引线系肠，外坠铅锤，悬取速效。”［13］有生物力学研究证明，受力大小可以决定组织被切割的先后及方向，在挂线组织下方放入垫片，皮筋对挂线组织的上部产生的压强比下部的压强高出数倍［14］。因此在传统加用重力的挂线方式上改良的定向挂线技术可以产生由上而下的边切割、边生长的作用，保证了脓腔深部、基底部优先生长，进而最大限度地保护肛管功能［15］。本次研究发现，使用定向挂线技术的观察组患者虽术后2天的创面疼痛水平与采用常规挂线术治疗的对照组患者相近，但术后1个月的疼痛感低于对照组，表明使用定向挂线技术能一定程度上降低患者后期痛感；虽然两组术后橡皮筋脱落时间及创面愈合时间比较无统计学差异，但观察组患者后期疼痛程度更低，可认为采用定向挂线术治疗的患者满意度更高。受手术的影响，两组肛门功能均有损伤，肛门功能差于术前。术后3个月，观察组Wexner肛门功能评分、ARP值及AMCP值优于对照组，提示观察组患者肛门功能优于对照组，具备定向切割效果的定向挂线技术可以更好的保护肛门功能，提高患者术后生活质量。术后6个月随访，观察组后遗症发生率及复发率均低于对照组，表明定向挂线术可减少复发及后遗症的发生。

具有生物力学基础的定向挂线技术是对目前挂线治疗的一种改良与尝试，同时也是对传统中医挂线的一种继承与发展［16］，可以一定程度上减轻患者术后后期疼痛，对肛门功能有较好的保护作用，还可以减少复发及后遗症的发生，值得临床进一步推广与应用。但在今后的研究中需不断探索、改良以缩短橡皮筋脱落及创面愈合的时间。