针刺配合放血疗法治疗急性痛风性关节炎39例

吴沅鸿

（柳州市柳北区吴沅鸿诊所，广西 柳州 545001）

痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其它组织中所导致的病损及炎性反应。急性痛风性关节炎是痛风的急性表现，甚至是首次表现，其起病急骤，往往夜间发病，表现为足拇趾关节红肿、剧痛，甚至难以睡眠及负重行走［1-2］。由于社会环境及饮食结构的改变，国内痛风性关节炎的发病率逐年提高，并表现为年轻化、高频化。荟萃分析表明国内痛风的发病率为1.1%（男性1.5%，女性0.9%），且患病率随年龄增加而增加，男性高于女性，沿海高于内陆，城市高于农村［3］。痛风能否得到规范治疗和管理对缓解患者疼痛，减少远期并发症十分重要。临床治疗急性痛风性关节炎多采用口服降尿酸药物、非甾体药物等，治疗时间长，不良反应较多。中医药治疗痛风不仅可以对症治疗，还可以标本兼治，具有独特优势［4］。近年来。笔者采用针刺配合放血疗法治疗急性痛风性关节炎效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2016年3月—2020年9月柳州市柳北区吴沅鸿诊所收治的78例急性痛风性关节炎患者，随机分为对照组和观察组，每组39例。治疗组男35例，女4例；年龄33～52（42.3±3.8）岁，病程1～3（1.4±0.7）d；首次发病者30例，再发者9例；发病部位：单侧第一跖趾关节35例，其他部位（踝部、膝关节）4例。对照组男36例，女3例；年龄32～50（41.9±4.4）岁，病程1～3（1.5±0.4）d；首次发病者31例，再发者8例；发病部位：单侧第一跖趾关节34例，其他部位5例。两组患者年龄、性别比例、病史、发病部位比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均对治疗方案知情并签署同意书。

1.2 诊断标准①西医诊断符合《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》［5］中急性痛风性关节炎的诊断标准；②中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［6］中湿热痹证的辨证标准制定：局部小关节红肿、灼热疼痛、拒按，遇热加剧，得凉症减，常伴发热，心烦，口渴，溲黄而短，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准①符合中西医诊断标准；②疼痛急性发作；③血尿酸（UA）高于420 μmol／L。

1.4 排除标准①因肾病、血液病等引起的继发性痛风性关节炎及慢性痛风稳定期；②外伤疼痛、局部感染、类风湿性关节炎、化脓性关节炎和创伤性关节炎；③严重晕针、晕血等难以配合治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组口服秋水仙碱片，起始负荷剂量为1.0 mg口服，1 h后追加0.5 mg，12 h后每次口服0.5 mg，1～2次/天，出现胃肠道反应症状时立即停药；关节疼痛缓解后，口服氯诺昔康片，每次4 mg，每日3次，同时口服别嘌醇片，每次0.1 g，每日3次，连续治疗7 d。

1.5.2 观察组予针刺配合放血疗法治疗。（1）针刺治疗。患侧取穴太冲、三阴交、太溪、照海等，加用病灶周围穴位，如膝部症状明显者加足三里、阴陵泉，肘部症状明显者加曲池、尺泽、合谷等。常规皮肤消毒后分别进行针刺，所有穴位均采用泻法，5 min内运针2次后出针。（2）点刺放血。患侧取穴隐白、大敦、阿是穴。局部严格消毒后，挤压捏起皮肤，用三棱针分别点刺上穴，每穴放血3～5滴，待其出血自行停止。针刺及放血治疗每日1次，7次为1个疗程。注意事项：①出血初为暗红色，待血色由暗转鲜红时会缓慢止血，若血不止者可压迫止血。②48 h内需保持穿刺部位清洁，防止感染。两组均治疗1个疗程，所有患者治疗期间低脂、低嘌呤饮食，多饮水等。

1.6 疗效评定标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》［6］。临床控制:关节疼痛、肿胀消失，关节活动功能自如，血尿酸、血沉恢复正常。显效:关节疼痛、肿胀消失，关节活动功能改善，血尿酸恢复正常，血沉下降。有效:关节疼痛、肿胀基本消失，关节活动功能改善，血尿酸、血沉下降。无效:未达到有效标准。

1.7 观察指标①临床整体症状量表（TSS）［7］:观察患者治疗前后关节疼痛、肿胀程度、压痛、皮肤红晕、痛风石、关节畸形等症状体征。每项计0～3分，分值越低表示症状越轻。②疼痛数字评价量表（NRS）［8］：观察患者安静平卧疼痛、翻身疼痛、咳嗽疼痛、深呼吸疼痛、疼痛对睡眠的影响等情况，总分0～10分，分值越低表示症状越轻。③不良反应：观察治疗期间患者出现的恶心反胃、晕厥、腹泻、肌肉痛等不良反应。

1.8 统计学方法所有数据使用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较观察组的总有效率为92.3%，对照组的总有效率为74.3%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 （例）

2.2 两组治疗前后TSS、NRS评分比较治疗前两组患者的TSS、NRS评分比较无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者的TSS、NRS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组的TSS、NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后TSS、NRS评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后TSS、NRS评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 39 39时 间治疗前治疗后治疗前治疗后TSS 9.4±2.7 2.9±0.6①②9.7±2.3 4.8±1.1①NRS 6.5±2.2 2.1±0.8①②6.8±2.1 3.3±1.2①

2.3 不良反应治疗后两组患者不良反应发生率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组以一过性的晕厥、针孔处的肌肉酸痛为主，对照组以恶心反胃、腹泻等胃肠道刺激为主，持续时间长。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较 （例）

3 讨 论

痛风性关节炎多由尿酸聚积体内，沉积在关节内部而引发的无菌性炎症，常在夜间急性发作，表现为病变关节的红、肿、热、痛，甚至头痛、坐卧不安、行走困难，严重影响患者的生活质量。对于本病的治疗，应以预防为主。本病的诱因包括：①体内嘌呤代谢紊乱；②饮酒及高嘌呤的食物如动物内脏、豆制品等摄入过多；③肾脏排泄尿酸的功能降低等。中医学将痛风归属“痹证”范畴，历代医家有“白虎历节”之称。《格致余论·痛风论》曰：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛；夜则痛甚，行于阴也。”其病位在四肢关节，湿、热、痰、瘀为其病机关键。湿浊停于筋骨、关节之间，郁久化热，甚则累及脏腑，与肝、脾、肾三脏关系密切。本研究对象多数素喜肉食，体质肥胖，发病前多有饮酒及火锅进食史，符合中医“过食高粱厚味，致湿热内蕴”的观点，与国内报道近年来痛风发病率明显增高与居民饮食结构变化的现状基本符合。

本病的诊断看似简单，但在基层医疗机构尤其要慎重，不能先入为主，以防漏诊误诊带来不利的影响。接诊时询问病史和体格检查同等重要，而实验室检查是主要的验证手段。首次发作时，患者有时无法给出明确的诱因，而主诉不明原因的疼痛。这时问诊时需要提示患者有无外伤、不洁饮食病史及既往有无风湿病等。早期容易误诊为扭伤、劳损、滑囊炎、化脓性关节炎、急性蜂窝组织炎等。而复发性痛风的诊断相对简单，患者多会提供既往有痛风或者高尿酸病史，只需要检查局部症状辅助实验室检查基本可以确诊。需注意鉴别诊断，本研究中有5例患者首诊时主诉行走过多或者扭伤足踝部疼痛，外院行X线检查未见异常，在家休息甚至口服抗生素、止痛片均不见好转，后经血尿酸检查确诊。另外值得注意的是，部分患者的发病并非在高嘌呤饮食后次日出现，甚至在2～3天后发病，可能与个人体内嘌呤代谢速度有关，此时需要耐心询问病史。

本病治疗的目的是及时控制和终止痛风性关节炎急性发作并降低血尿酸水平。现代医学治疗手段较为单一，多采用急性期止痛，缓解期降尿酸的治疗方法，口服药物包括止痛、非甾体药物如秋水仙碱及布洛芬等，虽可减轻患者疼痛和肿胀等状况，但毒副作用较高，特别是部分老年患者本身胃肠消化功能差，口服药物后恶心呕吐症状明显，导致进食困难。对照组中高达41.0%（16例）的患者出现不同程度的恶心反胃（9例）、腹泻（6例）、肌肉痛（1例）等不良反应，其中3例出现严重腹泻，甚至怀疑临床用药有误，后经输液好转。不良反应是导致患者对疗效不满意的主要原因，值得临床医师重视。

因此，采用绿色无副作用的疗法符合患者的根本要求。目前，中医针对该病治疗措施较多，如内服法和外治法。方药治疗多以清热利湿、消痰化瘀为法，中医外治痛风包括针刺、点刺放血、耳尖放血、火针放血、刺血法、穴位注射、中药外敷等多种方式等［9-13］。这些治疗方法或单独或结合现代药物应用均收到较好的效果。

笔者对于急性痛风性关节炎的治疗秉承“急则治其标”“急则用针，缓则用药”“以通为用”的原则，遵循《灵枢·九针十二原》“凡用针者，虚则实之，满则泻之，菀陈则除之，邪胜则虚之”的补泻原则，急性痛风为实热证，应用针、刺结合放血疗法清热利湿、通利关节，以达”通则不痛“之目的。治疗时先予针刺，再放血。针刺时取太冲、三阴交、曲池、尺泽、合谷行泻法以清解肝脾之湿热余毒，取照海、太溪、足三里、阴陵泉等以滋阴清热而利筋骨；放血重在选用病灶附近肝经的井穴大敦，脾经井穴隐白以及阿是穴，刺血以泻经脉热毒之邪，开排泄毒，使邪毒有出路，经脉气血得以通畅。井穴为十二经脉之气始发处，经脉之气交接于四末之所在，点刺“井”穴能除去瘀血，畅通经脉，激发经气，疏通经络；阿是穴是以痛为腧，采用刺血泻法，旨在“菀陈则除之”。针刺配合放血共奏清热除湿、活血通络、消肿止痛、调补肝肾之效。一般患者在针刺和放血1～2次后局部疼痛明显缓解，放血颜色由暗红变至鲜红，肿胀消退，皮肤由红肿逐渐出现皱褶，可逐步下床活动行走，多数患者主诉局部放血后明显感觉患处压力减轻，疼痛骤减，未出现明显的局部感染及血管神经损伤等并发症，仅有少数患者首次治疗时出现晕血情况，经安慰及解释后缓解。

针刺配合放血疗法治疗痛风性关节炎，一方面通过对关节附近穴位的放血，能明显减轻关节内高压，释放炎症介质；另一方面改善了关节局部血液循环，血液中的尿酸不易在病灶部位再沉积，消除痛风关节炎发病诱因［14-15］。该疗法可收到单纯放血或者针刺难以达到的疗效，其泄热力度强，止痛效果快，不良反应轻微。

笔者治疗本病有以下体会：①操作时要注意无菌操作，医生要戴无菌手套，选取一次性的毫针及三棱针，施针部位保持干燥，做好解释工作，打消患者怕痛怕血的顾虑；②操作时要体现出“稳、准、快”的特点，要求医生具有一定的施针技巧，这在于平时的勤学苦练，不仅要求对经络走行、穴位的选取熟悉，还要求实践能力强，进针疾速，患者无明显痛感针已入，这能明显提高患者对医生的信赖度和配合度，并进一步提高疗效；③放血时不追求过度放血，每次放血3～5滴，或者2～5 ml为宜，待血色由暗转红时会自行止血，若血不止者可加压止血，不要求每次放血治疗时均有较多出血。

本研究表明，针刺配合放血疗法治疗急性痛风性关节炎具有起效快、痛苦小、不良反应少的特点，值得基层医院推广应用。