肝失疏泄与五脏生湿关系的机理辨析

施学丽 ，郭超峰 ，范丽丽 ，郝二伟 ，邓家刚

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

湿邪分为外湿和内湿，外湿为外侵六淫之一，内湿则为内生五邪之一。内湿既属病机范畴，又为病理产物性病因。内湿具有重着、黏滞、趋下等特性，是由人体脏腑功能失调，运化转输水液功能障碍而致。由内湿导致的病证，称为内湿证。

内湿证按八纲辨证可分寒湿和湿热，寒湿为湿从寒化，可见苔白腻、口不渴、无发热、大便稀溏或成水样、脉紧；湿热为湿从热化，可见苔黄腻、口渴少饮、身热不扬、便溏不畅或里急后重、脉数。按三焦辨证则可分湿郁上焦，症见胸中满闷、头胀头重；湿阻中焦，症见脘腹胀满、口腻纳呆；湿滞下焦，症见小便短少、频数急迫、女子带下、淋浊。按脏腑经络辨证，湿停于肺发为咳喘痰饮；湿阻心脉则胸痹心痛；湿滞肝胆则为黄疸胁痛；湿渍脾胃则为脾瘅泻痢；湿聚于肾则为水肿癃闭；流注于关节则为热痹、肿胀；流连于四肢为痿、为躄、肢体不用；侵淫于皮肤则为痈、疡、脚气、疮、肿［1］。现代研究表明，许多疾病，如脂肪肝、糖尿病、风湿病、高血压病、冠心病等都与“内湿”有着密切联系［2］。

内湿的形成与脏腑功能失调密切相关，特别是肺脾肾三脏，正如清·石寿棠在《医原·百病提纲论》曰：“内湿起于肺脾肾，脾为重，肾为尤重。盖肺为通调水津之源，脾为散输水津之本，肾又为通调散输之枢纽”［3］40。虽然肺脾肾功能紊乱是内湿产生的重要原因，但因肝主疏泄，调达气机，在协调五脏发挥其生理功能中具有重要的地位。若肝疏泄失常，易导致五脏功能失调，从而产生内湿。现本文就肝失疏泄与五脏生湿关系的机理阐述如下。

1 肝失疏泄，枢机不利，气滞津停，水湿内生

肝主疏泄，畅达气机，气行则津行，气疏则津布。故尤在泾在《金匮要略心典》说：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下也。”［4］《温病条辨》云：“肝主疏泄，风湿相为胜负，风胜则湿行。”［5］肝疏泄功能正常，能助脾胃之转输运化、心肺之宣发肃降、肾气之蒸腾气化、三焦气机之通利，则上下四旁气机条畅，水液敷布正常，使津液之清者，转输、敷布至脏腑、肌肉、皮毛等组织；使津液之浊者，下输膀胱为尿液，气化后排出体外［6］。若肝疏泄失职，气滞津停，可使水湿潴留，引起梅核气、瘰疬、痰核、水肿等内湿病证，正如《丹溪心法》中所说“一有怫郁，诸病生焉”［7］，《医原·百病提纲论》曰“气结则枢转不灵而成内湿”［3］39。

肝主疏泄，调畅情志，疏泄失常，则情志不调，易致津液运行障碍。正如《灵枢·刺节真邪》所说”喜怒不时，津液内溢”，《灵枢·百病始生》曰“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去”。肝郁气结，气机阻滞，病初在气分，久延及血，血凝成瘀，导致津液凝滞，产生水湿。

肝属木，通于春，为五脏之长，可调畅各脏腑之气机，使之升降出入而生化不停。周学海在《读医随笔》中云“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”［8］188，并提出“医者善于调肝，乃善治百病”的著名论断。肝为春生之气，不病则长养化生，鼓舞一身之气。“肝木属春，生生之气，如无此气，人何以生”［9］“诸病多生于肝”［10］“肝为万病之贼”［11］。肝病则脏腑气机失调，气血运行不畅，诸病因生，形成水湿痰饮，癥瘕积聚等。

2 肝失疏泄，木郁土壅，脾运失职，水湿内生

脾主运化，包括运化谷食和运化水液，保证脏腑、经络、四肢百骸等组织得到充足的精、气、血、津液濡养，从而发挥正常的生理功能。故有“脾为后天之本”“脾为气血之本”之说。脾又能使水饮化为津液，并将津液布散至全身，正如《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾为“散输水津之本”［3］40，脾虚则上不能输津养肺，下不能助肾治水，中不能运化水谷以灌四傍，必致水湿内停。故《素问·至真要大论》有“诸湿肿满，皆属于脾”“湿淫于内者，脾土不能制湿，而湿内生也”之论。

肝主疏泄，脾主运化，土得木而达。肝协调脾胃之气的升降，能使清阳之气生发以助脾之运化，使浊阴之气下降以助胃通降。“脾者，升降所由之径；肝者，升降发始之根也”［8］191“木疏土而脾滞以行”［12］。肝失疏达，气机逆传，脾升胃降功能失常，水津不布，则滞而成湿。如《脾胃论·脾胃胜衰论》曰“肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。或身体沉重，走疰疼痛，盖湿热相搏……附著于有形也”［13］、《血证论·脏腑病机论》言“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免”［14］7。另肝主疏泄，可促进胆汁泌泄，可以帮助脾胃纳运。若肝疏泄失常，则脾的运化功能障碍，可出现厌食、腹泻、水肿等水湿内停之证。

3 肝失疏泄，木火刑金，肺失宣肃，水湿内生

肺主行水，通过宣发和肃降推动全身水液的输布和排泄。通过肺气宣发，将津液向上向外布散，上至头面诸窍，外达皮毛肌腠，并化为汗液排出体外。通过肺气肃降，将津液向下向内布散，下输于肾，成为尿液生成之源。若肺主行水功能失常则导致津液代谢障碍，可出现痰饮、尿少、汗少、浮肿等水湿内停之证。

肝气主升，肺气主降，升降相因，共同维持全身正常的气机运动，调节水液运行、代谢。《本草述钩元·卷三十一》云“肝司地气之升，肺司天气之降，由升而得降以孕育于地者，肺为肝之用也。由降而得升以还畅于天者，肝又为肺之用也”［15］。叶天士云“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而升”［16］。肝升发正常，木和金清，肺宣降正常，津液布散和排泄正常。人身之气，其主在肺，其调在肝，气之有调有主，有纳有出，有升有降，气行则水行，则湿无从生。反则，金不能制木或木旺火亢，可致木火刑金，致使肺金失宣降，致水湿内停为患。

4 肝失疏泄，子病及母，肾失蒸腾，水湿内生

肾主水，通过两个方面完成主持和调节人体水液的代谢作用。一是调节参与津液代谢的相关脏腑，肾气的蒸腾气化、肾阴的滋润宁静、肾阳的温煦推动，对肺、脾、肝、胃、小肠、大肠等参与津液代谢的脏腑具有重要的调控作用。二是调节尿液的生成和排泄，全身的津液，通过三焦下输于膀胱，在肾气的蒸腾气化作用下，津液之清者，上输于肺，重新参与津液的代谢；津液之浊者，生成尿液。《素问·逆调论》有云“肾者水藏，主津液”。肾阳虚衰，津液不化，可致尿少水肿。肾气虚，气化失常，水液不能下输膀胱，水液代谢障碍而致水肿、寒泄等。

肝主疏泄，肾主闭藏，互制互用。肝主疏泄与肾主闭藏之间存在着相互为用、相互制约的关系，维持机体正常生理功能。正如朱丹溪所说“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”［17］。《医学衷中参西录》曰“肝气能下达，故能助肾气之疏泄”［18］655。肝气疏泄防止精气壅滞，利于肾藏精功能的发挥。若肝之疏泄与肾之闭藏之间的关系失调，则机体阴阳、气血失调，诸病丛生。肝经寒凝，肝气运行受阻，疏泄不畅，子病及母，肾不气化，致小便不通，水湿内停。如《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿，胕肿者，聚水而生病也。”肝气郁结，疏泄失职，引起小便滞涩、淋沥不尽。正如张志聪在《黄帝内经素问集注》中所说“木乃水中之生阳，故肝主疏泄……而小便频数不利者，厥阴之气不化也”［19］，又如黄元御有“肾司二便，而粪溺之输泄，其职在肝”之说［20］。

5 肝失疏泄，母病及子，心脉瘀阻，水湿内生

心主血脉，心气推动和调控血液的生成与运行。心主血脉失常，血行不畅而瘀滞，瘀血停滞可致水液积聚，正如民国医家唐容川所述“吐血、咳血必兼痰饮……瘀血化水亦发为肿，是血病而不离乎水者也”［14］45，又有“瘀血流注亦发肿胀者，乃血变成水之证”［14］92之说，均指出瘀血可导致水肿。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中明确指出“妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”心气虚，推动无力，心主血脉失常，血液瘀滞，从而引发水肿。

心为阳中之太阳，阳气对人体水液具有重要的温煦、推动等作用。心阳充盛，如离照当空，可促进津液正常气化运行，不会停滞而成痰成饮。反之，当心阳受损时则易致水液代谢异常，如《素问·气交变大论》中说“岁水太过，寒气流行，邪害心火。民病身热烦心躁悸……甚则腹大胫肿”，指出寒邪太过损伤心阳可能出现水肿等症状。刘渡舟教授认为“心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲”［21］。

肝主疏泄，心主血脉，母子相生，肝气疏泄，气机畅达，有助于心主血脉功能的发挥，能使心血正常运行。肝疏泄失常则母病及子，心功能失常，正如《保婴撮要·心脏》中指出“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”［22］。若肝疏泄不及，肝气郁结，母病及子，心主血脉功能失常，血行瘀滞，血中津液大量渗出脉外，积于组织之中则为痰饮、水肿诸疾，“血不利则为水”“水气盈溢，气脉闭塞，渗透经络，发为浮肿之证”［23］。若肝疏泄太过，血随气逆，血不循经，溢出脉外，则形成出血、瘀血，影响气机，气机障碍，气不行津，则津液停聚，亦形成水湿痰饮。

6 小 结

综上，我们认为肝与内湿的形成密切相关，因此在内湿治疗上不仅要着重于肺脾肾三焦，更要重视调肝，并且治湿不忘治气。先贤医家对此多有论述，如周学海言“凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法参之。和肝者，伸其郁，开其结也，或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之气化理矣，百病有不就理者乎”［8］189；唐容川言“气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化”［3］94。著名新安医家王乐淘先生认为“水液代谢需要肝气的调达，否则气郁则水停痰聚，所以治水盛痰停需理气化湿”［24］。故《素问·五常政大论》有云“木德周行，阳舒阴布，五化宣平”。又如唐容川《血证论·阴阳水火气血论》云“气与水，本属一家，治气即是治水”“气行水亦行也”［18］1。观历代治湿方剂，无论寒湿、湿热、诸脏腑失调所生之湿，亦多用疏肝理气之药，譬如阴霾密布，得风而自散矣。广西名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师邓家刚教授在总结前人经验的基础上，根据多年的临床实践提出“治湿不离治肝”“治湿不离理气”的观点，在治疗内湿病症时，多在辨证的基础上酌加木香、柴胡、郁金、香附、佛手、青皮、川楝子等疏肝理气药，往往收到事半功倍之效。