严桂珍教授治疗流行性感冒的经验总结

张川林

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）指导 严桂珍

流行性感冒即时行感冒，是由于感受时行疫毒引起的一种急性传染性疾病，以突然发病、恶寒发热、全身酸痛，甚则咳嗽、气急为主要临床表现。本病发病较急、流行性广、传染性强、死亡率高、治疗困难。据世界卫生组织（WHO）统计，季节性流感的流行每年会造成300～500 万严重病例，并导致 25～50 万人死亡［1］。治疗上，西医治疗无特效药物，一般予以对症支持及早期抗流感病毒治疗［2］。严桂珍教授为福建省名中医，从事临床近50年，对本病的认识及治疗有个人独特见解和丰富的临床经验。笔者师从严桂珍教授10余载，言传身教，体会颇多，现将其经验总结于下，从而共勉之。

1 病因

1.1 外邪致病 时行感冒是人体由于感受时行疫毒而引起，所谓疫毒之气，应属热毒之邪，具有广泛的传染性，致病毒性强，与六淫邪气有别，正如《温疫论》云“夫瘟疫之为病……乃天地间别有一种异气所感”“缓则朝发夕死，重者顷刻而亡”。严师认为，疫毒之邪不单以热毒为主，与六淫之邪亦有一定关系，“毒寓于邪”“毒随邪入”“非其时而有其气”，时行疫毒经常随着六淫邪气外袭侵袭人体而发病。故早期疫毒除多随风邪侵袭人体外，也可挟寒、挟湿，故临床可表现为挟寒、挟湿之异。

1.2 易感因素 时行疫毒的侵袭，与外界因素及自身体质均有着密切联系。自然气候的寒热反常，环境卫生条件较差，工作环境恶劣，生活较为贫困，预防隔离不当等，均会导致疫毒的流行，以上为发病之外因。自身体质因素为内因，“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，正气亏虚，禀赋不足，卫外不固，无力抗邪外出，正不胜邪，邪盛毒炽，发为本病。

2 病机

本病感邪发病与否，与人体正气的盛衰及邪气的强弱有着密切的关系。正气尚旺，恰遇疫毒之邪较轻，正盛邪却，可不发病或发病病症较为轻微；如果正气虚衰，禀赋不足，正不胜邪，易于发病，且病情较重。因时行疫毒之邪毒力极强，即使禀赋充足、正气充沛之人，因一时生活不当、劳累过度及寒温失调等，以致肺卫不固、腠理疏松，邪气外袭也会发病。

该病发病与否及临床表现，还与机体对疫毒的易感性有关，即所谓的“同气相求”。偏阳质者易感受毒热之邪，故感邪即可见高热、咳喘；偏阴质者易感受寒湿之邪，故感邪后可见伴有恶寒、身重等寒湿困表之象，但随着邪毒的日趋炽盛，亦可表现为高热、咽痛等征象，但病程稍长，反而不能速愈。

邪毒炽盛如未控制，则迅速入里，充斥内外，形成里热证，严重者尚可内传心营，热闭心包，发生痉、厥等变证，或正不胜邪而外脱，造成脱证，病情凶险。

3 临床表现

时行感冒大多数表现为恶寒发热，体温达39℃以上，伴有全身酸痛、头痛等全身不适症状及咽痛、咳嗽等肺系症状。外邪侵袭肌表，阻滞经络，不通则痛，故全身酸痛不适；正邪交争则发热；卫阳不能温养肌肤则恶寒；邪毒上犯，肺失宣降，气逆于上，则为咳嗽；邪毒上灼咽喉，气血壅滞故咽喉红肿疼痛；上扰清窍，则头痛。如邪毒炽盛，由表及里，壅滞于肺，可见高热不退、气急、咳痰脓稠等。当患者出现灼热烦躁、夜寐不安、时有谵语等症状，则为热毒内陷、逆传心包之象，病情危重。如患者热退，呼吸微弱，冷汗自出，四肢厥冷，则为阳气欲脱之危象。

4 遣方用药

本病属于中医学“温病”范畴，疫毒之邪从口鼻、皮毛而入，病位初在肺卫肌表，故治疗应根据“其在皮者，汗而发之”之义，因势利导，从表而解。如外邪未从表解，邪传气分，则宜清解气热。如热毒内闭心包，则宜清心开窍。阳气欲脱者，当益气回阳固脱。

病在肺卫者，严教授认为对于无汗者都可适当佐以辛温解表药，使邪从外而入者亦从外而出。辛温解表药有麻黄、荆芥、羌活、防风等。若表证兼有胃肠道症状，如恶心、欲呕或呕吐，当加以紫苏叶解表和胃、生姜扶助和胃。若恶寒、恶风不甚明显，而以发热、头痛、全身疼痛为主要症状者，柴胡与羌活合用，羌活配合柴胡能起到较好的退热止痛作用。柴胡量宜用20 g以上效果才明显，若不配合羌活，解热止痛效果较差。对于高热，无汗，伴有喘息或咳嗽者，用麻杏石甘汤，此时则重用石膏。素体脾胃虚弱，发烧数日不退者，不管有汗或者无汗，只要伴有恶心、不喜饮食，或伴有头痛、便溏者，但见一二症便可，不必诸症悉备，予以小柴胡汤和解退热。清热解毒之品，首选金银花、板蓝根、大青叶、连翘、贯众，此类药物抗病毒作用确切，症状轻者选取两味药，重者三、四味药，配合祛风解表药防风、荆芥系列，和柴胡、羌活系列，或者麻黄、石膏药对，常都能取得良好的效果，热退身凉。其他的症状可随症加减，比如咳嗽、流鼻涕等症状，配合苍耳子、白芷、杏仁、前胡通窍宣肺止咳；对于咽喉肿痛者，给予桔梗、牛蒡子、射干清利咽喉、清热解毒；对于体质较弱者，或在应用这些清热解毒药物后热退汗出较多者，需加用益气健脾固表药者，如黄芪、白术，以增扶正祛邪之力。

邪热炽盛，邪传气分，当以清解气热为主，气分范围较为广泛，本病主要涉及肺、胃肠等部位。热邪初入气分，壅滞于肺，肺在上焦，“治上焦如羽，非轻不举”，多选金银花、连翘、淡竹叶、栀子等辛凉之品，本类药物轻清宣透，使气分之邪因势利导出卫分而解。如热势较甚，肺胃同病，出现大汗、大渴、壮热等阳明气分证者，应以辛寒清气为主，如白虎汤，邪盛热炽非用辛寒之品清泄不解。“肺与大肠相表里”，肺主气司呼吸，通调水道，大肠主传化糟粕，肺的宣发肃降有利于大肠的传化。邪热壅盛于肺，肺失宣降，大肠传化不利，热移大肠，导致便秘、泄泻等，此时应以清热与通下法合用，如宣白承气汤等。同时考虑因疫毒致病，毒热明显，当重视清热解毒之法，适当配伍苦寒之品，如黄芩、黄连等，直折里热，泻火解毒。

在本阶段治疗中，同时需要注意几个细节，如：苦寒药物容易败胃，适当给予护胃之品，以防损伤胃气。疫毒热盛伤阴，加之苦寒燥湿之品，使阴伤更甚，应予以配合滋阴濡润之品，濡润胃肠，以保津液。同时化痰药物的应用亦为重要。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺胃热伤，津液不化，聚而成痰，痰浊壅塞，气道不利，热无出路，痰浊热毒弥漫难消，病情反复难愈。故应在使用大量清热解毒药物的同时，配合化痰、豁痰之品，使热邪无以倚，痰去热退。

病情严重，疫毒逆传心包，出现神昏谵语或昏不识人者，应予以清宫汤送服紫雪丹或安宫牛黄丸或至宝丹。此时病情危重，仅以汤药口服难以迅速奏效，应积极结合西医抢救措施，如呼吸机辅助呼吸、糖皮质激素等，中西医结合以解燃眉之急。

病情逆转不顺，出现阳气欲脱之象，即感染性休克，病情危重，预后不佳，在积极抗休克、液体复苏等基础上，予以独参汤或参附汤益气回阳救逆。

流感并非全部是温热疫毒之邪所致，随地域、季节、气候、环境的不同，也有兼夹其他疫毒之邪，如水灾、地震之后，或发于夏秋季节，多挟湿毒、寒湿、伏暑之邪，此时皆应审时度势，仔细辨证，采用芳化解毒、辛温祛湿、清暑化湿之法，不可一味清热解毒。

此外，流感护理亦很重要，多饮水、多休息，有助于自身的恢复，也预防病毒的传播，饮食方面当以清淡又好吸收的食物，比如鸡汤、酸奶、牛奶，少食用油腻之品，油腻之物易阻碍邪气的散发，阻碍中焦之运化，会推迟疾病之恢复。

5 验案举例

患者，男，27岁，以“恶寒、高热3小时”为主诉于2018年2月1日初诊。患者清晨起床后无明显诱因出现恶寒轻、发热重，最高体温达39.3℃，微汗，全身酸痛、头痛、咽痛，鼻塞，偶有咳嗽、痰少色微黄，不易咳出，无明显恶心呕吐等，无诊治，病情无改善。查体：神清，舌红，苔薄黄，脉浮滑。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。追问病史，爱人及其子最近均出现类似发热症状，尚未痊愈。辅助检查：血常规：白细胞计数5.5×109/L，淋巴细胞55%。胸片未见异常。结合患者症状、体征及流感季节，考虑为流行性感冒，辨证为风热毒蕴，中医治以辛凉解表，清热解毒。方以银翘散及麻杏石甘汤加减，组成：金银花15 g，板蓝根15 g，石膏24 g，麻黄 6 g，羌活 15 g，柴胡 20 g，防风 6 g，苦杏仁 9 g，蜜紫菀 15 g，桔梗 9 g，甘草 3 g。2剂，每日 1剂，水煎服，早晚餐后半小时温服。二诊：患者已无发热、恶寒，全身酸痛、头痛减轻，咽痛、咳嗽仍较为明显，遂在原方基础上去羌活、柴胡、防风，加用浙贝母12 g、射干9 g、陈皮6 g，3剂，每日1剂，水煎服，服法同前，病情逐渐痊愈。