自凝刀射频消融治疗2082例子宫肌瘤疗效及其影响因素分析

徐萍萍，肖　梅，史佃云



·论著·

自凝刀射频消融治疗2082例子宫肌瘤疗效及其影响因素分析

徐萍萍，肖梅，史佃云

210002江苏南京，解放军81医院妇产科

[摘要]目的探讨自凝刀射频消融治疗子宫肌瘤的疗效及影响因素，以便预先采取相应处理，提高射频治疗子宫肌瘤的疗效。方法对2008年2月-2014年8月2082例子宫肌瘤患者行射频消融治疗的临床资料进行回顾性分析。筛选11项与疗效可能相关的因素，进行单因素及多因素分析，单因素分析采用Fisher确切概率法分析，多因素分析采用logistic回归分析。结果术后6个月和12 个月的治愈率、显效率分别为42.8%、50.2%，和45.1%、51.8%。分析可能影响疗效的11项单因素中，黏膜下、肌壁间肌瘤7项有统计学意义，分别为：是否多发、位置、瘤体直径、是否突向浆膜下、射频次数、有无合并其他治疗和手术者经验；浆膜下4项有意义，分别为位置、瘤体大小，基底宽和射频次数。多因素黏膜下子宫肌瘤有3项，分别为：位置、瘤体直径和有无合并其他治疗；浆膜下肌瘤仅有突出位置。结论自凝刀射频消融治疗子宫肌瘤是安全、疗效较好的微创疗法，瘤体位置、直径、是否多发是疗效主要影响因素，选择合适的治疗对象，掌握治疗指征，规范操作和仪器专人管理能明显减少并发症的发生率。

[关键词]子宫肌瘤；射频消融；疗效

子宫肌瘤(uterine myoma,UM)是育龄女性最常见的生殖系统良性肿瘤，发病率50%～77%[1]，且有逐年增高和年轻化趋势，严重影响女性身心健康。近年来，自凝刀射频技术治疗子宫肌瘤已在业内获得公认，但分析其影响疗效的因素少见报道，对射频消融的疗效及其影响因素尚存在诸多争议[2-3]。我院2008年2月-2014 年8月，采用彩超引导下自凝刀射频技术消融子宫肌瘤，获得了大量临床资料，现对子宫肌瘤患者射频消融的疗效及影响因素进行分析，以期明确其适应证及其他辅助治疗，为子宫肌瘤射频治疗提供临床依据。

1对象与方法

1.1对象本组患者2082例，诊断标准：经阴道彩超检查为子宫上单发或多发圆形、椭圆形占位，边界清楚，呈衰减回声，RI>0.41。纳入及排除标准：① 发现子宫占位合并或不合并月经量多；② 妇科检查提示子宫增大，不超过2个半月；③ 彩超检查示子宫肌瘤直径20～60 mm, 肌瘤总数目少于5枚；④ 术前常规检查，除外心脏病和急性生殖道炎症等禁忌证；⑤ 经超声引导下宫腔探查，如肌瘤生长部位、大小、有消融进刀条件；⑥ 自愿行自凝刀射频消融治疗。入组患者年龄28～52(40.2±5.6)岁，有效消融子宫肌瘤数共2602 枚，人均1.25枚，其中肌壁间肌瘤2056枚，黏膜下肌瘤345 枚，突向浆膜下肌瘤201 枚。其中单发肌瘤者869例(869/2082例，41.74%)，多发肌瘤(2～3个)者1213例(1213/2082例，58.26%)。其中最大肌瘤直径100 mm，无生育史者48例，有症状肌瘤患者1474例。

1.2方法手术时间选择在月经干净后3～7 d。在静脉麻醉下，导尿、截石位，适度充盈膀胱。采用半边天公司的RF-C型妇科射频治疗仪和专用自凝刀。在彩超监测下，根据肌瘤直径大小，选择自凝刀型号。

1.2.1肌瘤类型的选择宫颈、黏膜、肌壁间及宽蒂浆膜下肌瘤，直径20～60 mm，1例100 mm，因患者坚决要求予以消融。消融肌瘤数目不多于3枚，直径大于60 mm需二次消融，单次消融时间不超过90 min。

1.2.2消融方法射频消融输出功率设置为30 W，在彩超监视和引导下进刀，整个消融治疗过程由计算机自动控制能量与阻抗，报警后仪器自动停止工作[3]。随后调整刀头方向上下左右四面消融，边消融边撤退，直至瘤体边缘，尽量实现消融范围，超过肌瘤边界5 mm，改变自凝刀方向重新消融，并在彩超屏幕上形成强回声团。消融结束后30 min彩超观察血流情况并评估。

1.2.3术后处理术后观察4～6 h离院，并常规抗生素预防感染、止血、缩小子宫等治疗3～5 d。与术后第2天开始，口服米非司酮 12 mg，1次/d，共1月，促进子宫收缩帮助排除瘤体组织坏死脱落物。术后2个月禁盆浴，3个月、6个月、1年后做B超复查，超声观察到肌瘤明显突向宫腔的，于术后3个月内给予钳夹[4]，禁激素类食品，勿吃激素类药物。

1.2.4随访术后每半月复查肝功能，1、3、6、12个月复查阴道超声，了解月经复潮时间、经量、痛经等情况及子宫肌瘤的大小变化等。

1.3疗效评定标准治疗后3、6、12个月彩超结果及临床症状为依据，评定疗效标准[5]如下：① 治愈：肌瘤完全消失，月经的量恢复正常，无其他不良并发症；② 显效：肌瘤体积缩小大于50%，瘤体周边无明显血供，或伴有月经量明显减少(月经量减少≥50%)；③ 有效：肌瘤体积缩小达20%～50%，瘤体周边血流信号较前明显减少，伴或不伴月经量减少(月经量减少20%～50%)；④ 无效：肌瘤体积缩小20%以下或肌瘤继续长大，瘤体周边血供较前无改变，患者自感月经量仍多。

2结果

2.1手术情况手术时间10～85(38.7±12.7)min。出血量10～50(24.7±8.4)mL。术后反应：①腹痛：大多数术后当天有轻度下腹坠胀，大部分能忍受，少数给予吲哚美辛栓置肛门后好转；②恶心、呕吐：经对症处理后很快好转。

2.2术后疗效分析术后共随访2059例，失去随访23例。术后3个月复诊便可以观察到明显的瘤体体积缩小，缩小率占67.4%。术后6个月和12 个月的治愈率、显效率分别为42.8%、50.2%，和45.1%、51.8%，总有效率均达100%。术后6个月以后肌瘤缩小率变化不明显。

2.3月经变化术后停服米非司酮1～3个月月经复潮，既往月经量多的1327例患者中，月经复潮1～6(2.6±1.3)个月后，月经恢复正常。月经正常的755 例中，213例月经量轻度减少，27例明显减少，3例闭经。

2.4术后并发症术中术后无一例出现大出血、子宫穿孔、肠管、膀胱、输尿管损伤等并发症。阴道出血时间长于1个月的9例，均经对症处理后好转。盆腔感染13 例，其中11例为轻度感染，2例为中重度感染，除1例因重度感染行全子宫切除外，其余12例均经静脉抗炎+宫腔局部灌洗抗炎治疗后痊愈。2例严重宫腔粘连闭经，1例宫腔下段粘连，经超声引导下置避孕环痊愈。

2.5单因素分析将影响射频治疗子宫肌瘤疗效的变量进行单因素Fisher确切概率法分析，结果显示瘤体大小、位置、数目、生长方向、有无治疗史、术者经验(经正规培训后手术数达100例以上视为经验者，小于100例视为新术者)共计6项与疗效正相关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.6多因素分析Logistic回归分析显示瘤体位置(OR=2.073,95%CI:1.251～2.457)、单体瘤体大小(OR=3.189,95%CI:2.875～5.631)、合并其他治疗(OR=0.944,95%CI:0.298～0.835)为影响黏膜下子宫肌瘤射频后疗效的独立因素。而浆膜下肌瘤仅有突出位置(OR=5.413,95%CI:3.651～6.754)这一因素。

3讨论

近年来，子宫肌瘤微创手术愈来愈受到关注[6]。自凝刀消融技术，是经过人体自然腔道将消融刀置入肿瘤组织内部，利用高频电磁波，使肿瘤组织温度升高产生局部高热[7]，造成肿瘤细胞死亡，肌瘤血管产生损伤或闭锁，以及破坏瘤体内激素或神经递质受体，阻断肿瘤营养供应，最后由被激活的体内吞噬系统，吞噬坏死瘤体细胞，从而使得肿瘤体积自行缩小甚至消失，达到治疗子宫肌瘤的目的。

经对我院2082例子宫肌瘤消融患者的观察，结果显示总体有效率可达100%，术后12个月显效率为96.9%,自凝刀对黏膜下肌瘤的治疗与肌壁间和浆膜下肌瘤相比有显著差异，且无重大并发症出现，是安全、有效的治疗手段。我们认为，在彩超引导下自凝刀消融治疗，可实时动态监测，能及时调整治疗措施，增加了手术的安全性，术后麻醉恢复期间及时监测血流信号保证了治疗效果。由于自凝刀产生的凝固作用位于瘤体内部，产生的热能被局限于子宫肌瘤假包膜内，避免了对周围肌层和输卵管、卵巢组织的损伤，对下丘脑/垂体/卵巢轴功能影响小[7]，维持了女性生殖功能的完整性，符合广大妇女的要求。

影响自凝刀治疗子宫肌瘤疗效的因素很多[8]，既有患者适应证选择，也有来自术者的操作技巧及经验，从单因素分析来看，瘤体直径尤其是超过50 mm，肌瘤的位置，位于宫体后部阔韧带，多于3个以上肌瘤、肌瘤贯通性生长，都对射频消融治疗肌瘤产生较大影响，与刘福生等[9]的研究报道相似，患者有过手术剔除、腹腔镜等子宫肌瘤治疗史，安全消融的范围难以界定，或者复发都是影响肌瘤疗效的因素。Sian等[10]报道复发肌瘤的射频治疗术后肌瘤症状消除率仅14%。因此，从上述因素中相对控制射频消融子宫肌瘤患者适应证，将有效降低影响疗效的危险因素，提高射频消融子宫肌瘤疗效，减少并发症发生。

术者操作技巧及经验也是影响射频子宫肌瘤疗效的不可忽视的因素[11]，我院患者术后并发症高发大部分发生于自凝刀技术实施初期，对仪器的特性尚未彻底掌握，是造成并发症高发的原因。有一段时间内消融术后感染事件的集中暴发，以及发热患者分泌物培养均为同一菌群，我们判断存在消毒不严格的医源性因素。经过规范消毒流程，延长消融刀头浸泡消毒时间、仪器使用后的消毒处理后，我们逐渐将消融术后的感染发生率降低到1%以下。手术操作医师和超声引导医师均采用固定人员操作的方法，消融退刀时刀头与宫腔保留一定距离(约5 mm)，使继发性闭经和宫腔粘连的发生明显下降，与Peng等[12]报道相似。规范化管理和专人操作是降低术后并发症的有效手段。

【参考文献】

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(本文编辑：黄攸生；英文编辑：王建东)

A curative effect observation and its influencing factors analysis on radiofrequency ablation in the treatment of 2082 cases of uterine fibroids

XU Ping-ping，XIAO Mei，SHI Dian-yun.

DepartmentofObstetricsandGynecology, 81HospitalofPLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

[Key words]uterine fibroids; radiofrequency ablation; curative effect

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of the radiofrequency ablation in the treatment of uterine fibroids guided by CDFI and explore its risk factors after treatment, so as to provide the basis of further optimization of the treatment by taking corresponding processing in advance. MethodsThe clinical data of 2082 patients with uterine fibroids who were treated by radiofrequency ablation in our hospital from February 2008 to August 2014 were analyzed retrospectively. 11 possible related factors were screened and analysed by single factor and multiple factors analysis. Single factor analysis used Fisher exact probability method and multi-factor analysis used Logistic regression analysis. ResultsThe cure rate of 6 months and 12 months after operation were 42.8% and 50.2% respectively, and efficiency were 45.1%, 51.8% respectively. Submucosal and muscular fibroids of the 11 single influencing factors were statistically significant, including age, multiple, position, the diameter of tumors, break through the serous membrane layer, frequency, combination of other treatment; Submucosal uterine fibroids have three factors: location, the diameter of tumors, and the presence of merging other treatment; Subserosal fibroids only had outstanding direction. ConclusionRadiofrequency ablation is safe and effective of minimally invasive therapy. The major factors affecting the efficacy of radiofrequency ablation are: location, the diameter of tumors, multiple. Choose appropriate preoperative treatment object, reasonable treatment indications, standardized operation and equipment of personnel management can significantly reduce the incidence of complications.

通讯作者：史佃云，E-mail: dianyun_shi@hotmail.com

[中图分类号]R737.33

[文献标志码]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.013

(收稿日期：2015-10-30；修回日期：2015-12-28)

引用格式：徐萍萍，肖梅，史佃云.自凝刀射频消融治疗2082例子宫肌瘤疗效及其影响因素分析[J].东南国防医药，2016,18(2):151-153,173.