连续性血液净化对严重挤压伤致急性肾功能衰竭的治疗作用

伏杭江，计　婧，马　元，黄先华，舒　军，丁忠海



·论著·

连续性血液净化对严重挤压伤致急性肾功能衰竭的治疗作用

伏杭江1，计婧1，马元2，黄先华1，舒军1，丁忠海1

1. 210002江苏南京，南京军区南京总医院干部保健科；2. 210029江苏南京，南京医科大学第一附属医院呼吸科

[摘要]目的观察连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)在严重挤压伤致急性肾功能衰竭患者抢救中的疗效。方法选取46例严重挤压伤致急性肾功能衰竭患者,所有患者均给予CBP治疗,统计并分析治疗前后患者的收缩压、舒张压、心率、体温及呼吸频率等生命体征和血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、血白细胞(WBC)、血钾(K+)、血钙(Ca2+)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、血肌红蛋白(MYO)等指标变化情况。结果急性肾功能衰竭患者治疗后的收缩压、舒张压、心率、体温及呼吸频率等明显优于治疗前,治疗前后差异均有统计学意义(P<0.01)；治疗后的BUN、Scr、WBC、K+、Ca2+、LDH、CK、MYO等指标明显优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.01)。结论CBP是抢救严重挤压伤致急性肾功能衰竭患者行之有效的方法，值得临床推广应用。

[关键词]连续性血液净化；严重挤压伤；急性肾功能衰竭

严重挤压伤的患者由于四肢或躯干遭受长时间挤压,在挤压解除后,组织蛋白破坏分解产生的有毒中间代谢物被吸收入血而引起急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF),患者临床出现肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾等症状，称为挤压综合征(crush syndrome，CS)[1]，病情较为危重,如不及时治疗，死亡率和致残率高[2]。连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)，又称连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacament therapy，CRRT)，是每天持续24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能[3]，具有缓慢持续清除溶质及炎症介质和血液动力学稳定等优点[4]，目前已逐渐应用到严重挤压伤致ARF患者的抢救中。本研究对46例严重挤压伤致ARF患者给予CBP治疗，取得了显著疗效，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取2007年12月-2014年12月期间在南京总医院和南京医科大学第一附属医院抢救给予CBP治疗的46例严重挤压伤致ARF患者。其中男35例，女11例，年龄18～67岁，平均46.7岁，致伤原因：酒后及晕厥后倒地6例、车祸18例、房屋或重物压伤10例、各种原因的塌方压埋7例、踩踏造成伤害5例；挤压时间最短30 min，最长9 h；单纯下肢挤压伤5例、单纯腰部挤压伤8例、下肢合并臀部挤压伤10例、上肢合并胸部挤压伤3例、四肢合并胸部挤压伤10例、四肢合并腰部挤压伤8例、四肢合并胸腰部及臀部挤压伤2例；开放性损伤11例、闭合性损伤35例；伴创伤性休克18例、感染39例、合并脾破裂6例、肝破裂2例、四肢骨折27例、骨盆骨折5例、肋骨骨折8例、胸腰椎骨折4例。所有患者均符合《内科学》[5]急性肾损害(acute kidney injury,AKI)标准[6]：肾功能在48 h内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3 mg/dL(26.5 μmol/L),或7 d内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量<0.5 mL/(kg·h)，持续时间>6 h。

1.2治疗方法所有患者均给予CBP治疗，同时进行伤口及骨折处理、抗感染、抗休克和营养支持等相关治疗。早期行24 h连续治疗,在病情稳定后改为日间间歇性治疗8～12 h/d。经股静脉或颈内静脉留置单针双腔导管建立血管通路，其中经股静脉12例，经颈内静脉34例。使用Gambro Prisma机器(Gambro，瑞典)或Fresenius-4008B型机器(Fresenius，德国)，M100聚丙烯睛膜滤器(1.2 m2，Gambro，瑞典)或AV600聚砜膜滤器(1.4 m2或1.6 m2，Fresenius，德国)。采用碳酸氢盐或枸橼酸置换液前稀释法，血流量维持在100～300 mL/min，置换液流量1000～4000 mL/h。置换液采用改良的Port配方，配制方法：将0.9%NaCl 3000 mL+5%葡萄糖 170 mL+注射用水 820 mL+10%CaCl26.4 mL+50%MgSO41.6 mL装入4 L输液袋(为A液),使用前根据患者血钾水平适量加入10%KCl，与5%NaHCO3250 mL(为B液)，由不同的通路同步输入，B液不与A液混合。在仪器的链接过程中，首先使用浓度为50 mg/L的肝素生理盐水对仪器的血滤器和管路进行预冲洗浸泡约25 min，然后用1 L生理盐水冲洗。对于凝血正常的患者给予普通的肝素抗凝,首次用量为0.3～0.5 mg/kg，然后通过输液泵持续输入， 2～10 mg/h，接着再根据患者的凝血时间和滤过状态进行调整。对于有出血倾向的患者给予低分子肝素进行抗凝，首次用量为2000～4000 IU，然后追加用量为400～800 IU/h,对于有严重出血倾向的患者,则不使用任何抗凝剂。

1.3观察指标观察每位患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征及置换液输入量、滤出量以及总出入量等，同时对患者的血常规、肝肾功能、电解质、心肌标志物、凝血功能、血气分析等项目进行监测和记录，采用日本HITACHI 7020 全自动生化分析仪每天检测患者的血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、血钾(K+)、血钙(Ca2+)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、血肌红蛋白(MYO)、血白细胞(WBC)等指标。血液标本在置换液输入端口前动脉端留取[7]。

2结果

2.1治疗情况46例患者中有3例死于多器官衰竭，2例截肢，其余均治愈出院。少数患者进行CBP治疗期间,创面渗血增加，在及时纠正凝血功能异常并调整抗凝方案后，均得到控制。

2.2治疗前后生命体征变化情况比较见表1，患者治疗7 d后的血压、心率、呼吸、体温等生命体征情况明显优于治疗前(P<0.01)。

2.3治疗前后电解质和肾功能指标比较见表2，患者治疗7 d后的K+、BUN、Scr、WBC均较治疗前显著下降，Ca2+较治疗前有所升高(P<0.01)。

2.4治疗前后肌酶标志物指标比较见表3，患者治疗7 d后的血LDH、CK、MYO均较治疗前显著下降(P<0.01)。

3讨论

目前对挤压伤的报道主要集中在地震后出现挤压综合征患者的治疗上，其他原因引起的严重挤压伤导致ARF少且易被忽视，因为这类损伤局部貌似轻微，全身继发性病理变化隐匿，但可引起全身各脏器特别是肾脏的损伤[8]，常被延误诊断和治疗。据报道，近13%～50%的严重挤压伤患者发展成为ARF，是伤后3～7 d死亡的主要原因[9]。严重挤压伤导致ARF的机制主要是由于组织破坏释放或刺激机体产生MYO、Scr、肌酸、血管活性物质及细胞因子等物质对肾脏的毒性作用[10],因此及时清除这些毒性物质是抢救成功的关键[11]。本研究中，笔者对46例严重挤压伤导致ARF的患者进行CBP治疗，观察MYO、CK、LDH、 BUN、Scr、K+、WBC等指标，发现CBP治疗7 d后均有明显降低，患者临床症状好转，证实CBP治疗可以有效地清除体内毒性代谢物，改善患者临床症状及预后。

MYO在严重挤压伤致ARF过程中起主要作用， 当肌肉组织受挤压，出现缺血坏死及肌溶解，大量MYO释放入血液循环，由肾小球滤出后，形成不溶性的酸性正铁MYO管型阻塞肾小管[12]；同时MYO引起肾血管收缩及肾小管损伤，最终导致肾小管上皮发生变性、坏死，造成肾功能衰竭[13]。由于MYO分子量较大(18kD)，为非球型的特殊立体结构并带有大量电荷，实际分子直径较大，不能通过普通血液透析清除，而CBP能通过对流的方式有效地清除血液中的MYO，对于肾功能的恢复有独特优势[14]。

在导致ARF的有害代谢物中，CK、LDH与MYO一样是评估肾功能是否好转的重要指标[15]，有助于预测病情进展及指导临床医师制定治疗策略[16]。Scr和BUN作为传统的肾脏生物标志物，是作为诊断ARF和指导CBP治疗时机的重要指标[17]。CBP能有效地清除这些物质，维持内环境稳定，也减轻炎症反应对其他器官的损伤[18]。CBP还能纠正因肌细胞破坏而大量释放K+而引起的高钾血症，升高血钙，恢复电解质平衡。

本研究中，患者由于细胞外液大量转移至受损肌细胞内出现低容量性休克， 而严重挤压伤致ARF为严重的高分解代谢,患者需要大量补液和营养支持,出现感染的患者亦需要抗生素治疗，而这只有在CBP条件下才能完成[19]。CBP为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除溶液和溶质，可保持足够的血容量和血流动力学平衡[20]，对输液限制少，能充分满足每日的能量及各种营养物质的供给，维持正氮平衡[21]。而且CBP亦可通过调节免疫细胞、内皮细胞和上皮细胞功能，对全身各器官进行功能支持[22]，总之，CBP具有清除、平衡和保护三种功能[23]，在治疗严重挤压伤致ARF中的作用是不可替代的，其治疗效果明显，值得临床推广应用。

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(本文编辑：张仲书；英文编辑：王建东)

Application of continuous blood purification in the rescue of acute renal failure induced by severe crush injury

FU Hang-jiang1， JI Jing1, MA Yuan2， HUANG Xian-hua1，SHUJun1，DINGZhong-hai1.

1.DepartmentofCadresHeath，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion，PLA，Nanjing，Jiangsu210002，China； 2.DepartmentofRespiration，theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing，Jiangsu210029，China

[Key words]continuous blood purification; severe crush injury; acute renal failure

[Abstract]ObjectiveTo observe the efficacy of continuous blood purification in the rescue of acute renal failure induced by severe crush injury. Methods46 patients with acute renal failure induced by severe crush injury were chose to study. All the patients were treated with continuous blood purification. Vital signs such as systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, body temperature and respiratory rate, and changes of biochemical markers such as BUN,Scr, WBC,K+，Ca2+，LDH，CK，MYO were analyzed before and after CBP treatment. ResultsAfter the CBP treatment, the systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, body temperature and respiratory rate, vital signs of patients with crush syndrome were significantly better than those before CBP treatment, and the pre-treatment and post-treatment data were significantly different(P<0.01); after treatment, the biochemical parameters such as BUN，Scr，WBC，K+，Ca2+，LDH，CK，MYO were significantly better than those before treatment, and the pre-treatment and post-treatment data were significantly different (P<0.01). ConclusionContinuous blood purification is an effective treatment for acute renal failure induced by severe crush injury, and it is worth popularizing in clinic.

通讯作者：丁忠海，E-mail:sea79@126.com

[中图分类号]R692.5

[文献标志码]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.014

(收稿日期：2015-12-16；修回日期：2016-01-09)

引用格式：伏杭江，计婧，马元,等.连续性血液净化对严重挤压伤致急性肾功能衰竭的治疗作用[J].东南国防医药，2016,18(2):154-156,170.