帕金森病患者便秘发生情况的临床观察

胡 晓，王 省，闫福岭，刘卫国

(本文编辑:潘雪飞; 英文编辑:王建东)

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是常见于老年人的慢性进行性运动障碍性疾病［1］，在疾病早期，便秘是PD患者较为常见的非运动症状，其发生率从60%至80%不等［2-3］。研究发现，便秘不仅影响了PD患者的生活质量［4］，而且还增加了患者的医疗负担［5］。本研究观察PD患者便秘发生的相关危险因素，探讨PD患者便秘发生的机制，为PD患者便秘的防治提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究入组的原发性PD患者，全部来自南京脑科医院帕金森病及其他运动障碍病诊疗中心的PD数据库，诊断均符合UK脑库的PD诊断标准［6］。所有PD患者入组标准为：视力和听力正常，能够配合完成各项量表的评估；PD患者的药物治疗使用左旋多巴或多巴胺受体激动剂。所有PD患者排除标准：脑卒中、帕金森综合征、精神疾病等严重躯体疾病者；PD患者近3个月服用影响胃肠功能药物的患者也予排除。神经科专业医师对所有受试对象进行简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)的评估，选取 MMSE评分＞24分者。所有受试对象均签署知情同意书，临床研究经过南京脑科医院伦理委员会的批准。

1.2 方法 由神经科专业医师对所有PD患者的一般情况进行记录，包括年龄、性别、受教育年限、起病年龄、病程。所有PD患者均完成了MMSE、Hoehn-Yahr分期(H-Y分期)和统一帕金森病评分量表第三部分(Unified Parkinson Disease Rating Scale partⅢ，UPDRSⅢ)的评估及左旋多巴等效剂量(Levo-dopa equivalent doses，LED)的换算(剂量换算［7］：100 mg左旋多巴=1 mg培高利特=10 mg溴隐亭=50 mg吡贝地尔=1 mg普拉克索=10 mg司来吉兰)。以罗马Ⅲ标准［8］诊断PD患者是否存在便秘。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差()表示，行独立样本t检验。PD患者便秘发生与年龄、性别、起病年龄、病程、H-Y分期、UPDRSⅢ及LED行Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PD患者临床资料的比较 根据入组标准和排除标准，入选PD患者219例，152例存在便秘，发生率为69.41%。根据PD患者便秘的有无分为两组：便秘组和无便秘组。便秘组PD患者Hoehn-Yahr分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期75例，Ⅲ期41例，Ⅳ期10例；无便秘组PD患者Hoehn-Yahr分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期29例，Ⅲ期15例。两组间年龄、性别、起病年龄无统计学差异，PD患者便秘组相比于无便秘组，其病程长、病情和运动症状重、服药剂量大，见表1。

2.2 PD患者便秘发生的相关因素 PD患者便秘发生与服用抗帕金森病药物LED和UPDRSⅢ评分显著相关，相关系数(r)分别为0.186、0.195(P＜0.01)。

3 讨论

便秘是PD患者下消化道功能障碍的一个突出表现。文献报道［9-10］，正常老人便秘发生率约21%，而年龄匹配的PD患者便秘发生率可达59%。本研究PD患者便秘发生率69.41%，高于这一数值。PD患者便秘的发生不仅是PD患者中枢神经系统神经变性的表现［11］，也是胃肠神经丛和迷走神经背侧运动核的损害所致［12-13］。文献报道［3，14］胃肠神经丛的这些病理变化先于黑质的病变。人体肠神经系统控制胃肠道的运动和分泌，是独立于中枢神经系统的。肠神经系统能够表达血管活性肠肽和一氧化碳合酶，导致肠道平滑肌的松弛和血管的扩张，对调节胃肠道的运动、伸缩和排空起着重要作用。PD患者肠神经系统的病变影响了胃肠道的运动和分泌功能，使胃肠运动减弱，导致了结肠运输延迟，便秘发生。此外，PD患者出口梗阻所致便秘也较常见。目前认为PD患者的出口梗阻是局部肌张力障碍的表现，可能与直肠、肛门的肌紧张异常反应和收缩，以及盆腔平滑肌、耻骨直肠肌功能不良有关，存在“骨盆底协调运动障碍”。

本研究发现，PD患者便秘的发生和PD患者运动障碍症状的程度呈正相关。可能病情较重的PD患者，其副交感神经和肠道多巴胺神经元受累更加严重和广泛，故而便秘发生也就更多。Lebouvier等［13］发现PD患者肠道内黏膜下神经从路易小体聚积的量和PD患者UPDRS的得分及便秘程度正相关。此外，出口梗阻型的PD患者其便秘常会在PD患者的“关”期加重，“开”期减轻，也说明PD患者病情严重程度和便秘相关。PD患者便秘的发生是结肠运输延迟和出口梗阻所致，还和抗帕金森病用药的剂量相关。本研究入组PD患者行Pearson相关分析后发现PD患者抗帕金森病药物LED是便秘发生的危险因素。多巴胺是肠道神经递质的一种，能够调节胃肠道的运动。Tateno等［15］在对19例PD患者研究发现，小剂量(200 mg/d)左旋多巴治疗可减轻直肠括约肌在排便后反常收缩的波幅，改善PD患者肛门直肠便秘的发生。而Muller等［16］报道PD患者在使用了多巴胺能药物后便秘发生率增加，动物实验［17］证实了肠道多巴胺D2受体对肠道运动的抑制作用。目前多中心、大样本的PD患者便秘与左旋多巴治疗间关系研究较少，可能是随着左旋多巴药量的增大和用药时间的增长，药物不良反应出现以及PD患者病情的加重，其“开关”现象明显，和排便相关的神经功能障碍明显，增加了PD患者便秘的概率。

表1 两组PD患者临床资料的比较

便秘是PD患者的常见症状，PD患者运动障碍症状重、服用抗PD药物剂量大可能是其危险因素。临床医师应该积极关注预防及延缓PD患者症状波动的进展，确立合理个体化的左旋多巴治疗方案，以降低PD患者便秘的发生。

［1］Mandel JS，Adami HO，Cole P.Paraquat and Parkinson's disease：an overview of the epidemiology and a review of two recent studies［J］.Regul Toxicol Pharmacol，2012，62(2)：385-392.

［2］Chaudhuri KR，Healy DG，Schapira AH.Non-motor symptoms of Parkinson's disease：diagnosis and management［J］.Lancet Neurol，2006，5(3)：235-245.

［3］Jost WH.Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's Disease［J］.J Neurol Sci，2010，289(1-2)：69-73.

［4］Salawu FK，Danburam A，Olokoba AB.Non-motor symptoms of Parkinson's disease：diagnosis and management［J］.Niger J Med，2010，19(2)：126-131.

［5］Gage H，Kaye J，Kimber A，et al.Correlates of constipation in people with Parkinson's disease［J］.Parkinsonism Relat Disord，2011，17(2)：106-111.

［6］Gibb WR，Lees AJ.The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson's disease［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1988，51(6)：745-752.

［7］Tomlinson CL，Stowe R，Patel S，et al.Systematic review of levodopa dose equivalency reporting in Parkinson's disease［J］.Mov Disord，2010，25(15)：2649-2653.

［8］Bharucha AE，Wald A，Enck P，et al.Functional anorectal disorders［J］.Gastroenterology，2006，130(5)：1510-1518.

［9］Kaye J，Gage H，Kimber A，et al.Excess burden of constipation in Parkinson's disease：a pilot study［J］.Mov Disord，2006，21(8)：1270-1273.

［10］吴志彬，李秀增，余 涛，等.7341名疗养员新发生疾病的分析［J］.东南国防医药，2011，13(2)：155-156.

［11］Blandini F，Balestra B，Levandis G，et al.Functional and neurochemical changes of the gastrointestinal tract in a rodent model of Parkinson's disease［J］.Neurosci Lett，2009，467(3)：203-207.

［12］Kuo YM，Li Z，Jiao Y，et al.Extensive enteric nervous system abnormalities in mice transgenic for artificial chromosomes containing Parkinson disease-associated alpha-synuclein gene mutations precede central nervous system changes［J］.Hum Mol Genet，2010，19(9)：1633-1650.

［13］Lebouvier T，Neunlist M，Bruley des Varannes S，et al.Colonic biopsies to assess the neuropathology of Parkinson's disease and its relationship with symptoms［J］.PLoS One，2010，5(9)：e12728.

［14］Hawkes CH，Del Tredici K，Braak H.A timeline for Parkinson's disease［J］.Parkinsonism Relat Disord，2010，16(2)：79-84.

［15］Tateno F，Sakakibara R，Yokoi Y，et al.Levodopa ameliorated anorectal constipation in de novo Parkinson's disease：the QLGAT study［J］.Parkinsonism Relat Disord，2011，17(9)：662-666.

［16］Muller B，Assmus J，Larsen JP，et al.Autonomic symptoms and dopaminergic treatment in de novo Parkinson's disease［J］.Acta Neurol Scand，2012，127(4)：290-294.

［17］Li ZS，Schmauss C，Cuenca A，et al.Physiological modulation of intestinal motility by enteric dopaminergic neurons and the D2 receptor：analysis of dopamine receptor expression，location，development，and function in wild-type and knock-out mice［J］.J Neurosci，2006，26(10)：2798-2807.