经跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术治疗跟骨骨折的效果观察

秦海辉

(洛阳仁大医院 骨科，河南 洛阳 471300）

跟骨骨折是临床常见的足部骨折，占全部跗骨骨折的60%，若未及时接受规范治疗易导致跟距关节受到严重破坏，遗留足部运动功能障碍，降低患者生活质量［1，2］。既往临床多采用传统外侧“L”形切口切开复位内固定术治疗，虽具有一定疗效，但术后并发症较多，且手术创伤较大，不利于预后［3，4］。随着微创术式不断完善，我科将跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术逐渐应用于跟骨骨折治疗中，且获取良好疗效［5］，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年4月-2017年7月行手术治疗的88例跟骨骨折患者临床资料，按手术方式不同分为对照组和观察组。对照组44例，男26例，女18例；年龄 26～71岁，平均（47.26±4.05）岁；致伤原因：运动伤4例，交通事故伤18例，坠落伤22例。观察组44例，男27例，女17例；年龄26～72岁，平均（47.31±4.06）岁；致伤原因：运动伤 5例，交通事故伤19例，坠落伤20例。两组基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：临床资料完整；经影像学确诊为跟骨骨折；为新鲜单侧SandersⅡ、Ⅲ型闭合性跟骨骨折；无凝血功能障碍；无皮肤疾病或软组织感染。

排除标准：合并严重精神、内分泌系统疾病；合并恶性肿瘤疾病；伴有下肢血管病变；有心肾功能障碍。

1.3 手术方法

两组患者均行全身麻醉，取健侧卧位。

对照组采用传统外侧“L”形切口切开复位内固定术治疗：切口从外踝上2 cm处，经跟腱前缘与腓骨后缘中点，向下达跖侧与外侧皮肤交界处，向前切至第5跖骨基底部。将皮肤切开后，全层掀起皮瓣，向上方牵开腓骨肌，剥离软组织，避免使用电切刀，预防皮下组织、皮肤分离；将3枚克氏针钻入距骨内，将克氏针折弯后使跟骨距下关节持续显露，直视情况下采用骨剥撬拔复位骨折部位，并用克氏针临时固定，C型臂X线机透视下复位满意后采用跟骨钢板内固定，放置引流管后，缝合切口。

观察组采用经跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术治疗：切口从外踝尖下方5～6 cm处，经跗骨窦间隙直至第4跖骨基底，将皮肤组织及深筋膜切开，使骨折端充分显露后，清除血肿。在C型臂X线机下采用撬拔技术复位关节骨块，X线机透视复位良好后，采用克氏针临时固定骨折端。透视下纠正跟骨内翻畸形并固定，挤压跟骨外侧调整跟骨高度，跟骨结节、载距突骨块采用克氏针辅助复位牵引，将塑形完成后的钢板置入跟骨外侧壁，经皮置入螺钉锁定钢板，碎骨块使用空心针固定。透视下复位满意后，生理盐水冲洗切口，退出操作仪器，缝合切口。

1.4 观察指标

记录两组术中出血量、手术时间、切口长度等手术相关指标；术后随访12～18个月，于术前、术后1年摄X线片测量 Gissane角、Boh1er角等影像学参数。依据临床症状及Mary1and足部功能评分标准［6］评估两组远期疗效，显效：活动时无明显疼痛，且Mary1and评分≥90分；有效：活动时无明显疼痛，Mary1and评分在60～89分；无效：活动时有疼痛感，Mary1and评分＜60分。（显效例数+有效例数）/总例数×100%=总有效率。记录两组术后创伤性关节炎、皮瓣坏死、距下关节僵硬等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较

对照组术中出血量较观察组多，手术时间较观察组长，切口长度较观察组大，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 两组手术相关指标对比（±s）

表1 两组手术相关指标对比（±s）

组别 n 术中出血量（mL） 手术时间（min） 切口长度（cm）对照组 44 68.26±10.21 89.54±15.21 12.02±2.14观察组 44 22.38± 8.24 61.23±13.36 5.11±1.03 t值 23.196 9.276 19.300 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 影像学参数比较

术前、术后1年两组影像学参数相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，两组 Gissane角均较术前低，Boh1er角较术前高，差异具有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

2.3 远期疗效比较

两组远期总优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05，表 3）。

2.4 并发症发生率比较

对照组术后出现3例创伤性关节炎、2例皮瓣坏死、3例距下关节僵硬，总发生率为18.18%；观察组出现1例创伤性关节炎、1例距下关节僵硬，总发生率为4.55%，组间相比，差异具有统计学意义（χ2=4.062，P=0.044）。

表2 两组手术前、后影像学参数比较（±s）

表2 两组手术前、后影像学参数比较（±s）

Boh1er角术前 术后1年 t值 P值 术前 术后1年 t值 P值对照组 44 151.26±5.34 134.28±4.27 16.473 0.000 16.85±2.47 27.96±3.24 18.089 0.000观察组 44 151.32±5.30 133.86±4.51 16.642 0.000 16.90±2.52 28.01±2.87 19.295 0.000 t值 0.449 0.094 0.094 0.077 P值 0.655 0.925 0.925 0.000组别 n Gissane角

表3 两组远期疗效比较（n，%）

3 讨论

跟骨骨折是临床常见一种骨折类型，目前外科手术是首选的治疗方式，主要以最大限度将距下骨折块及关节面复位为治疗目的［7-9］。

传统外侧“L”形切口切开复位内固定术是既往临床常用的治疗术式，其手术切口较大，可充分使骨折端显露，操作时具有良好的手术视野及充分的手术空间，利于跟骨钢板置放，有效预防术后足弓畸形、塌陷发生。但术中需大范围地剥离软组织，给机体带来较大的创伤，且易破坏跟骨外侧血供，加之术中长时间的牵拉、压迫，易导致跟骨外侧组织供血不足，术后易引起皮瓣坏死、切口感染等并发症，不利于患者预后［10-12］。经跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术是一种新型的微创术式，近年来逐渐应用于跟骨骨折，其可在不损伤其他皮肤的基础上，利用有限切口直接对骨折解剖复位，可有效避免传统手术造成的大面积剥离软组织，减轻对组织的损伤和牵拉，降低对跟骨外侧血供破坏，减轻机体创伤性，从而降低术后切口感染、皮瓣坏死等并发症发生风险，利于术后足部功能恢复。此外，手术切口位于腓骨短肌腱及长肌腱的上缘，可有效避免腓骨肌支持带、下方腓肠神经及上方腓浅神经的损伤，降低术后距下关节僵硬发生率，利于患者预后［13，14］。

本研究结果显示，观察组术中出血量、切口长度、手术时间、并发症发生率均优于对照组，两组足部功能优良率、Gissane角、Boh1er角相比无明显差异，与张桂友等［15］研究得出，微创组手术相关指标、术后并发症发生率均优于传统组，两组足部功能优良率、影像学参数相近结果一致。由此可见，经跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术治疗跟骨骨折效果确切，利于患者预后。目前临床医师多依据跟骨骨折分型来决定手术方法的适应范围，而经临床实践证实，跟骨骨折采用经跗骨窦切口微创有限切开复位内固定术适用于累及关节面主要骨折块直径＞5 mm的SandersⅣ型、SandersⅡ-Ⅲ型跟骨骨折，故临床应用该术式治疗跟骨骨折应严格把控手术适应证，术前应行三维CT检查，并依据检查结果制定手术方案，而对于骨折严重者，应首选传统外侧“L”形切口切开复位内固定术治疗［16］。