阶梯状修复指屈肌腱Ⅱ区损伤的解剖学研究

王建，张文龙，张净宇，孙文弢

（1.华北理工大学临床医学院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二医院临床解剖实验室 手二科，河北 唐山 063608）

指屈肌腱Ⅱ区断裂是一种常见的急诊外伤，常见于青壮年［1，2］。手指屈肌腱解剖位置处于皮下，缺少肌肉脂肪覆盖保护，且本身没有弹性，容易损伤断裂。患者外伤后其中50%为单纯肌腱损伤或神经、血管损伤合并肌腱损伤［3］。指屈肌腱Ⅱ区损伤可导致肌腱连续性部分或完全消失，屈曲力减小或终止，手指屈曲功能受限。目前指屈肌腱Ⅱ区断裂的治疗方法主要为外科手术治疗，缝合方法较多，且临床效果良好，但术后肌腱愈合时造成的肌腱粘连问题没有解决，术后手指屈伸活动功能下降［4］。本文对屈肌腱Ⅱ区的修复方法进行改进，将指深屈肌腱断口和指浅屈肌腱断口置在不同截面上，为减轻临床术后肌腱粘连及恢复手部关节功能提供改进方法。

1 材料与方法

1.1 材料

标本纳入标准：⑴因病或外伤截肢的成人患者新鲜上肢标本；⑵患者对研究知情并签署同意书。标本排除标准：⑴患者既往有指屈肌腱损伤病史；⑵指屈肌腱Ⅱ区挫伤严重或合并肌腱缺损；⑶手指骨折及关节损伤；⑷手指肿瘤和畸形。

纳入符合要求手标本15例，由唐山市第二医院临床解剖实验室提供，均为唐山二院手外科上肢损伤截肢患者。男9例，女6例；年龄18～60岁；左侧5例，右侧10例。标本取示、中、环、小指各15指。

1.2 实验器材

实验器械：解剖镊、解剖刀、解剖剪、血管钳、肌腱剥离器等。3/0肌腱套线（宁波市成和显微器械厂），量角器（精确度为1°），数显游标卡尺(精确度为0.01 mm)，深低温卧式冷柜(新飞BC/BD-829H，河南)，医用皮肤记号笔（科灵WB 10，上海），数码相机（佳能，60 D，日本）。

1.3 分组及实验方法

15例标本按抽签法随机分为三组，每组5例20指。将手标本掌心向上置于手术台上，自掌指关节至中节指骨中部之间为屈肌腱Ⅱ区范围。于屈肌腱Ⅱ区掌侧皮肤行“U”形切口，向对侧掀起，显露屈肌腱腱鞘。

A组：将手指示、中、环、小指分别用石膏托固定于伸直位（手指掌指关节、近指间关节和远指间关节屈0°），用手术刀在近节指骨A2环形滑车近端处横形切断指深、指浅屈肌腱，然后屈曲手指至安全位（手指掌指关节屈60°、近指间关节和远指间关节屈0°），用石膏固定。在安全位测量指浅屈肌腱远端断口和指深屈肌腱远端断口间的长度差；观察两根指屈肌腱断口远侧重叠长度，选择切开一根重叠距离较短的肌腱，使指深屈肌腱和指浅屈肌腱远端断口间长度差等于1.0 cm［1］，并测量远端肌腱切除的长度。牵拉近端肌腱，维持肌腱断口无重叠，无间隙。采用3/0肌腱套线利用M-Tang缝合法分别修复指深屈肌腱断口和指浅屈肌腱断口，进针点距断端5.0 mm(图 1-3)。

B组：将手指示、中、环、小指分别用石膏托固定于安全位，用手术刀在近节指骨A2环形滑车近端处横行切断指深、指浅屈肌腱。然后在安全位用石膏固定，测量指浅屈肌腱远端断口和指深屈肌腱远端断口间的长度差；因为指深屈肌腱活动范围大，切除部分肌腱对手指屈伸影响较小，选择切除部分远端指深屈肌腱，使指深屈肌腱远端断口和指浅屈肌腱远端断口间长度差等于1.0 cm［1］，并记录远端指深屈肌腱切除的长度。牵拉近端肌腱，维持肌腱断口无重叠，无间隙。采用3/0肌腱套线利用M-Tang缝合法分别修复指深屈肌腱断口和指浅屈肌腱断口，进针点距断端5.0 mm(图4-6)。

C组：将手指示、中、环、小指分别用石膏托固定于握拳位（手指掌指关节屈80°、近指间关节屈90°和远指间关节屈10°），用手术刀在近节指骨A2环形滑车近端处横行切断指深、指浅屈肌腱，然后屈曲手指至安全位用石膏固定。在安全位测量指浅屈肌腱远端断口和指深屈肌腱远端断口间的长度差；观察两根指屈肌腱断口远侧重叠的长度，选择切开一根重叠距离较短的肌腱，使指深屈肌腱远端断口和指浅屈肌腱远端断口间长度差等于1.0 cm［1］，并测量远端肌腱切除的长度。牵拉近端肌腱，维持肌腱断口无重叠，无间隙。采用3/0肌腱套线利用M-Tang缝合法分别修复指深屈肌腱断口和指浅屈肌腱断口，进针点距断端5.0 mm(图7-9)。

图1-3 A组手指伸直位时肌腱切断、修复实验图及示意图

图4-6 B组手指安全位时肌腱切断、修复实验图及示意图

图7-9 C组手指握拳位时肌腱切断、修复实验图及示意图

肌腱修复后，观察三组手指标本被动屈伸活动。在实验前，将掌指关节固定于0°伸直位，由两名研究人员（一名解剖专业研究人员和一名手外科专业研究生）分别对10根中指近侧指间关节的最大屈曲角度进行测量，用以检测两名研究人员测量结果的一致性。实验中对每指进行三次重复测量，最终数据取三次测量结果的平均值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。服从或近似服从正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析。使用组内相关系数（intrac1ass corre1ation coefficient,ICC）评价2名观察者间测量数据的可靠性：ICC＜0.4可靠性差，ICC0.4～0.75可靠性一般，ICC＞0.75可靠性优。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

数据呈正态分布，两名观察者间ICC=0.978，可靠性优。

三组手指屈曲到安全位用石膏固定，指深屈肌腱断口和指浅屈肌腱断口长度差见表1。A组手指屈曲角度增大，指深屈肌腱远端断口向近端侧移动长度大于指浅屈肌腱远端断口移动长度；B组手指屈曲角度不变，指深、指浅屈肌腱远端断口未出现移动；C组手指屈曲角度减小，指深屈肌腱远端断口向远端移动长度大于指浅屈肌腱远端断口移动长度。三组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 指深、指浅屈肌腱远端断口间长度差比较（±s，mm ）

表1 指深、指浅屈肌腱远端断口间长度差比较（±s，mm ）

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为了保持指浅、指深屈肌腱远端断口间长度差为1.0 cm，根据表1中测量的数据，计算出屈肌腱需要切除的长度，见表2。

表2 计算阶梯修复屈指肌腱需要切除肌腱的长度（±s，mm）

表2 计算阶梯修复屈指肌腱需要切除肌腱的长度（±s，mm）

组别 指数 示指 中指 环指 小指A 组 20 6.15±0.52 6.03±0.41 6.17±0.39 6.21±0.46 B组 20 10.00 10.00 10.00 10.00 C 组 20 8.11±0.51 7.93±0.48 8.12±0.43 8.17±0.37

结果显示，肌腱修复后手指标本被动屈伸活动度及牵拉肌腱近端各关节活动度均与实验前相同。

3 讨论

指屈肌腱Ⅱ区有指深、浅屈肌腱走行，且位于纤维腱鞘管内。指屈肌腱的营养主要依靠周围滑液，在肌腱发生损伤后，肌腱细胞缺少血供营养，自身增殖较慢，周围纤维细胞容易向内形成肉芽组织。所以指屈肌腱Ⅱ区损伤常造成肌腱和周围组织的粘连，降低手指屈伸功能，影响日常活动［5］。对于此处损伤的治疗大多为外科手术，屈肌腱损伤后早期修复的效果决定手指关节屈伸活动功能的恢复效果［6］。指屈肌腱Ⅱ区损伤的手术缝合方法也种类繁多，如：改良Kess1er缝合法［7］，汤氏缝合法［8］和 M-Tang法［9］等。这些缝合方法拥有足够强度但不能有效降低肌腱粘连的程度。近年来，如何促进肌腱愈合、预防屈肌腱修复后的粘连，成为研究的热点。Christopher等［10］发现，由于肌腱没有收缩性，手术中缝合线的数量和缝合结构会导致肌腱断端臃肿，容易形成粘连。选用多股缝线，方法简便的肌腱缝合方法可以早期康复锻炼，促进肌腱愈合的过程［11］。周建东等［12］实验发现，多股缝线缝合联合早期康复运动与传统两股缝线联合早期康复运动比较，可明显改善术后手指屈肌腱Ⅱ区粘连。宋楠等［13］实验发现，6股缝线M-Tang法修复屈肌腱联合早期康复锻炼是安全的，肌腱修复后愈合效果良好。为了更好地促进肌腱愈合，本文利用M-Tang缝合法优点结合临床实际，设计阶梯状修复指屈肌腱Ⅱ区的方法，利用上肢标本进行实验观察，为修复指屈肌腱Ⅱ区损伤提供解剖学依据。

谢仁国等［14］在有关Ⅱd区屈趾肌腱损伤修复的研究中发现，屈趾深、浅肌腱全部断裂时，同时修复双腱达到的生物力学效果较好。娄义忠［1］提出将肌腱缝合处与损伤腱鞘错开，减少损伤处相互接触，切除肌腱长度过长，手指伸直功能受限，切除肌腱长度过短，则无法达到预防粘连的效果，将肌腱断口置于正常的营养环境和生理状态，抑制外源性愈合过多参与。笔者参考既往研究，在实验中指深、指浅屈肌腱远端断口间长度差为1.0 cm呈阶梯状是为了避免肌腱中缝线的重叠，降低断口粘连的概率，同时观察是否影响手指活动。通过实验结果发现，手指屈肌腱在不同位置发生损伤后，肌腱滑动的距离不相同，所以选择切除不同的肌腱。本文三组实验可以代表手指屈肌腱受伤时的所有位置，根据实验结果，明确选择切除肌腱。A组代表手指屈曲角度小于安全位，根据实验结果，选择切除指浅屈肌腱；B组手指屈曲角度等于安全位，选择切除指深屈肌腱；C组手指屈曲角度大于安全位，选择切除指深屈肌腱。

综上所述，本术式适用于断口整齐、挫伤轻的急性屈肌腱损伤，但如肌腱缺损过大，则不适应本术式条件。术中在安全位切除0.6～1.0 cm的远侧指深屈肌腱或指浅屈肌腱，保证两个断口错开1.0 cm，采用M-Tang法缝合肌腱，术后支具固定［15］。本研究局限性在于实验标本量少，实验结果可能存在一定误差。离体标本修复术后手指活动为被动活动，有别于临床手术患者实际情况。因此，阶梯状修复缝合模拟实验应用到临床实践将作为下一阶段的重点。