屈肌腱修复术后肌腱粘连的康复治疗

杨占宇，刘中华，朱海波，王旼娴，黄犇，龙青燕，周学梅，郭艳萍

（苏州瑞盛康复医院 治疗部，江苏 苏州 215100）

屈肌腱修复术后的肌腱粘连是导致手功能障碍的重要原因，也是康复治疗的难题［1］，如何治疗术后屈肌腱粘连是临床医生及康复治疗师一直研究的问题。术中增加肌腱包裹材料预防肌腱粘连［2］；术后早期的新型支具应用、早期康复介入及中药薰洗等治疗；术后晚期手法牵拉肌腱、超声波以及肌腱松解术等治疗，减轻了患者肌腱粘连的程度，改善了患者手功能障碍。术后不同时期治疗手部肌腱粘连的目的及方法不同，本文针对手部屈肌腱粘连的早期及粘连期康复治疗分别进行综述。

1 早期康复治疗预防肌腱粘连

屈肌腱修复术后早期一般是指肌腱愈合支架形成期及纤维增生初期，本阶段治疗重点主要是减轻水肿及预防粘连。肌腱愈合过程中有内源性愈合和外源性愈合两种机制，内源性愈合可取得良好的生物力学性能，且几乎无并发症；外源性愈合所产生的瘢痕则会导致粘连形成，并影响肌腱滑动［3,4］。早期肌腱滑动训练，可以减少肌腱与周围软组织接触，从而抑制了从肌腱内部向外愈合趋势，而利于肌腱内源性愈合，防止肌腱粘连［5］。规范系统的早期综合康复治疗对预防屈肌腱修复术后患者的肌腱粘连有积极的作用［6］。

1.1 术后支具应用

屈肌腱修复术后应用保护性石膏或支具较多，可以防止屈肌腱断裂，但是这种支具不利于早期活动。为早期进行肌腱滑动训练，可利用指套、皮筋、滑轮制作一种辅助手指被动屈曲的动力性支具［7,8］，原理就是给手指一个轻度带有弹性的屈曲方向的拉力，使手指产生被动屈曲。这样当指伸肌收缩和放松时就会产生屈肌腱来回两个方向的被动滑动，从而减轻早期的肌腱粘连。在动力性支具保护下活动可以避免功能康复训练引起的肌腱断裂［9］。王修文等［10］对早期动力性支具下的功能训练进行过量化研究，总结出每日活动6次康复疗效最佳，每次练习次数为10～20次。

1.2 早期理疗的介入

屈肌腱修复术后早期理疗多用于消肿、消炎等治疗。术后早期对肿胀控制可以减轻瘢痕增生及纤维化，增加肌腱滑动距离［11］。Hsiao等［12］研究发现，术后5 d开始康复治疗可以降低肌腱断裂的发生率。早期肿胀是产生肌腱断裂的重要原因，因为肿胀会增加肌腱滑动的阻力，肌腱滑动时承受负荷加大，肌腱产生二次断裂风险加大。屈肌腱修复术后早期伤口未愈合，因此接触伤口部位的理疗仪器无法应用，可以应用微波、超短波及磁疗等进行治疗，这些治疗可以起到消除肿胀及炎症的作用。

1.2.1 早期高频电疗的应用

微波可以扩张血管，加速血液循环，提高代谢率，促进水肿吸收及炎症产物和致痛物质排出。应用微波与超短波治疗肩周炎及软组织损伤疗效较好［13-16］，其主要治疗目的和手外伤术后消肿消炎类似。钱丽芳等［17］应用微波治疗手外伤术后早期肌腱粘连取得较好的疗效。田德虎等［18］用鸡的肌腱进行分米波治疗作用的实验，发现分米波可以有效促进肌腱愈合，减少肌腱的粘连。超短波可以使血管壁通透性增强，改善局部血液循环，促进水肿的消散以及代谢产物和炎性物质的排泄和消除［19］。且微波和超短波等高频电疗可以穿透石膏等物品，使用方便。微波治疗仪每次治疗15～20 min，每日1次或隔日1次，10 d一个疗程。超短波进行手部治疗常选择对置法，与并置法相比作用更深，选择无热量或微热量，每次治疗15～20 min，每日1次，10 d一个疗程。

1.2.2 磁疗

磁疗作用于人体可以加快血液循环，改善组织的渗透压及通透性，加速蛋白质的转移，降低组织间的胶体渗透压，达到消肿的作用。磁疗对于骨折术后消肿有明显疗效［20］，还有报道治疗术后肠粘连效果较好［21］。治疗手部选用微热量，每次治疗15～20min，每日1～2次，20 d一个疗程。

1.3 早期中药薰洗治疗

国内应用中药薰洗治疗手外伤术后肌腱粘连的报道很多，疗效较好［22-28］。穆卫强等［29］对中药熏洗防治手部肌腱修复术后肌腱粘连进行过系统评价，发现中药熏洗结合其他疗法能更有效地防治手部肌腱修复术后肌腱粘连。其主要功效为活血化瘀，温经通络，增加肌腱血运，消除肿胀，有利于肌腱内源性愈合，防止肌腱粘连［30］。一般常选用活血之类的药物，如红花、三七、干姜、鸡血藤、艾叶、伸盘草、透骨草、川椒、川芎、羌活等［22-28,31］。如患者早期伤口未完全愈合，可以采用中药薰蒸治疗仪熏蒸。中药熏洗温度40℃～45℃，每次治疗 20～30 min，每日 2次，10 d一个疗程。

1.4 防止屈肌腱粘连手法治疗方法的改进

屈肌腱修复术后早期进行肌腱活动可以有效的防止肌腱粘连［32］。为了防止早期活动造成的肌腱断裂，临床上对肌腱缝合方法进行了很多改进。有报道采用改良Kess1er法加腱周连续缝合法可以达到足够强度进行早期活动［33］。但以现有的技术仍然很难保证早期主动活动无二次断裂的风险［34］。从保障安全角度看早期应以肌腱被动滑动训练为主，如进行主动训练需要依靠经验丰富的康复治疗师完成并与手术医生沟通，以避免活动不当导致肌腱再次断裂。

早期进行肌腱滑动训练原则上应尽早进行，如患者术后肿胀程度较轻在修复术后1 d后即可开始，活动越早预后越好［35,36］。治疗人员进行早期手法治疗前最好与患者的手术医生沟通手术情况，因手外伤患者肌腱损伤的程度和部位有差异，而且可能合并骨折和神经损伤，其手术方式可能因病情而异，肌腱缝合的方法直接影响肌腱早期活动时可以承受的力量［37-39］，张力较大的缝合以及断端不整齐的缝合者进行早期被动肌腱滑动训练时，有可能产生肌腱断裂，因此根据患者具体情况制定早期肌腱活动的训练方法、强度及介入时间至关重要。康复治疗要按照循序渐进和因人而异的原则进行，首先进行被动屈曲运动或利用腕关节主动屈伸而产生屈肌腱的相对滑动运动，这种运动肌腱相对不受外力影响，安全性高，可以达到预防肌腱粘连目的。随后进行主动伸展训练，这个动作引起肌腱滑动范围更大些，有经验的治疗师也可以适当进行被动伸展训练［40］。Duran等［41］认为肌腱滑动3～5 mm就能起到预防粘连作用，Si1ferskio1d等［42］证实肌腱滑动超过6 mm不会产生更佳疗效，因此早期滑动训练适当即可。肌腱修复术后的26 d再开始适当行手指的主动活动练习［43］。早期进行关节活动时需要注意对肌腱的保护，最好于肌腱张力最小的部位进行关节活动，避免肌腱承受较大应力而断裂。

2 粘连期的综合治疗

肌腱粘连期一般是指肌腱纤维增生中末期到瘢痕成熟期和瘢痕的重塑期，术后两年完全稳定［44］。粘连期损伤部位的成纤维细胞大量繁殖并产生胶原蛋白，过多的成纤维细胞增殖和成纤维细胞凋亡不足，导致腱-骨界面产生大量排列紊乱的胶原瘢痕组织，从而限制肌腱滑动，引起肌腱粘连［45］。粘连期系统全面的康复治疗，可以纠正错乱的纤维瘢痕排列，软化瘢痕，松解粘连的肌腱。尤其早期没有及时介入的患者，更需要本阶段积极治疗，粘连期主要治疗方法有手法牵拉、支具应用以及物理因子等治疗。

2.1 粘连期的支具使用

早期使用保护性支具应调整成牵拉屈肌腱的静态支具、动态支具及多功能支具。在术后6周前为保证安全进行屈肌腱轻度抗阻力牵拉，例如固定在腕关节中立位，掌指关节屈曲30°～45°，指间关节伸直；6周后调整支具使屈肌腱适当抗阻力，然后逐渐增加阻力，注意阻力增加要循序渐进进行。冯世义等［46］应用自制支具改善屈肌腱粘连，韩秀兰等［47］应用改良K1einert支具改善屈肌腱粘连，均取得了不错的疗效。粘连期支具每日保证足够佩戴时间，每日2 h以上，也可以在晚上佩戴，佩戴一段时间后患者肌腱粘连减轻，应及时加大阻力，如果患者调整阻力后一次佩戴时间不能维持30 min，调小阻力［11］。

2.2 粘连期的物理治疗

2.2.1 粘连期的音频治疗

音频治疗即等幅中频正弦电流疗法，音频是频率为1～20 kHz的等幅正弦电流。最早被杨国亮教授［48］应用在治疗皮肤病方面，随后广泛应用于治疗疼痛、改善血液循环以及松解粘连等方面［49］。治疗松解粘连和软化瘢痕的文献很多且疗效较好［50,51］。用于治疗手指屈肌腱粘连可以直接接触皮肤，也可以使用电水浴治疗，电水浴中电流分布均匀。每次治疗20 min，每日2次，10 d一个疗程，治疗强度根据患者的耐受设定，治疗过程中实时调整强度。

2.2.2 粘连期的超声波治疗

超声波治疗是利用机械振动产生的声波进行治疗，有机械效应和理化效应及温热效应三种机制作用，用于松解软组织粘连的疗效较好［52,53］。超声波作用人体时产生压缩伸张细胞达到按摩作用，打破胶原关联，使结缔组织胶原纤维分散，松解粘连组织，而震动作用使组织微粒产生内生热，增加胶原蛋白酶活性，使胶原蛋白分解［54,55］。应用超声波治疗手部肌腱粘连时频率1.0 Hz，剂量1.3 W/cm2，50%断续波，每次治疗5～10 min，每日1次，10 d一个疗程。注意治疗时沿肌腱粘连走向移动，以手术伤口为中心，向肌腱远端及近端移动。

2.3 粘连期的手法治疗

粘连期对手部肌腱进行手法被动牵拉治疗，产生应力作用可以促进胶原纤维的合成并能使胶原纤维沿其纵轴重新排列［56］。为保证安全屈肌腱被动牵拉，治疗一般在术后42 d开始［57］，具体介入时间可以根据患者情况适当更改。一般手法牵拉治疗开始时治疗强度不宜过大，治疗中根据患者疼痛耐受以及肌腱阻力等情况逐渐增加强度，既要达到治疗作用又不能拉断肌腱，需要有经验治疗人员完成。一般术后三个月基本安全可以进行最大强度抗阻牵拉治疗。正常手部肌腱可以承受其相对应肌肉最大肌力的两倍力量，而且承受高速度应力时可以表现出较大刚度，因此后期适当牵拉治疗不会造成肌腱断裂，但是早期没有介入康复治疗的患者，其肌腱因制动导致其刚度下降［58］，肌腱牵拉治疗的强度适当减轻并采用缓慢用力持续牵拉方式。肌腱牵拉治疗时不一定产生明显疼痛感，不能以疼痛耐受作为施加牵拉强度的参考。牵拉力度一定时，时间适当延长治疗效果更好。行手部肌腱牵拉治疗时每次牵拉持续时间10 s以上，每次治疗20 min左右，每日1～2次，10 d一个疗程。

2.4 粘连期的肌腱抗阻力训练

粘连期对手部肌腱进行主动训练可以减轻粘连，提高手部灵活性［59］。利用弹力带和拉力器等器材进行抗阻力训练，肌肉拉动肌腱滑动，从而对粘连的部位产生牵拉作用，达到松解粘连的作用［60］。抗阻力训练采用等长及等张组合模式进行［61］，和空握拳对比，更容易调动患者肌肉发力。抗阻力训练与牵拉训练均于6周后开始，逐渐增加负荷，以免过大负荷导致肌腱断裂。进行手部抗阻力训练的方法很多，例如弹力球、弹力带、握力器、手指拉力器等，可以灵活选择训练方式。每次治疗15 min左右，每日2～3次，10 d一个疗程。

2.5 粘连期的中药薰洗治疗

中药薰洗在粘连期主要功效为软坚散结，活血通络。一般常选用活血之类的药物有桑枝、桂枝、红花、知母、黄柏、龟板、生地、大枣、甘草等［22-28,31］。熏洗温度40℃～45℃，每次20～30 min，每日治疗2次，10 d一个疗程。

综上所述，针对手部屈肌腱修复术后引起肌腱粘连，在肌腱愈合过程中的不同时期治疗原则及治疗方法不同，早期和粘连期进行全面系统的治疗对患者手功能恢复都非常重要。尤其注重早期康复介入，可以明显提高患者手功能，而错过早期康复的患者，在粘连期积极治疗也有不错疗效。康复治疗需要持之以恒、循序渐进，尽可能进行支具、理疗、中药、手法等综合治疗，以最大化恢复患者手功能。