手指末节离断指体再植及创面临床处理策略

郑颂耀，李展新，尹优，温金伟，刘剑辉，翁丽荣，田惠芳，方健燊，余松

（惠阳正骨医院，广东 惠州 516211）

断肢再植的基础研究是从60年代初开始的。1963年1月上海市第六人民医院成功地完成了世界首例断肢再植术［1］，在当时被称为人类医学史上的奇迹。60年代后期，技术操作更为精细的断指再植又获得成功。经过60多年的努力，断肢、断指再植术在国内外得以广泛开展，成活率不断提高，一般可达85%以上，国内一些医院的成活率达到90%以上。目前的研究重点，是在继续提高再植成活率的同时，如何争取良好的功能恢复。因为断肢及断指再植的目的，是在挽救患者生命的前提下，不仅让肢体成活，还要使被挽救的肢体尽可能地恢复功能，发挥应有的作用。要达到这一目的并非容易，因为断肢、断指再植是一项复杂精细的技术操作，术者应具备全面、扎实的理论知识，并熟练掌握各项基本操作技术和显微外科技术。末节断指分为三型，Ⅰ型：离断部位自远节指间关节横纹至甲根部；Ⅱ型：甲根部至指腹螺纹中心(包括斜面离断)；Ⅲ型：指腹螺纹中心以远。随着显微外科技术的提高，末节断指再植成活率达95%以上［2］，且功能及外观良好。2008-2017年我院采用多种方法行末节断指再植1 560例1 800指，其他术式覆盖治疗创面720例1 200指，增加了末节断指再植的成活机会［3］，并取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共2 280例3 000指，其中再植处理1 560例1 800指，男1 238例，女322例；年龄3～66岁。分型：Ⅰ型460指，Ⅱ型410指，Ⅲ型930指。致伤原因：机器冲轧伤1 180例，电锯伤180例，切割伤30例，皮带撕脱伤170例。其他术式覆盖治疗创面720例1 200指。

1.2 再植方法

腕部行神经阻滞麻醉或指根神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带（备用），常规指根部橡皮筋止血。在手术显微镜下清创，寻找并标识指动脉、指神经、指背静脉或指掌侧浅静脉。根据血管损伤情况，分别采用以下再植方法。

⑴常规再植［4］：离断指体断端能找到指动脉、指神经、指背静脉或指掌侧浅静脉的病例，Ⅰ型430指及部分Ⅱ型56指，甚至极少数Ⅲ型10指，此类采用常规方法吻接指动、静脉［5］、指神经。吻合的动脉和静脉比例不固定，会出现 2:1、2:2、1:1、1:2 不等，此类病例成活良好。

⑵单纯吻合2条指动脉［6］：离断指体断端能找到指动脉的病例，大部分Ⅱ型335指和部分Ⅲ型105指，此类病例常出现指体瘀紫，术中常一侧部分切开甚至两侧部分切开一个三角口，且不予缝合，减张并增加术后渗血（术后2 d前作用不大，2 d后作用增强），一般可成活。

⑶单纯吻合1条指动脉：离断指体断端只找到1条动脉的病例，Ⅲ型310指，术中常规一侧切开一个三角口，不予缝合，减张并增加术后渗血（术后2 d作用不大，2 d后作用增强），但术后常出现瘀紫，有时因观察不够、过度灌注，出现“撑死”现象，最终坏死。

⑷1条指动脉端端吻合和另1条指动脉与指掌侧浅静脉吻合：离断指体断端只找到2条动脉的病例，Ⅲ型230指，其中1条动脉直接与近端端端吻合，另1条与掌侧浅静脉吻合。术中常一侧部分切开甚至两侧部分切开一个三角口，且不予缝合，减张并增加术后渗血，此类病例一般没有放血，只是出现轻微瘀紫，此类断指容易成活。

⑸吻合3条或3条以上动脉：离断指体断端找到3条动脉或3条以上动脉，没有找到静脉的病例，Ⅲ型185指，每条动脉直接端端吻合，吻合动脉越多出现瘀紫时间越短，此类病例一般没有放血，只是出现轻微瘀紫，此法断指容易成活。

⑹单纯吻合1条指动脉并结扎部分远端粗大分支：离断指体断端找到1条动脉，没有找到静脉断指的病例，Ⅲ型88指，动脉端端直接吻合并在吻合口远端找到粗大穿支予结扎［7］，术中常一侧部分切开甚至两侧部分切开一个三角口，且不予缝合，减张并增加术后渗血，此类断指术后不出现瘀紫，不需要放血处理，容易成活。

⑺前臂桡动脉掌腕穿支皮瓣移植桥接：离断指体断面伴血管及软组织缺损，Ⅱ型5指，Ⅲ型2指，切取桡动脉掌腕穿支皮瓣游离［8］桥接，皮瓣近端吻合动脉静脉1:1，皮瓣远端动脉与断指吻合，断指静脉与皮瓣静脉吻合，此类病例成活顺利。

⑻单纯吻合2条指动脉并中节一侧结扎［9］：离断指体断端找到2条动脉，没有找到静脉断指的病例，Ⅰ型30指，Ⅱ型14指。2条动脉直接端端吻合，并跨越1个关节平面后选取细小动脉的同侧结扎［10］，此类病例容易成活。

常规拔除指甲，尤其未吻合静脉的，于断指三角切口处放血，肝素盐水棉球湿敷。术中采用1/4计量肝素钠配40 mL生理盐水直接冲洗吻合口断端，术后不用静脉点滴低分子右旋糖酐，“三抗”、保温及对症治疗1周，石膏外固定。根据伤指远端张力情况予肝素盐水持续湿敷或放血5～10 d，对组织严重挫伤有瘀癍者，予全身肝素化［11］：0.9%NS 500 mL+肝素钠12 500 u持续静滴，6～8滴/min，观察1～3 d停用。

1.3 再植后创面处理方法

创面其他处理：对再植后不通血、离断体缺失患者，采用其他方法覆盖创面，腕部行神经阻滞麻醉或指根神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带（备用），常规指根部橡皮筋止血。

再植后不通血（断指内有骨质）：此法处理病例130指，剔除掌侧软组织，保留深筋膜组织，0.8 mm克氏针固定骨折断端，拔甲，切取指动脉侧方血管链接皮瓣［12］、远端带皮下筋膜瓣覆盖创面。指动脉侧方血管链接皮瓣覆盖掌侧创面、皮下筋膜瓣覆盖断指甲床区。此法适合Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型断指无法再植并要求保留指体长度者，可保留良好外观，后期随访发现远端皮下筋膜瓣甲化，Ⅰ型病例后期还能长出指甲样外观。此法还适合末节软组织脱套性缺损（其中无甲床组织存留的，筋膜处用皮片覆盖）。

再植后不通血（断指内无骨质）：掌侧“V-Y”皮瓣覆盖创面［13］，并于甲根部行甲床扩大处理，此法处理310指，后期指体长度及外观满意；原位回植［14］，不需加压打包，行反取皮植皮［15］处理。此法处理210指，术后指端部分萎缩。

末节离断指体缺失：根据患者意愿要求，简单可行各类皮瓣（指动脉侧方穿支血管链接皮瓣、邻指皮瓣、远位交叉皮瓣、各类微型皮瓣）覆盖创面，此法处理535指。后期对外观及长度要求强烈者可以考虑修饰性再造［16］，本组再造15指，远期达到患者意愿要求。

2 结果

再植1 800指成活1 730指，失败70指，成活率96.11%，术后随访6～12个月，成活指指腹饱满，色泽红润，感觉及运动功能恢复良好（表1）。

表1 末节断指再植各类型及成活情况（指）

创面其他处理方法包括指动脉侧方血管链接皮瓣、远端带皮下筋膜瓣、掌侧“V-Y”皮瓣、原位回植、各类皮瓣甚至再造解决创面问题，术后恢复满意。

3 讨论

3.1 末节断指再植的指征及再植方法的选择

末节断指多为青中年劳动者，其对手指的功能及外观要求高，都有强烈的再植愿望。随着显微外科技术的提高，末节断指再植的成活率越来越高，而且成活后外形及功能恢复良好，因此有条件者均应考虑再植处理。手指离断的部位越低，再植后其功能恢复越好，不仅再植成活率高，而且神经再生快，感觉恢复及功能较其他高位断指为优，很有再植的价值。程国良等［2］也认为远指间关节以远的末节断指，只要远段指体比较完整，远近端无明显挫伤，有可供吻合的动脉，均应予以再植，且报道末节断指的成活率为96.16%。理想的断指再植当然是采用常规方法，即动静脉均予吻合，本组采用该法496指，成活488指，失败8指均有严重的组织挫伤，术后出现再灌注损伤，断指严重肿胀；单纯吻合2条指动脉440指，坏死5指；单纯吻合1条指动脉310指，坏死55指。过度灌注，“撑死”为主，于术后7 d出现坏死。由于末节断指多因工作操作不当而被机器轧伤，往往组织损伤严重，再加上静脉位置表浅、壁薄、管径小更易损伤，难以寻找，导致手术时间延长，有时吻合后也不一定起到作用，有时即使吻合也容易发生栓塞，因此大部分病例我们采用单纯吻合指动脉，并结扎部分远端粗大分支，全部成活。另外末节断指伴有指动脉从远端抽脱情况较常见,部分造成远端动脉无法找到，此时可选择指掌侧浅静脉吻合使之动脉化，但同时很难再找到静脉时，我们处理过2例，1例坏死，1例成活，此类归在本范围；末节软组织缺损多，利用游离皮瓣移植和常规方法重建血运7指；血管吻合张力大，利用前臂浅静脉移植［17］常规方法和重建血供；末节断指只有1根动脉，单纯吻合1条指动脉并结扎部分远端粗大分支；末节断指两侧动脉，没有静脉，吻合2条指动脉并于中节一侧结扎。总之，根据断指血管损伤情况，采用不同方法行末节断指再植，增加了末节断指再植机会，且成活率在90%以上，取得了良好效果。

3.2 术后管理及血管危象的处理

断指再植术后的管理是非常重要的环节，要求患者绝对卧床，清洁卫生，禁止主动及被动吸烟和饮用咖啡饮品。术后勤观察能尽早发现血管危象，以便及时处理，在血管危象发生后首先排查原因，并对症处理。如解除卡压、解痉、镇痛、甲床及小切口滴肝素放血等，若效果不明显，尽早在45 min内手术探查。末节断指再植是否成功，除取决于小血管的吻合技术外，术后放血处理也很重要，以保证再植指低流量的血液循环［18］。对单纯吻合指动脉或指掌侧浅静脉动脉化的末节断指再植尤为重要，我们的做法是：术后常规拔除指甲，根据伤指张力情况，在非吻合侧做小切口，术后予肝素盐水棉球持续湿敷。采用常规方法再植者若术后伤指张力明显增高或出现静脉危象时，亦用此法，而不必探查回流静脉。放血过程中要注意无菌操作，避免吻合口感染而导致再植失败。要注意生命体征的监测，必要时输血，以保证充足的血容量，避免末梢血管的收缩。血管危象常以静脉危象为主，处理得当，可以解除，否则继发动脉危象，甚至指体坏死。再植体在未吻合静脉或没有直接存在压力差时，建议不选择粗大血管吻合，以减少再植体“冲垮”情况。总之，末节断指再植虽可能因适应证扩大后降低了总体的成活率，但却挽救了大量原本被认为无条件再植的断指，只要有一定条件，有一线希望的末节断指，创造条件，均应努力进行再植。

3.3 末节断指再植术中回流问题的处理

末节断指再植由于静脉回流问题，最常出现瘀紫现象，充血过度，甚至伴随创面不渗血，如未能及时发现，将出现动脉供血问题，发现较晚者常出现坏死。吻合1根动脉的，早期常靠创面渗血解决回流，创面渗血减少后常伴随回流问题，甚至供血问题。术中常一侧部分切开甚至两侧部分切开一个三角口，且不予缝合，减张并增加术后渗血，并指甲拔除甲板，有利于缓解回流，减低张力，三角口方便用针挠刮放血处理，减少不恰当针刺带来损伤。本组出现坏死最多的病例为单纯吻合1条指动脉组。这足以说明吻合静脉对再植成活的重要性，没有回流，血管危象常造成“撑死”。

吻合2根动脉较吻合1根动脉出现瘀紫时间短，2根动脉可能存在压力差时，其中一根起到回流作用，吻合3根及以上的，压力差更明显，自主调节更显著。

单纯吻合2条指动脉并中节一侧结扎，此法结扎侧压力低，相当于静脉作用。

1条指动脉端端吻合和另1条指动脉与指掌侧浅静脉吻合，此法动脉静脉化，已经重新建立静脉，可以解决回流。

断指再植回流问题的解决对再植成活有重要意义，在没有静脉吻合情况下，术后1～2 d，靠伤口渗血可解决部分回流，后面常只能针刺放血。我们的经验是放血时间15～30 s时才出现新鲜血，下一次放血应在15～30 min；放血时间10 s才出现新鲜血，下一次放血时间应在60 min内；放血时间3～5 s才出现新鲜血，下一次放血时间应在120 min内。放血不是越多越好，适当、正确、恰当放血保证断指血供而又不出现严重瘀滞。

吻合1条指动脉并结扎部分远端粗大分支，直接减少供血，符合微型组织需血量少的特点，减少直接被动脉大量供血冲垮，导致直接坏死。

指动脉侧方血管链接皮瓣远端皮下筋膜瓣，此法作者在2016年广东省惠州市显微外科年会上做了专题汇报。此法对于末节再植后无法通血病例、末节软组织脱套性缺损病例，利用指动脉侧方血管链接皮瓣覆盖掌侧创面、皮下筋膜瓣覆盖断指甲床区（无甲床组织的筋膜瓣上皮片覆盖处理），通过近两年随访跟踪，发现甲床存留的病例，后期甲样组织外观满意，皮片区成活良好。

指端修饰性再造已经成为主流，尤其全形修饰再造，可解决完美外观及功能。

手指末节断指损伤采用多种方法行末节断指再植，不仅可以扩大再植适应证，提高断指再植成活率，亦可获得良好的外形及功能，是修复手指离断及创面覆盖的一种有效且直接的方法。