VSD联合皮瓣移植修复四肢软组织损伤的护理

刘文卉，袁野，路闯

（中国人民解放军第159医院 显微外科，河南 驻马店 463000）

手、足皮肤软组织缺损是常见的外科损伤性疾病，多数患者伴血管、神经、肌腱、骨骼等深部组织外露，若不及时修复，可造成肢体功能的残疾，严重影响患者的工作和生活［1］。VSD是目前治疗各种急性、难治性创面最有效的技术之一，特别是在软组织缺损和感染创面治疗中效果显著［2］。经过VSD处理后可缩小创面面积，减少皮瓣的切取范围，为Ⅱ期皮瓣移植打下良好的基础［3］。2015年3月-2017年9月，我科应用VSD联合皮瓣移植修复四肢软组织损伤56例，均取得良好的效果，现将护理体会报道如下。

1 一般资料

本组56例，男37例，女19例；年龄9～64岁，平均（41.6±3.7）岁。致伤原因：机械绞轧伤18例，交通事故碾轧伤26例，鞭炮爆炸伤12例，均伴有肌腱或骨关节外露。创面面积平均（35.12±5.46）cm2。受伤至治疗时间1.5～6.7 h，平均（3.2±1.2）h。以上患者入院后给予破伤风抗毒素肌肉注射、抗生素皮试等常规术前处理，麻醉后彻底清创修复肌腱损伤，根据创面大小选择、修剪VSD敷料，覆盖创面，采用半透膜覆盖，待持续负压吸引5～7 d后，将VSD敷料去除，根据肉芽生长情况进行皮瓣修复。

2 护理方法

2.1 VSD护理

VSD护理技术的完善，是治疗的关键环节之一［4］。根据兰州总院制定的VSD护理技术操作规范及质量评分标准［5］，对护士进行理论和操作培训，及时发现和处理使用过程中出现的问题。有报道引流管堵塞是使用VSD的第一并发症，发生率最高［6］。⑴首先根据病情合理设定负压值，一般负压值设置在-225～-150 mmHg，2岁以下小儿应控制在-50～-75 mmHg，2～12岁应控制在-75～125 mmHg，避免压力过高影响血液循环［7］。⑵术后6～12 h为创伤后充血期，暂不冲洗。持续VSD引流12 h后，0.9%生理盐水500 mL用输液器连接引流管，以10～15滴/min持续冲洗。每2小时快速冲洗一次，每次20～30 mL，把粘附在管壁中的渗出物冲洗出来，避免因分泌物干燥结痂堵塞导管。⑶观察管道有无漏气，可用备用贴膜进行覆盖。同时加强巡视，观察引流液的颜色、量。⑷将负压值、管型、引流液性状、有无渗出等关键点，制成表格悬挂患者床头，护士定时巡视签名。本组有9例出现管道堵塞，用20 mL注射器抽取生理盐水进行反复抽吸和冲洗，8例恢复通畅，1例堵管严重，在无菌输液器的侧边剪开小孔，放置到VSD敷料中，建立新的引流通道，效果良好，节省了患者的费用。

2.2 皮瓣的护理

常规护理⑴皮瓣移植术后病房严格禁烟，卧床休息7～10 d，抬高患肢30°，常规应用抗血管痉挛药、抗凝血药和抗生素。⑵严密监测生命体征特别是脉搏与血压的情况，收缩压应保持在100 mmHg以上，如有下降应给予静脉输血或加快补液速度［8］。⑶烤灯局部照射，距离30～45 cm，向患者及家属讲解注意事项，避免温度过高或烫伤。

血管危象的观察及护理血管危象一般发生于术后1～3 d，其中67.8%的危象发生于夜间［9］。需要重点观察皮瓣颜色、皮温变化、张力变化及毛细血管充盈情况。⑴观察皮肤颜色时注意和供区皮肤进行比对。一般情况下皮瓣的温度应在33℃～35℃，如皮温降低至27℃～31℃或低于健侧皮肤温度3℃以上，并伴有色泽的改变，提示发生血循环危象，需要立即处理。⑵毛细血管充盈时间如果超过5 s或反应不明显应考虑存在血液循环障碍。一般皮瓣移植术后均有轻微肿胀，如果皮瓣肿胀明显，皮纹消失，表明静脉回流受阻，应立即报告医生进行处理。⑶24 h维持输注低分子右旋糖酐，晚夜班采取双人值班制，一人负责科室常规治疗工作，一人负责重点观察皮瓣的血液循环变化，每0.5～1小时观察一次，对于异常皮瓣，在皮瓣边缘用记号笔划出范围，同时在护理观察记录上实时记录并拍照或者视频，上传至科室微信群，使科室医护人员能及时了解皮瓣的动态变化并及时进行诊断和处理。拍摄照片时要撤去烤灯，排除烤灯光线对皮瓣颜色的影响。⑷密切观察皮瓣敷料情况，发现渗血应及时用生理盐水清洗，避免血痂压迫皮瓣。⑸皮瓣的观察指标不是孤立存在，我们要求护士在进行皮瓣的观察时要运用评判性思维，严密观察皮瓣的症状，采取有针对性的护理措施［10］。本组5例出现血管危象，1例经保守治疗无效，手术探查后完全成活。3例出现散在性紫色瘀点，皮温较健侧低，毛细血管回流减慢，经局部红外线治疗、肝素钠湿敷、双氯芬酸钠栓50 mg纳肛、罂粟碱30 mg肌肉注射后症状缓解，皮瓣成活良好。3例出现皮瓣发红、肿胀并出现多个小水疱，皮温升高，毛细血管回流加快，经拆除部分缝线、小切口放血后皮瓣情况好转。在使用VSD时要避开皮瓣的血管蒂放置引流管，避免压迫血管蒂［11］。

2.3 疼痛的护理

保持病房环境安静，尽量减少噪声，使患者充分休息。指导教会患者使用镇痛泵，并采用VAS评分法每2小时对患者进行疼痛评估。当患者疼痛程度评分≤3分，可以让患者进行深呼吸、听音乐、看电视等，转移其注意力缓解疼痛；当疼痛评分＞3分且≤6分时，连续按压止疼泵，并给予丙帕他莫40 mg静脉输入；当疼痛评分＞6分，协助主治医师查看患者的创面情况，并给予50 mg盐酸哌替啶肌肉注射。

2.4 并发症的预防

向患者讲解健侧与患侧肢体功能康复训练的重要性，取得家属和患者的配合。术后患肢抬高30°，早期可行关节的被动活动，术后1 d行肌肉的等长收缩训练。指导患者进食高蛋白、高热量、易消化类食物，多进食蔬菜水果，禁食辛辣刺激食物。每日可绕肚脐顺时针按摩15～20 min，促进胃肠蠕动，预防便秘的发生。在患者骶尾部预防性使用康惠尔压疮贴，避免压疮的发生［12］。