游离胫后动脉穿支皮瓣修复同侧足部创面

孙长胜，苏波，张玲玲，张辉，王婷婷，苗炜亮，李文君，彭程程

（上海中冶医院 手外科，上海 201999）

足部外伤或作为供区切取皮瓣后常遗留骨、肌腱外露，创面需要皮瓣覆盖。临床修复方法较多，可采用带蒂皮瓣转移，也可游离皮瓣移植，各有其优缺点。1983年张善才等首先报道胫后动脉皮瓣，此后临床应用逐渐增多，可带蒂转移修复周围创面，也可游离移植修复远位创面[1-5]。2013年4月-2018年6月，我们采用游离胫后动脉穿支皮瓣修复同侧足部外伤或足部供区创面10 例，皮瓣成活，临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 10 例，男 9 例，女 1 例；年龄 23～50 岁，平均32.4 岁。右足6 例，左足4 例。修复足部外伤创面6 例，其中足背热压伤2 例，电钻磨损伤1 例，重物砸伤后组织坏死3 例。修复足部趾甲瓣供区4 例。创面大小3.0 cm×2.5 cm～6.5 cm×4.0 cm，皮瓣大小3.5 cm×3.0 cm～7.5 cm×4.5 cm。小腿供区宽度小于4.0 cm 直接缝合，宽度超过4.0 cm 需局部转移皮瓣覆盖。

1.2 手术方法

术前准备：首先使用超声多普勒探测、定位穿支，10 例均存在胫后动脉粗大穿支。如果未探测到穿支，不可盲目手术，以免胫后动脉缺如导致手术失败。连续硬膜外麻醉，下肢使用电动气压止血带，常规消毒术区，铺无菌手术单。

手术操作：外伤创面先行手术清创，双氧水、0.9%氯化钠注射液反复冲洗3 次，探查创面周围可用的动静脉、神经。足背第1、2、3、4 跖背动脉较为恒定，在跖骨中远段均位于相邻跖骨间、骨间肌表面或浅层。静脉应用皮下浅静脉，神经为足背皮神经，与跖背动脉伴行，解剖出备用。足部作为供区创面，切取皮瓣或足趾后，预留并标记动静脉、神经。切取胫后动脉穿支皮瓣，沿标记线在皮瓣前方切开皮肤、皮下脂肪至深筋膜，在深筋膜浅层分离，确定穿支存在后沿皮瓣周缘切开，将大隐静脉、隐神经分离出皮瓣，携带隐神经分支或靠近皮瓣的神经束支。至蒂部切开肌膜，分离肌肉间隙，分离至接近胫后动脉主干。离断蒂部血管，皮瓣游离至足部创面，与足部创面动静脉、神经接合。其中皮瓣动脉与第1 跖背动脉分支吻合或与第2 跖背动脉吻合；皮瓣静脉与足背浅静脉吻合。血管吻合完毕，放松止血带，观察皮瓣血供，皮瓣边缘出血、血供良好，用3/0 尼龙线缝合皮肤创面。小腿供区直接缝合或局部转移皮瓣覆盖。

1.3 术后处理

术后卧床7 d，石膏外固定制动，禁止吸烟，患肢抬高制动，烤灯照射保温，观察皮瓣血运，出现动脉或静脉危象，及时对症处理。应用抗炎、抗凝、抗血管痉挛药物治疗。术后2 周拆线，开始功能康复训练。

2 结果

10 例皮瓣全部成活，其中1 例术后第3 天出现静脉危象，拆除缝线后皮瓣下有瘀血，针刺放血2 d后静脉危象解除，表面起水疱，换药后顺利成活。随访6～12 个月，平均8 个月。皮瓣质地柔软，无磨损破溃，无色素沉着，平均6 个月恢复保护性感觉。皮瓣感觉恢复S2 级4 例，S3 级6 例。小腿供区遗留瘢痕，功能无受限。

典型病例：患者 男，32 岁，重物砸伤左足背，致足背皮肤坏死，急诊手术切开减张，二次手术扩创，设计胫后动脉穿支皮瓣，术前标记动脉穿支，切取皮瓣，保留穿支血管蒂，将大隐静脉隐神经分离出皮瓣。小腿供区直接缝合，皮瓣游离移植至足背创面，吻合动静脉，皮瓣血供良好。术后8 个月随访，皮瓣外观良好、质地软、无破溃、无色素沉着，小腿供区遗留线性瘢痕，功能无受限（图1-5）。

图1 足背创面

图2 切取胫后动脉穿支皮瓣

图3 小腿供区缝合

图4 皮瓣移植术后

图5 术后8 个月随访

图6 胫后动脉穿支解剖

3 讨论

3.1 胫后动脉穿支皮瓣的解剖学基础

胫后动脉穿支皮瓣是以胫后动脉为源动脉发出穿支供养的皮瓣。胫后动脉穿支的血供特点，已有较多的学者进行了解剖学研究[6，7]。我们也进行了下肢灌注标本的解剖（图6）。

胫后动脉在小腿比目鱼肌腱弓后方由腘动脉延续而来，走行在趾屈肌和肌腱后方。走行过程中发出分支营养周围的组织，在小腿内侧穿出肌肉或肌间隙走行至皮肤，为切取皮瓣的解剖学基础。胫后动脉在由近至远走行过程中逐渐潜出，中上段被肌肉覆盖，下段位于肌腱间隙，因此发出穿支至皮肤的距离逐渐变短，切取游离皮瓣时蒂部也逐渐变短。

胫后动脉穿支穿出肌间隙后走行在深筋膜浅层，因此切取皮瓣时不需要携带深筋膜，对于需要较薄皮瓣的部位，还可对皮瓣进行Ⅰ期修薄[8]。穿支在大隐静脉、隐神经附近发出上行支、下行支，为制作分叶皮瓣提供了解剖学基础。相邻穿支的上行支与下行支相互吻合，在大隐静脉、隐神经周围形成血管链，为切取超长比例皮瓣提供了解剖学基础。

3.2 临床切取时注意事项

⑴先在皮瓣穿支方向切开，确定穿支是否存在，否则需调整皮瓣位置；⑵在深筋膜浅层分离即可。不同于李建宁等[9]在深筋膜深层切取，我们在深筋膜浅层切取、分离皮瓣，保留深筋膜，并不影响皮瓣血运；⑶皮瓣的伴行静脉为1 根或2 根，高质量的静脉吻合，可满足皮瓣的静脉回流。吻合时以足部皮下浅静脉较为合适，与足部粗大的静脉吻合时，由于静脉返流压力较高，易导致皮瓣瘀血；⑷皮瓣应沿肢体长轴方向修薄，保护轴向的血管，不影响皮瓣血供[10，11]。

3.3 该皮瓣修复同侧足部创面的优缺点

优点：⑴皮瓣质地好；⑵在同一止血带、同一消毒术区进行，操作简便；⑶皮瓣较薄，适于修复需要薄型皮瓣的部位；⑷小供区可直接缝合，不会对小腿功能产生影响。缺点：⑴皮瓣可切取面积小，较大时不能直接缝合；⑵血管细小，需要高超的显微外科技术；⑶小腿供区遗留瘢痕，影响美观，不适合对外观要求高的患者手术。

游离胫后动脉穿支皮瓣修复同侧足部外伤或足部供区切取后创面，具有位置近、切取方便、成活率高、皮瓣质地好等优点，是修复足部创面的较好方式。