对83例闭合止点撕脱性锤状指术后并发症的分析与治疗

吴月，齐爽，刘燕

（1.吉林大学中日联谊医院 手外科，吉林 长春 130033；2.麻醉科）

锤状指畸形是由于手指伸肌腱在Ⅰ区断裂造成的末节主动伸指不能的畸形，是临床上一种常见的手指末节损伤[1]。其中大部分为伸肌腱于止点处的断裂或撕脱[2]。治疗上需要重建伸肌腱止点，恢复DIP 关节伸屈肌力的平衡。具有操作简便、手术创伤小等优点，微型锚钉在伸肌腱止点重建方面已经有了较广泛的应用[3]。本科自2010-2018年对83 例闭合性止点撕脱性锤状指，应用微型骨锚进行止点重建手术，其中43 例出现术后并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 83 例 83 指，女 51 例，男 32 例；年龄 35～63 岁，平均 42 岁。指别：示指 14 例，中指 39 例，环指15 例，小指15 例。受伤至手术时间：1 h～5 d，损伤性质均为不同程度外力导致的闭合性锤状指，不伴有外伤导致的局部皮肤碾挫、血运障碍。术前患指拍正侧位X 线片，排除合并止点撕脱性骨折，并且术中探查为伸肌腱止点撕脱性断裂。

1.2 手术方法

指神经阻滞麻醉下，使用指根止血带，取远侧指间关节背侧“C”形切口 52 例，“S”形切口 31 例，逐层切开至肌腱层，显露伸肌腱断端及远节指骨基底伸肌腱止点部位，探查见伸肌腱终腱自止点处撕脱、断裂。适当游离伸肌腱断端，保护DIP 关节、关节囊、指骨骨膜。向远处牵拉伸肌腱断端，判断其张力大小。钻入1 mm 克氏针1 枚将DIP 关节固定于伸指0°～10°位，在远节指骨基底原伸肌腱止点处搔刮骨面，促进肌腱-骨愈合（注意防止钻孔部位皮质骨过少，影响骨锚稳定性）。使用专用钻头在止点中央部位斜向掌侧45°钻孔29 例，垂直骨面钻孔54 例，将锚钉顶入，尾翼张开，牵拉尾线锚钉无活动。用锚钉尾部缝合线水平褥式缝合伸肌腱，将伸肌腱断端牵拉至原止点部位。

1.3 术后处理

术后予近侧指间关节屈曲、远侧指间关节伸指位石膏固定。2 周创口愈合后拆线，6 周后拔除克氏针，拆除石膏，逐步系统功能康复训练。

2 结果

83 例术后随访 3～60 个月，平均 10.4 个月，其中25 例术后3 个月失访。根据Crawford 功能评定标准[4]，优 36 例，良 18 例，可 16 例，差 13 例。随访期间出现并发症43 例，延续随访14～60 个月，平均26 个月。

近期并发症：术后3 个月内出现的并发症，共22 例，包括感染 2 例，指甲畸形 1 例，疼痛 2 例，克氏针固定失败1 例，皮肤坏死1 例，伸直位关节僵直（主被动屈曲障碍）6 例，线结反应3 例，锤状指复发（主动欠伸DIP 关节角度降至术前或较术前增加）5例，骨锚脱出1 例。远期并发症：术后3 个月后出现的并发症，共21 例，包括疼痛1 例，线结反应7 例，锤状指复发 7 例，伸直位关节僵直2 例，骨锚脱出4例。骨锚脱出病例中3 例采用斜向掌侧45°钻孔，1例采用垂直骨面钻孔（表1）。

表1 本组43 例术后并发症情况(n)

感染患者经抗炎、换药治疗后创口愈合。1 例患者于术后5 周不慎将克氏针拔除，改用铝板外固定，术后6 周功能恢复可。1 例皮肤坏死病例可能为手术切开层次过浅，导致皮肤血运障碍，局部换药后，创面自行愈合，残留DIP 关节主、被动屈曲功能障碍。关节僵直患者行功能训练后较前缓解，未经进一步手术。缝线反应，骨锚脱出患者行手术拆除缝合线或锚钉后，创口愈合。锤状指复发14 例中8 例行关节融合术，其他患者未行进一步手术治疗。

3 讨论

锤状指是指由于近侧指间关节伸直时，外力作用于指端，或因伸肌腱装置处于收缩状时，屈肌腱强力收缩而破坏了伸肌腱终腱的解剖结构，造成腱的连续性中断，丧失伸DIP 关节的功能[4]。治疗的目的是恢复DIP 伸屈肌力的平衡。伸肌腱于止点处的断裂或撕脱，需要手术重建伸肌腱止点，传统手术方法有很多，包括 Ishiguro 法[5]、钻孔缝合法[6]、抽出钢丝法、纽扣固定法[7]等。随着骨锚的发明，微型骨锚也逐渐被应用于锤状指的治疗，临床效果满意，具有手术操作简单、手术损伤小等优点[8]。

本组应用微型螺钉治疗新鲜闭合止点撕脱性锤状指 83 例，术后出现并发症 43 例（51.8%），明显高于国内文献报道。国内文献通常仅随访至术后3 个月，对远期并发症并未予以充分重视。本组随访时间较长，对近期、远期术后并发症进行了系统总结。

出现的并发症及其原因分析有以下几个方面：⑴局部疼痛多发生在术后早期。早期的疼痛多由痛性瘢痕导致，适当理疗后，随着瘢痕成熟后，疼痛自行缓解；远期疼痛原因考虑为关节屈伸肌腱力量失衡，关节不稳，运动后产生疼痛，行关节融合后，疼痛消失；⑵线结反应发生率较高，以远期出现居多，这可能是由于DIP 关节背侧皮肤菲薄，伸肌腱终腱也较扁薄，应用的微型螺钉尾线为4/0 Ethibond 缝合线，直径稍粗，质地较滑，缝合伸肌腱后通常需要打结3～4 个，才能够防止因结节滑脱，止点重建失败，这样不可避免地对局部皮肤产生刺激症状，甚至突出至背侧皮肤以外。基于上述思考，部分采用以DIP关节背侧横纹为中心的“C”形切口，自肌腱表面锐性分离，形成向一侧翻转的皮瓣，覆盖术区。在随访中发现，“C”形切口线结反应发生率明显低于传统“S”形切口；⑶术后DIP 关节僵直，多与患者术后未配合功能训练有关，给予理疗、主被动功能训练后症状好转。本组中3 例术后早期出现不同程度交感神经反射性营养不良表现，给予营养神经对症治疗后好转；⑷虽然McCallister 等比较骨锚法与抽出钢丝法疗效无明显统计学差异，但是本组病例锤状指复发率较高，尤其以术后远期复发居多，考虑与锤状指伸肌腱止点撕脱性质及骨锚固定特点有关。应用骨锚重建止点，与抽出钢丝法相比，重建的止点是一个点，而不是一个面，虽然术中搔刮末节基底背侧骨面，希望增加骨与肌腱的愈合，但是拉力主要集中在锚钉-缝合线部位，因此，随着长期手指DIP 关节的运动，容易造成肌腱止点的再次撕裂，导致锤状指的复发；⑸骨锚脱出与患者骨质疏松、术中反复钻孔等因素有关。文献报道[9-10]骨锚的钻入方向多为止点中央部位斜向掌侧45°，本组中还大量采用了垂直骨面方向钻孔。术后出现骨锚脱出的4 例，仅有1 例为垂直方向，可能由于前者骨锚的方向与缝合线张力的方向不在一条水平线上，减少了该方向的牵拉力，对防止骨锚脱出有一定作用，但是病例数较少，还需进一步证实。

通过术后并发症观察，我们有以下几点建议：⑴手术采用以DIP 关节背侧“C”形切口，自肌腱表面锐性分离，形成向一侧翻转的皮瓣覆盖术区，减少术后粘连和缝线反应；⑵术中避免反复钻孔，以防止术后骨锚脱出；⑶充分估计，并向患者明确交代可能发生的近期、远期并发症，增加随访时间，重视远期并发症的发生，避免医患纠纷；⑷微型骨锚需进一步改良，减小缝合线的直径，提高缝合线的强度、防滑性，对减少术后并发症有一定作用。