经肩峰下前外侧入路微创内固定治疗肱骨近端骨折临床疗效观察

马永江，夏卫革，曾永新，汤忭彪，刘向峰

（新疆维吾尔自治区第五人民医院 骨科，新疆 乌鲁木齐 830026）

肱骨近端骨折临床发病率高，常见于老年患者，对于不稳定及粉碎性肱骨近端骨折常通过手术治疗[1]。传统的手术入路是采用三角肌胸大肌间隙入路，该入路切口长，对肱骨近端外侧钢板放置处和后侧大结节骨块暴露有限，需过度牵拉三角肌，软组织损伤重，出血较多，易发生粘连，致使肩关节活动受限，尤其是肩外展功能未能恢复，严重影响生活质量，对患者的伤害较大，恢复效果不佳[2]。近年来已有较多报道采用肩外侧入路或肱骨近端外侧劈开三角肌的微创入路[3，4]，通过皮下隧道插入锁定钢板治疗肱骨近端骨折，取得了良好的疗效。我科自2013年11月-2017年5月采用经肩峰下前外侧入路微创内固定治疗肱骨近端骨折41 例，取得满意疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 41 例，男 9 例，女 32 例；年龄 29～78 岁，平均64.2 岁。按照Neer 分型：两部分骨折14 例，三部分骨折22 例，四部分骨折5 例。致伤原因：跌倒伤30 例，高处坠落伤7 例，交通事故伤4 例。均为新鲜闭合性骨折，无其他部位损伤。术前均常规行患侧肩关节X 线片和三维CT 扫描明确诊断。合并高血压和（或）糖尿病者指标控制在安全范围内尽早手术。伤后4～11 d（平均6.2 d）行手术治疗。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经阻滞或全身麻醉下进行，取仰卧位患肩垫高，术前用记号笔对腋神经走行和肩峰位置进行标记，常规消毒术区并铺巾，由肩峰前缘起向肱骨外上髁方向做一长5.0～7.0 cm 的纵行切口，切开皮肤及皮下组织，沿三角肌纤维方向钝性分离切开直至肱骨近端骨质，注意肩峰下5.0 cm 处三角肌内从后向前横行的腋神经及与之伴行的旋肱后动脉组织并将其分离保护，尽量避免过多剥离骨膜，尽可能保护骨折块上的组织，尽量恢复肱骨近端后倾角及颈干角，直视下将骨折复位，对粉碎性近端骨块以结节间沟为解剖标志进行复位固定，用多枚2.0 mm 克氏针做有效的临时固定，注意预留钢板置入的位置。C 型臂X 线机透视证明骨折复位满意后，选择合适长度的肱骨近端锁定钢板放置于体表来估算内固定时钢板的可能位置，以大约钢板远端倒数第二孔的位置为中心，做一长约3.0 cm 的纵行切口，暴露肱骨干，建立三角肌下骨膜外隧道，在横行的腋神经及旋肱后动脉组织下使两个切口贯通，由近端贴骨膜插入钢板，钢板放置于肱骨大结节顶点下方约5.0 mm 以及结节间沟外侧约4.0 mm 处，钢板远端处于肱骨干外侧正中，先置入1 枚普通螺钉使钢板与肱骨干贴服，然后近端用4～6 枚锁定螺钉固定，远端用3～4 枚螺钉固定，选择可吸收缝线缝合固定在钢板缝合孔上。对于通过肱骨近端锁定钢板缝合孔的损伤的肩袖（如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌等），同时对于肱骨近端粉碎性骨折和骨质疏松性骨折，有利于以上肌肉附着处的骨折块行复位固定。固定完成后，被动活动肩关节无阻挡刮擦感，C 型臂X线机透视骨折复位固定满意，遂彻底止血逐层缝合切口。

1.3 术后处理及预防

记录手术时间和术中出血量，本组患者不放置引流，常规三角巾悬吊。术后常规给予预防感染及镇痛，大于60 岁患者给予口服抗骨质疏松药物，麻醉作用过后逐渐开始功能训练。包括患侧肘关节、腕关节和手指的主动屈伸功能康复训练，肩关节“钟摆”样运动，圆锥功能训练以及放在桌面开展平移功能训练。术后6 周结合骨痂情况开展部分负重功能训练。定期随访、复查X 线片，了解骨折愈合情况及指导功能训练，术后12 个月时，根据Neer 评分标准评价肩关节功能恢复情况。

2 结果

本组手术操作时间55～110 min，平均75 min；术中出血量50～130 mL，平均80 mL。41 例术后均获得随访，随访时间12～18 个月，平均13 个月，所有骨折均达到解剖复位或近解剖位，所有肱骨近端骨折均愈合，愈合时间为3～6 个月，平均4.3 个月，未发生切口感染、腋神经损伤、肱骨头坏死、内固定松动等并发症。1 例内固定位置偏高发生肩峰撞击综合征。术后肩关节功能恢复情况根据Neer 评分标准：优 22 例，良 14 例，可 5 例，优良率为 90.2%（典型病例见图1-5）。

图1 术前X 线片

图2 术前CT 三维重建

图3 术中手术切口

图4 术后

图5 术后X 线片

3 讨论

3.1 手术入路的特点及选择

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%[5]，多见于中老年患者，常合并骨质疏松，随着人们对肩关节功能恢复要求的提高，内固定手术逐渐被广泛接受。骨折精确复位、牢固内固定及早期功能训练对肩关节功能恢复至关重要。手术入路的选择对复位治疗的成功也起着决定作用。传统的手术治疗常采用经三角肌胸大肌间隙入路的方式，优点在于术中很好地暴露盂肱关节，解剖路径较为熟悉，适用于移位严重的肱骨近端骨折。但对于使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折时手术区域暴露欠佳，同时对肱骨头的血运造成严重的伤害，影响患者的恢复效果[6]。主要是由于三角肌呈“扇”形包裹肱骨，影响肱骨上端的显露，强行牵拉有导致腋神经损伤的危险。手术区域由内向外剥离时存在损伤旋肱前动脉外侧升支的危险，增加了肱骨头缺血坏死的可能。三角肌胸大肌间隙入路位于肩关节前内侧，距离肱骨外侧方放置锁定钢板的位置较远，需过度牵拉才能暴露，完成锁定螺钉钻孔和固定也较为困难。对于肩关节后外侧视野暴露更不充分，尤其是合并大结节骨折的患者，因术区及视野狭小，不利于大结节骨块复位及螺钉固定，并且容易损伤旋肱前动脉，影响肱骨头血运，增加坏死的可能。切断三角肌锁骨止点虽然可以满足良好的显露，但增加出血量，止血、缝合断裂的肌肉使手术时间延长、创伤加大，同时软组织的广泛剥离，会缩小肩关节活动范围，增加关节僵硬风险。

相对于三角肌胸大肌入路而言，近年来随着微创技术的发展和肱骨近端骨折研究的不断深入，经肩峰下前外侧入路锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，以切口相对较小、软组织剥离较少等优点，在临床上得到广泛应用，多篇文献报道随访结果优良[7-9]。2013年11月-2017年5月，我们采用经肩峰下前外侧入路微创内固定治疗肱骨近端骨折41 例，骨折愈合满意，该入路相对于传统入路损伤小，术中出血少，手术时间短，切口较美观，能保护骨折端血供，有利于骨折愈合和肩关节功能得恢复，并符合微创原则[10，11]。经肩峰下前外侧入路是从无血管的三角肌前中肌纤维间钝性分离进入，是进入肱骨近端外侧区域最直接的途径，不对肱骨头的血供产生破坏，术后随访本组病例均未发生肱骨头坏死。该入路术中不需横行切断三角肌纤维，不需广泛暴露与骨块相连的软组织，使肩关节外展、前屈功能不受影响，有利于术后功能恢复。由于入路位于肩关节前外侧，使大小结节及结节间沟的显露更容易，从而更有利于利用结节间沟作为复位标志，利于骨折块直视下复位。锁定钢板可以在直视下置入肱骨近端外侧的理想位置，所有的螺钉均可在直视下打入。该入路并不复杂，只是在暴露和复位固定过程中有损伤三角肌内腋神经前支的可能。有临床研究表明[12]，腋神经在机体前外侧束的分支留存有解剖学间隙，能够作为肩峰前外侧的手术入路，可以获得良好的肱骨上端与肩关节手术视野，从而避免过分牵拉肌肉带来的腋神经损伤。Gardner 等[13]通过对20 例冰冻肱骨尸体标本研究发现，大结节外侧突起至腋神经主干上缘的平均距离为34.5 mm，肩峰下缘至腋神经主干上缘的平均距离为63.3 mm，腋神经直径平均4.2 mm，其穿过肱骨的倾斜度为自上与肱骨轴线的垂线成22°，腋神经可以从肱骨表面牵开约13.4 mm，能够满足在腋神经血管束下隧道插入肱骨近端锁定钢板时不损伤腋神经的要求。本组病例随访中未出现腋神经损伤的并发症，我们的经验是：手术前通常于肩峰下5.0 cm 处从前向后标出神经血管体表标记，术中轻柔钝性分离三角肌纤维，到达肱骨头后用手指紧贴肱骨表面向远端逐步分离三角肌并探知，在靠近肱骨外科颈平面三角肌深面肌膜外呈横行的、有“弓弦”状指感的组织即是腋神经血管束，明确了腋神经血管束的位置，术中操作时即可避开并保护，避免术中过度牵拉[14]。我们认为，暴露神经血管束时不必完全将其解剖出来，保留部分与之相连的肌肉较安全。

肩峰下前外侧入路内固定治疗肱骨近端骨折，具有显露直接、手术创伤小、内固定操作方便、术中出血少、固定牢靠等优点，较传统入路切开复位内固定存在优势，但对于复位高能量损伤的复杂肱骨近端骨折因为暴露空间相对有限，主要是依靠间接复位，不如三角肌胸大肌间隙入路暴露广泛，可直视下复位，所以对于部分移位粉碎明显的NeerⅢ型及NeerⅣ型肱骨近端骨折，特别是肱骨近端骨折合并脱位的，尤其是高龄患者骨质疏松严重无法撬拨的，采用三角肌胸大肌间隙入路更有优势。我们的体会是经肩峰下前外侧入路在复位容易的Neer 分型Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折中优势更明显。

3.2 术中操作注意事项

⑴为避免术中损伤腋神经，许多学者做了大量的解剖学研究，提出了各自的肱骨近端手术安全区。陈雨等认为[14]，肱骨长度越长，腋神经距离肱骨大结节的垂直距离就越大，其解剖行径均在肱骨近端15%～20%，所以肱骨近端15%以内及肱骨近端20%以远是手术的安全区，肩峰下缘至腋神经主干上缘的垂直距离为(60.2±2.2)mm，为腋神经走行区域，在此区域应该轻柔操作，防止血管神经的损伤。我们认为只要术中贴肱骨用手指指腹向远端外侧感知横行有“弓弦”状手感的腋神经血管束的范围，肩峰下前外侧入路近端切口长度没有必要拘泥于肩峰下5.0 cm，根据术中实际需要可以向远端延长。同时也可以满足一般在腋神经血管束水平偏远端向肱骨距打入支撑螺钉的要求。本组有29 例近端切口因固定、复位均需要适度向远端延长，术后随访无腋神经损伤并发症。⑵术中要重视对关节囊及肩袖的修复，术中合并肩袖损伤患者需给予缝合固定，肱骨近端锁定接骨板边缘设计有缝合孔，断裂的肌腱通过该孔缝合固定，这对术后肩关节功能恢复非常重要[15，16]。

综上所述，对于有手术指征的肱骨近端骨折，除三角肌胸大肌间隙入路外，肩峰下前外侧入路不仅给临床上治疗肱骨近端骨折多了一种选择，而且可以获得比传统治疗方法更确切的临床疗效及更低的并发症发生率，由于显露直接、手术创伤小、内固定操作方便、术中出血少、手术时间短、肩关节功能恢复满意等优点，可以作为治疗肱骨近端骨折首先考虑的手术入路，值得临床推广应用。