交锁髓内钉和微创钢板治疗胫骨干骨折的疗效比较

施良森，张利，谢献华，程喜红

（东莞市石排医院 手外科，广东 东莞 523330）

胫骨干骨折是骨科常见的骨折之一，好发生于青壮年人群[1，2]。胫骨干骨折的手术治疗方法一直存在争议[3]，经皮微创锁定加压钢板和交锁髓内钉是胫骨干闭合性骨折最常用的手术方法，有些学者[4]认为髓内钉治疗胫骨干骨折优于钢板，也有学者[5]认为钢板治疗胫骨干骨折更为理想。对2014年1月-2018年12月行交锁髓内钉治疗和行经皮潜行微创锁定加压钢板治疗的60 例胫骨干骨折患者的临床资料进行了回顾性分析，并将我院自行研制的小型牵引外固定器应用于髓内钉组（图1，2），现将结果报道如下。

图1，2 自制小型外固定支架正面、侧面

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本次研究60 例，将患者分为A、B 两组，每组30 例。病例纳入标准：年龄18～65 岁；闭合性胫骨干骨折。病例排除标准：病理性骨折；骨折术后不愈合。A 组：交锁髓内钉内固定，术中应用自制小型牵引外固定器行患肢固定及牵引复位；B 组：经皮潜行微创锁定加压钢板内固定。两组患者的性别、年龄、手术前准备时间、骨折分型比较，差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05，表1)。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2 手术方法

A 组：采用连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，患肢大腿近端安置气压止血带，压力75 kPa，常规消毒铺巾驱血后打紧止血带，将患肢放入我院自行研制的小型外固定支架上，患肢屈膝120°固定，在患肢胫骨结节上方约1.5 cm 稍偏内侧作长约4.0 cm 纵行切口，纵向切开筋膜，由髌韧带内侧进入，充分显露胫骨结节上方的滑坡位置，确定进钉点，以尖锥开入，由助手复位骨折端，复位后从小号髓腔扩大器依次扩髓。选择合适髓内钉，顺行插入髓内钉，C 型臂X线机透视观察骨折位置及髓内钉位置是否得当，先锁定2 枚远端锁钉，打靶器反向加压骨折端后锁定2 枚近端锁钉及髓内钉尾帽，将外固定支架移除，C型X 线光机透视观察骨折位置及髓内钉位置，缝合伤口，无菌敷料包扎伤口，松止血带（图3-10）。

图3，4 屈膝固定患肢正面、侧面

图5，6 术中透视髓内钉近端、远端

B 组：连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，患肢大腿近端安置气压止血带，常规消毒铺巾驱血后打紧止血带，取患肢远端内侧长约3.0 cm 切口，切开皮肤、皮下筋膜层，达内踝，应用骨膜剥离器沿内踝向近端在骨膜外分离软组织，形成皮下隧道，再放置锁定钢板，于患肢小腿内侧近端触及钢板末端处切开皮肤、皮下筋膜层，达胫骨，调整钢板，C 型臂X 线机透视观察骨折位置及钢板位置是否得当，先于骨折两端各攻入1 枚普通螺钉使锁定钢板与骨膜贴附，再根据骨折具体情况于骨折的远近端应用锁定螺钉锁定钢板及胫骨，C 型臂X 线机透视观察骨折位置及钢板螺钉位置，逐层缝合，无菌敷料包扎伤口，松止血带（图11-14）。

图7，8 胫骨干骨折髓内钉内固定术前正、侧位X 线片

图9，10 胫骨干骨折髓内钉内固定术后正、侧位X 线片

图11，12 胫骨干骨折微创潜行锁定加压钢板内固定术前正、侧位X 线片

图13，14 胫骨干骨折微创潜行锁定加压钢板内固定术后正、侧位X 线片

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染24 h，所有患者均进行随访。于术后1 周及1 个月分别复查X 线片，之后每月复查一次。术后1 天开始患肢肌肉等长收缩训练，术后3 天坐起开始下肢关节主动功能训练；术后5 天练习患肢不负重下地站立；术后1 周患肢不负重扶双拐下地活动；术后2 周患肢小部分负重扶双拐下地活动；术后1 个月根据X 线片骨折愈合情况逐步加强肢负重程度，骨折愈合慢或骨质疏松患者适当推迟负重时间。

1.4 疗效评定

比较两组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、临床疗效。临床疗效评价采用Joher 和Wruhs[5]胫骨干骨折临床疗效标准。包括骨折愈合情况，是否存在神经血管障碍及肢体畸形，患肢关节活动度、疼痛、步态及能否进行费力活动，分为优、良、可、差。

1.5 统计学分析

采用SPSS 11.5 统计学软件对两组术前、术中的一般资料及术后随访指标的各项数据分别进行统计学分析比较，其中，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组数据间采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后随访5～18 个月，平均12 个月，两组均无内固定失败病例。A 组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均明显少于B 组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05，表2)。A 组优 28 例，良 1例，可 1 例，优良率为 97%。B 组优 27 例，良 2 例，可1 例。优良率为97%。两组比较差异无统计学意义（μ=0.424，P=0.672)。

表2 两组术中及术后疗效比较（±s）

表2 两组术中及术后疗效比较（±s）

组别 n 手术时间 (min) 术中出血量(mL) 骨折愈合时间(d)A 组 30 45.3±11.0 48.1±10.3 76.2±5.0 B 组 30 67.4±13.6 67.0±11.2 99.1±8.4 t 值 5.650 5.55 10.476 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

随着骨科医师对生物力学认识的不断加深，微创骨科得到了快速发展，生物微创钢板接骨技术得到了较好的完善和发展，锁定加压钢板结合潜行微创技术在胫骨骨折中得到了较好的应用，锁定加压钢板放置于骨膜外，不接触骨骼，被认为是内置皮下外固定器，钢板内固定不作髓腔的扩髓，也不涉及骨膜的剥离，不破坏血运[6，7]，对骨折部的血运干扰小，骨折愈合快，且潜行锁定加压钢板应用长钢板低密度螺钉，可以很好地纠正旋转、成角畸形，钢板多数放置在胫骨内侧，与外后侧的肌肉张力取得平衡，利于骨折的稳定，符合生物力学原理。但对于胫骨干粉碎性骨折，骨折部位移位较重，骨折难以复位时仍需显露骨折端，对骨折端血运仍有影响，且钢板为偏心固定，下地负重时间较髓内钉需有推迟，骨折愈合时间会稍长。

交锁髓内钉技术自上世纪40年代应用于临床以来，已被广泛应用于各种长管状骨骨折的治疗[8]，因交锁髓内钉治疗长管状骨骨折符合人体生理学特点，被称为生物性内固定技术[9，10]。髓内钉位于骨干中轴线上，为轴心固定，满足生物力学的要求，可早期活动关节或负重，功能恢复快；交锁髓内钉弹性远近端均用锁钉固定，可有效防止骨短缩、抗分离和抗旋转移位。胫骨骨折闭合复位，可保持骨折端愈合的营养供应，维持骨折端的血供。我们对收治的所有胫骨骨折髓内钉内固定患者均采用闭合复位。胫骨骨折髓内钉内固定术在扩髓及置钉的具体操作中，需屈膝120°左右，需一名助手专门负责环抱患肢大腿远端屈膝固定患肢，因小腿后方无支撑，多次扩髓时往往会使骨折端反复移动，对骨折端周围软组织及血运造成二次伤害。根据这些情况，我们自行研制了小型外固定支架应用于胫骨干骨折髓内钉手术中，以固定患肢，减轻助手辛苦，缩短手术时间，同时也减少对骨折周围软组织损伤影响。

通过对60 例胫骨骨折手术治疗患者的回顾性分析，发现交锁髓内钉和经皮潜行微创锁定加压钢板两种手术方法治疗胫骨干骨折均可取得理想的临床疗效。通过对比发现，自制的小型牵引外固定器在胫骨骨折髓内钉内固定术中可起到较好的牵引固定效果，可缩短患者的手术时间、减少术中出血量、缩短骨折愈合时间。总结我院自制的小型牵引外固定器在胫骨骨折髓内钉内固定中可起到以下作用：⑴支撑固定骨折小腿；⑵牵引撑开复位粉碎缩短的胫骨骨折块，缩短复位时间；⑶避免患肢过多活动，减轻术中骨折块对周围软组织再损伤，减少污染几率；⑷减轻助手辛苦；⑸不影响术中操作及透视。

小型胫骨牵引外固定器具有操作简便、复位迅速、固定可靠持久等特点，有利于手术的操作，对于胫骨骨折交锁髓内钉手术操作有重要辅助作用。且我院自行研制的小型牵引外固定器制作简单、费用极低，值得临床推广应用。