儿童肱骨外髁骨折的临床治疗

王自方，明立功，王新德，孟维娜，李洋洋，王晓文

（滑县新区医院 手外科，河南 滑县 456000）

儿童肱骨外髁骨折临床较常见，占儿童肘部骨折的12%～20%[1]，仅次于肱骨髁上骨折，属于Salter-Harris Ⅳ型骨骺损伤。发病年龄5～10 岁，骨折块常包括外上髁、肱骨小头骨骺部分滑车骨骺及干骺端骨质，属于关节内骨折。早期失治误治或治疗方法选择不当常导致骨不愈合、畸形愈合、肘外翻畸形、迟发性尺神经麻痹等并发症[2-4]。2013年3月-2017年10月我科收治47 例儿童肱骨外髁骨折，针对儿童骨折的移位程度、受伤时间的长短采取不同的治疗方法取得了较好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 47 例，其中男 31 例，女 16 例；年龄 1.5～11 岁，平均 6 岁；受伤至手术时间为 8 h～190 d；其中新鲜骨折38 例。根据Jakob 分型[5]Ⅰ型8 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型15 例，陈旧性骨折5 例，骨不连3 例，畸形愈合1 例。

1.2 手术方法

保守治疗的3 例JakobⅠ型经MRI 检查证实骨折线未穿过生长板，软骨铰链完整，采用石膏托固定治疗。给予臂丛神经阻滞+基础麻醉或全身麻醉。采用闭合复位内固定：在C 型臂X 线机监视下，骨折手法复位满意后，分别自肱骨外上髁与肱骨干纵轴呈30°～45°夹角经皮穿入两枚直径1.5～2.0 mm 克氏针交叉内固定，透视证实骨折复位、克氏针位置良好、固定牢固后，将针尾剪短折弯留于皮外。切开复位内固定：驱血后上臂上气囊止血带。采用Kocher外侧手术入路，取肘关节外侧弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，自肱桡肌和肱三头肌之间分离，切开肘关节前侧关节囊，暴露骨折端及肘关节前侧关节面，术中避免剥离肱骨外髁的后侧，保留肱骨外髁后外侧软组织的附着，保护肱骨外髁的血运。清除骨折端血凝块，陈旧性骨折、骨不连者，用刮匙仔细刮除骨折端骨痂直至形成新鲜断面，切除增生的纤维结缔组织，；畸形愈合者，用骨刀做关节内截骨矫正；复位后骨折端间隙较大者取髂骨植骨，直视下用复位钳夹持伸肌总腱牵拉复位，检查骨折块对位满意、关节面平整后，分别自肱骨外髁处经皮与肱骨干纵轴钻入，呈 30°～45°夹角穿入，两枚直径1.5～2.0 mm克氏针交叉内固定（陈旧性骨折、骨不连、畸形愈合者，自骨折近端1.5 ～2.0 cm 肱骨外侧嵴处，用直径2.0 mm 克氏针钻孔后，穿入一根直径0.6 mm 钢丝，“八”字交叉捆绑于克氏针上），透视证实骨折已复位、克氏针钢丝张力带位置良好、固定牢固后，将针尾剪短折弯留于皮外（张力带固定者留于皮下）。

1.3 术后处理

交叉克氏针固定者，切开手术切口采用皮内缝合，酒精敷料外敷包扎，术后1 周更换石膏换药，术前30分钟预防性应用抗生素，术后给予屈肘90°前臂中立位石膏托固定3～4 周，复查X 线片证实骨折临床愈后合拔出留于皮外的克氏针行肘关节伸屈训练；交叉克氏针钢丝张力带固定者，术后1 周患肢肿胀消退后去除石膏行肘关节主动伸屈功能训练，术后4～10 周复查X 线片评估骨折愈合情况，术后3个月功能恢复正常后取出内固定。康复训练时以患儿能够耐受为度，切忌暴力康复。

2 结果

47 例患儿术后随访1～4年，平均1.5年，骨折于术后4～10 周全部达到临床愈合标准，肘关节伸屈活动基本正常，1 例术后肱骨外髁较健侧轻度高大畸形但无肘外翻，无“鱼尾”状畸形和肱骨小头坏死发生。按照Flynn 功能评定标准[6]评定：优38 例，良7 例，可2 例，优良率为95.7%。肘关节屈伸功能平均为138°（130°～150°），提携角平均为9°（0°～10°）。

典型病例：患儿1 女，5 岁，JakobⅠ型肱骨外髁骨折，采用经皮交叉克氏针内固定术。术后4 周X 线片示骨折愈合，术后1年X 线片示肱骨外髁骨骺发育良好，术后1年随访，肘关节伸屈正常，穿针处瘢痕不明显（图1-6）。

图1,2 克氏针固定术后X 线片

图3,4 术后随访1年X 线片

图5,6 术后肘伸屈功能正常

患儿2 男，3 岁，肱骨外髁骨折失治误治4 个月，X 线片示骨不连，采用切开复位交叉克氏针张力带内固定术。术后2 个月、9 个月X 线片显示骨折愈合良好，术前大体像右肘关节伸屈活动受限，术中清除骨折端增生的纤维结缔组织，保留肱骨外髁后外侧软组织的附着保护，并予克氏针钢丝张力带固定，术后2年复查肘关节伸屈活动接近正常（图7-12）。

图7 术前X 线片

图8 术中清除骨折增生组织

图9 术后X 线片

图10 术后2 个月X 线片

图11,12 术后2年肘部伸屈运动正常

3 讨论

目前对于儿童肱骨外髁骨折，临床治疗方法多种多样[7-11]。传统观点认为骨折移位≤2 mm 可行保守治疗，移位＞2 mm 需行手术治疗。但从正侧位X 线片上并不能完全准确评估骨折的移位程度，Song 等[12]通过临床观察发现，70%的骨折在内斜位X 线片上移位程度明显大于前后位X 线片上观察到的移位程度。MRI 较X 线片更容易显示儿童肱骨外髁骨折的稳定性[13]，MRI 检查能够清晰显示骺板和骺软骨的软骨组织，可以明确判断软骨铰链的完整性，但是由于儿童的依从性较差，往往需要静脉全麻才能完成检查，风险较高。李敏等[14]通过关节造影发现，X 线片移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折21 例中仅有2 例软骨铰链完整，关节造影能够更直观地显示软骨铰链的完整性，但其属于创伤性检查，而且对检查者的技术要求较高，广泛开展较为困难。迮仁浩等[15]通过对114 例受伤1 周内、移位≤2 mm 的患儿进行回顾性研究发现：保守治疗骨折再移位率高达26.8%，而采取闭合可氏针内固定愈后良好，建议移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折早期行经皮克氏针固定治疗。Marcheix 等[16]通过比较非手术治疗及手术治疗效果后认为，移位＜1 mm 的骨折可采用非手术治疗，其余均应采用切开复位克氏针内固定治疗。超声检查[17]可以直观判断骨折线的行径及测量骨折移位的程度，具有重要的参考价值。史强等[8]认为，移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折应先采用石膏固定，2 周后复查发现骨折移位时再行切开手术治疗。

治疗失败原因分析主要有以下三点：⑴ JakobⅠ型儿童肱骨外髁骨折，多以门诊就诊、X 线检查为主，X 线片上移位≤2mm 的肱骨外髁骨折，其中也有不稳定性骨折，应补充双斜位X 线片或MRI 检查；⑵保守治疗采用石膏固定的方式多样，年幼患儿固定尤为不牢，门诊随访缺乏系统性；⑶患儿家长的重视程度不够，医生的诊治水平有限，导致失治误治。

我们认为只要通过X 线片或超声、MRI 检查可以确诊为肱骨外髁骨折软骨铰链断裂的患儿均应采取手术治疗。对于JakobⅠ型儿童肱骨外髁骨折受伤时间较短、移位≤2 mm 的肱骨外髁骨折早期采用闭合复位经皮克氏针内固定，可以有效地稳定骨折端，有利于骨折愈合，避免保守治疗失败后的再次切开手术，早期手术创伤较小，无切口，操作简单方便。对于闭合复位失败的Jakob Ⅱ型、Ⅲ型肱骨外髁骨折应尽早行切开复位克氏针内固定治疗。早期处理不当或失治误治，时间超过3 周即形成陈旧性肱骨外髁骨折，致使手术变得复杂化，解剖复位困难，术中需要反复透视，术后肘关节活动度丢失较多。对于3～12 周的陈旧性骨折采用切开复位克氏针张力带固定，石膏固定1 周肿胀消退后即去除石膏，早期进行患肢肘关节的主动伸屈功能训练。陈旧性骨折处理不及时常可导致骨不连[18]或畸形愈合，从而影响外髁骨骺发育，致使肘关节伸屈活动受限，最终造成肘外翻畸形、肌无力、迟发性尺神经麻痹，被称为“臭名昭著”的“终需手术的骨折”。有效及时的手术治疗可恢复关节面的连续性和完整性，保持肘关节正常的力线和形态，降低远期并发症的发生。

关于对内固定材料的选择，传统观点认为带螺纹克氏针及螺钉螺纹有损伤骨骺风险。临床报道[9，1,19]应用可吸收线、可吸收钉、空心螺钉治疗均取得了较好的疗效，但报道病例数量较少，对骨骺损伤的远期影响有待进一步观察[20-22]。我们选择直径1.5～2.0 mm 平滑克氏针固定，临床效果确切，对骨骺损伤较小，陈旧性骨折或骨不连、畸形愈合者，加用直径0.6 mm 钢丝张力带结合髂骨植骨可以有效地稳定骨折，有利于肘关节早期功能康复。