腕管药物注射辅助小切口治疗中重度腕管综合征的效果

杜翚，李向荣，俞俊兴，贾学峰

（东南大学医学院附属江阴医院 手外科，江苏 江阴 214400）

腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是手外科常见腕部疾病，多因生理因素、解剖结构、外力作用等引起腕管压力增大卡压正中神经而产生的临床症候群，多见于女性，主要表现为神经支配区域麻木、刺痛、感觉迟钝以及握拳无力等，严重可引起夜间疼痛加剧、大鱼际肌萎缩等，影响工作和生活质量。手术是治疗中重度CTS 的有效方法，包括常规开放手术、内窥镜手术以及微创手术等，目的是松解卡压的正中神经，改善神经功能[1]，其中小切口腕管切开松解减压术具有切口小、操作简单、瘢痕小等特点[2]，避免了常规开放手术切口长、术后瘢痕大和内窥镜技术高、学习曲线长等缺点，已成为临床常用的手术方式。研究显示，腕管药物注射治疗CTS 多适用于轻中度患者，可改善腱鞘炎和神经水肿，缓解近期神经卡压症状，但远期效果不甚理想[3]。本研究采用腕管药物注射辅助小切口治疗CTS 取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年10月-2018年7月收治的40 例中重度CTS 患者，均为单侧病变，且符合CTS诊断标准[4]和其临床分型标准[5]。采用随机数字表法，分为观察组和对照组，每组20 例。对照组，男7例，女 13 例；年龄 25～60 岁，平均（41.38±7.43）岁；病程 1～6 个月，平均（3.47±1.23）个月；病情程度：轻度 7 例，重度 13 例。观察组，男 9 例，女 11 例；年龄 23～60 岁，平均（40.87±6.72）岁；病程 1～6 个月，平均（3.52±1.41）个月；病情程度：轻度 8 例，重度12 例。本研究经我院医学伦理委员会同意后实施，并与患者签署手术治疗或腕管药物注射治疗同意书。

1.2 纳入标准

⑴符合CTS 诊断标准，中重度患者，均经影像学确诊；⑵神志清楚，认知能力正常，能独立完成量表问卷填写；⑶同意本研究，且签署同意书；⑷中途无退出，治疗依从性好。

1.3 排除标准

⑴腕部骨折、肢端肥大症、腕关节畸形、腕骨脱位、创伤性腕关节炎、类风湿性腕关节炎等；⑵精神疾病、糖尿病、内分泌疾病、腕部肿瘤等；⑶颈神经根疾病、臂丛神经病变或其他正中神经疾病；⑷手术或药物禁忌、接受其他治疗措施、妊娠期或哺乳期女性等。

1.4 治疗方法

两组患者均行常规术前准备。对照组采用小切口腕管切开松解减压术：患者取仰卧位，臂丛神经阻滞成功后，患肢外展，绑气囊加压止血带，消毒、铺单。于掌长肌腱的尺侧、腕横纹远端上方0.5 cm 做一纵长1.5～3.0 cm 的切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，暴露腕横韧带，用剪刀切开远侧缘腕横韧带，充分暴露掌长肌腱、正中神经，判断神经卡压程度，注意保护正中神经及其返支。沿环指纵轴线用脑膜剪由近及远彻底剪断腕横韧带，并沿正中神经走行松解其外膜，探查腕管深部，若有神经卡压或纤维条索，纵向切开神经外膜进行局部性松解，确保正中神经松解。探查正中神经返支，松解其周围筋膜、韧带，条状切除部分增厚韧带，保证其周围1.0 cm 无筋膜、韧带卡压。冲洗伤口，消毒皮肤，逐层缝合，无菌敷料加压包扎，术毕，腕关节用石膏固定于功能位1 周。观察组在对照组基础上，逐层缝合前，在神经外膜下和滑膜组织注射2%利多卡因2 mL+ 维生素B12 注射液1 mL+曲安奈德注射液1 mL，拆除石膏后再次予腕管注射上述药物（患者取仰卧位，掌心向上，平桡骨茎突水平，以掌长肌腱和腕屈肌腱连线中点为注射点，消毒、局麻，垂直刺入至异感，且向桡侧放射，退针尖约2.0 mm，回抽无血后注射药物），1 次/周，共注射4 次。

1.5 观察指标

比较两组疗效、术后康复和治疗前、后（术后4周）神经功能（波士顿腕管综合征问卷评分）。术后4周评价疗效，疗效标准[6]：优：持物时手指的麻木、无力等症状消失，可正常工作与生活；良：持物时手指的麻木、无力等症状基本消失，正常工作和生活基本不受影响；一般：持物时手指的麻木、无力等症状有所改善，但一定程度影响正常工作和生活；差：临床症状和体征没有改善，甚至恶化。优良率=（优+良）/20×100%。术后康复以住院时间、恢复工作时间、并发症（伤口感染、血肿、瘢痕痛、返支损伤、复发）表示。神经功能采用波士顿腕管综合征问卷量表（boston carpal tunnel questionnaire，BCTQ）[7]评分表示，包括症状严重程度 (severity of symptoms，SSS) 和功能状态 (functional status，FSS)两个部分。SSS 涉及麻木、疼痛的频率、程度、时间等11 个问题；FSS 涉及家务、书写等活动困难程度等8 个问题，均采用1～5 级计分法，分数越低，表示神经功能恢复越好。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料采用卡方（χ2）检验，检验水准是α=0.05。

2 结果

2.1 疗效比较

观察组优良率为95.00%，高于对照组的70.00%（P＜0.05，见表1）。

表1 两组疗效比较(n,%)

2.2 术后康复比较

观察组住院时间、恢复工作时间均少于对照组（P＜0.05），见表2。观察组，伤口感染0 例，血肿1例，瘢痕痛0 例，返支损伤0 例，复发0 例；对照组，伤口感染1 例，血肿1 例，瘢痕痛0 例，返支损伤0例，复发0 例，两组并发症比较差异无统计学意义（x2=0.360，P=0.548）。

表2 两组术后康复时间比较（±s，d）

表2 两组术后康复时间比较（±s，d）

组别 n 住院时间 恢复工作时间观察组 20 5.35±0.88 19.95±2.91对照组 20 6.05±0.89 22.15±3.08 t 值 2.512 2.321 P 值 0.016 0.026

2.3 神经功能比较

治疗前，两组症状严重程度（SSS）评分和功能状态（FSS）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组SSS 评分和FSS 评分均低于对照组（P＜0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后神经功能比较（±s，分）

表3 两组治疗前后神经功能比较（±s，分）

组别 n SSS 评分 FSS 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 20 40.95±4.01 19.15±2.70 25.05±2.76 15.85±2.37对照组 20 40.55±3.52 21.05±2.54 24.75±3.13 17.70±2.87 t 值 0.336 2.290 0.322 2.225 P 值 0.739 0.028 0.750 0.032

3 讨论

随着工业化发展，CTS 患病率越来越高，一般人群患病率为1%～5%，特殊人群（计算机工作者、管理人员、加工工人等）患病率快速上升至14.5%以上[8，9]。我国虽无确切的CTS 患病率，但由于建筑工人、手工工作者以及计算机工作者等人群日益增多，其患病率亦逐步升高。腕管是一个骨性纤维管道，由8 块腕骨和腕横韧带组成，各种原因导致腕管内压力增大压迫正中神经从而产生CTS，临床表现主要是神经支配区域的麻木、疼痛、肌肉无力等，屈腕试验或叩击试验均为阳性，肌电图可发现神经传导延迟，该病起病缓慢，缺乏特异性症状及体征，已被临床误诊为多发性神经炎、颈椎病等。轻度CTS 主张保守治疗，中重度一般建议手术治疗，通常均能取得满意的临床效果。如术后配合药物或封闭治疗可改善手术效果[10，11]。

本研究显示，观察组优良率为95.00%，高于对照组的70.00%，且观察组的住院时间、恢复工作时间均短于对照组，提示腕管药物注射可明显提高小切口治疗中重度CTS 的疗效，促进术后康复。传统腕管切开松解术可在直视下清晰解剖腕管结构，松解正中神经，保护周围组织，但切口较大，术后瘢痕较大，影响腕部美观[12]，关节镜微创手术虽可避免此缺陷，但费用较高，且对发生瘤变的正中神经松解不充分，易损伤神经等[13]。因此，本研究选择小切口腕管切口松解术，具有创伤小、术后瘢痕小、康复快等优点。观察组在逐层缝合前以及术后每隔一周，于腕管内注射利多卡因、维生素B12 和曲安奈德可减轻术后组织水肿，降低炎性反应，预防肌肉萎缩，降低腕管压力，从而提高疗效，促进术后早期康复。其中，利多卡因是中效酰胺类局麻药，具有镇痛效应；曲安奈德是一种糖皮质激素，具有增强溶酶体膜、平滑肌细胞以及内皮细胞稳定性的作用，降低组胺释放，减少抗体生成，具有较强的抗炎作用[14]；维生素B12 营养神经，促进血液循环，减轻组织水肿，促进损伤修复等[15]。两组伤口感染、血肿、瘢痕痛、返支损伤、复发等并发症比较差异无统计学意义，说明腕管药物注射用于小切口治疗中重度CTS 安全、可靠。神经功能的康复是个渐进过程，术后1 周，观察组11 例（55%）在静息状态下仍能感到轻微手指麻木，但症状普遍轻于对照组的15 例（75%）。本研究若能采用神经电生理监测术后神经功能的康复，可更为客观地反映术后1 周两组手指麻木症状的缓解程度。

BCTQ 是反映CTS 患者神经功能的有效指标，评分与神经功能成反比[16]。本研究表明，治疗前，两组SSS 评分和FSS 评分比较差异无统计学意义，治疗后，观察组SSS 评分和FSS 评分均低于对照组，提示腕管药物注射可改善小切口治疗中重度CTS 术后神经功能的康复。其原因可能是：⑴利多卡因作用于正中神经可有效缓解神经水肿，改善神经功能，抑制神经末梢释放炎性递质，并能改善血液循环，促进其他药物吸收等；⑵曲安奈德具有长效抗炎效果，抑制肉芽组织形成，减轻神经压迫，改善神经血液循环，降低毛细血管通透性，减少神经组织水肿等[17]；⑶维生素B12 缺乏可导致甲基丙二酸在神经组织中沉积，抑制S-腺苷甲硫氨酸以及甲硫氨酸合成，从而导致神经变性[18]，腕管注射维生素B12 对神经髓鞘有一定营养作用，促进髓鞘合成卵磷脂和神经元髓鞘合成，可修复神经功能，与利多卡因合用具有协同作用[19，20]。本研究样本量较少，且未对所用药物的最佳剂量进行系统研究，为本研究的不足之处，后续研究需予以完善。

综上所述，腕管药物（利多卡因、维生素B12 和曲安奈德）注射可有效提高小切口治疗中重度CTS的疗效，促进术后康复，改善神经功能，不增加术后并发症，值得在CTS 手术中应用。