丙戊酸对癫痫患者血浆纤维蛋白原水平的影响及相关因素分析

唐 静，杨迦雯，齐晓涟（.首都医科大学宣武医院药学部/国家老年疾病临床医学研究中心，北京 00053；.首都医科大学药学院，北京 00069）

丙戊酸是一种传统的抗癫痫药物，作为多种癫痫发作类型的一线治疗药物在临床上广泛使用。有报道称：丙戊酸在住院成人癫痫中的应用率为62.9%[1]，在门诊儿童癫痫中的应用率为27.03%[2]。然而长期应用丙戊酸易出现不良反应，一项涉及633例癫痫患者的研究提示：长期服用丙戊酸类药物，中枢神经系统不良反应的发生率最高，占34.92%；其次为消化系统损害，占28.57%；血液系统损害排第三，占16.67%，包括血小板减少，全血细胞减少、白细胞减少、再生障碍性贫血等[3]。近年来中外文献多有报道，神经外科术后及患有癫痫的患者服用丙戊酸后常出现纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）减少的事件[4-9]。但现有研究多为病例报告，而缺乏对丙戊酸引起Fib水平降低的影响因素研究。Fib的降低可引起患者继发性鼻腔出血、消化道出血、以及脑外科术后颅内出血等严重后果，需引起临床重视。本研究就使用丙戊酸对血浆Fib水平的影响及相关危险因素进行了探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：1）2017年1月1日- 3月1日在我院癫痫诊疗中心住院的患者；2）既往确诊为癫痫，符合2014年国际抗癫痫联盟颁布的癫痫诊断标准[10]；3）年龄、性别不限；4）已接受口服丙戊酸类药物治疗，规律服药1周以上，丙戊酸剂量不限，单药治疗或联合其他抗癫痫药物治疗。5）服用丙戊酸类药物前Fib水平正常。排除标准：1）存在肝脏系统疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病或感染性疾病的患者；2）使用纤维蛋白原类药物，凝血酶类药物和具有严重肝毒性药物的患者；3）用药期间未进行Fib检测的患者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 检索医院信息系统，收集2017年1月1日- 3月1日在我院癫痫诊疗中心住院患者的病历资料进行回顾性分析。应用自行设计的数据汇总表提取以下数据：患者的一般情况，包括年龄、性别、身高、体重、临床诊断；丙戊酸用药情况：包括药品名称、剂型、规格、用法用量及合并用药情况等；肝功能、血常规、凝血功能的各项指标。肝功能指标包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）；血常规指标包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEUT%）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞比容（HCT）、血小板计数（PLT）；凝血功能指标包括凝血酶原活动度（PTA）、国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、Fib等指标。

根据用药期间Fib检查结果，将入选患者分为Fib降低（＜ 2.0 g·L-1）组（简称降低组）和正常组，比较两组患者上述各项指标的差异，分析应用丙戊酸后出现Fib降低的影响因素。

1.2.2 实验室检查 所有检查指标的检测均在我院检验科完成。肝功能中各种酶的检测采用速率法，各指标参考值如下：ALT 5.0 ～ 40.0 IU·L-1，AST 8.0 ～ 40.0 IU·L-1，ALP 40.0 ～ 150.0 IU·L-1，γ-GT 7.0 ～ 50.0 IU·L-1；TBil检测采用钒酸氧化法，参考值：3.42 ～ 23.34 μmol·L-1；ALB检测采用比色法，参考值：35.0 ～ 55.0 g·L-1。血常规检查采用电阻法，各指标参考值如下：WBC （4.0 ～10.0）×109·L-1，NEUT% 50.0% ～ 75.0%，RBC （3.5 ～ 5.5）×1012·L-1，Hb 120.0 ～ 160.0 g·L-1，HCT 38.0% ～ 50.8%，PLT （100.0 ～ 300.0）×109·L-1。凝血功能检查采用凝集法，各指标参考值：PTA 70.0% ～ 120.0%，INR 0.8 ～1.2，PT 11.0 ～ 15.0 s，TT 14.0 ～ 21.0 s，APTT 25.0 ～43.5 s，Fib 2.0 ～ 4.0 g·L-1。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理和分析。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验；非正态分布数据用中位数和四分位数间距[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料的组间比较采用χ2检验。采用多元Logistic回归分析Fib降低的影响因素。P ＜ 0.05表示差异有统计学意义。以受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析探索丙戊酸引起Fib降低的预测指标，以约登指数[约登指数=敏感度- （1- 特异度）]最大值对应的点为最佳界值。

2 结果

2.1 患者基本信息

纳入研究患者共计59例，其中男性40例（67.8%），女性19例（32.2%）；年龄为1～73岁，中位年龄10（7，24）岁；儿童（年龄≤14岁）35例（59.3%），成人（＞ 14岁）24例（40.7%）；应用丙戊酸后出现Fib降低者24例（40.7%），未降低者35例（59.3%）。患者住院天数为3 ～ 38 d，中位住院天数10（7 ～ 14） d。

Fib降低组男性17例（70.8%），女性7例（29.2%），年龄3 ～ 56岁，中位年龄8（5，24）岁，儿童18例（75.0%），成人6例（25.0%）；正常组男性23例（65.7%），女性12例（34.3%），年龄1 ～ 73岁，中位年龄15（8，24）岁，儿童17例（48.6%），成人18例（51.4%）。两组患者性别构成无统计学差异（χ2=0.171，P = 0.679）；年龄差异无统计学意义（z = 1.737，P = 0.082）。年龄分布具有统计学差异（χ2= 4.121，P = 0.042）。

2.2 Fib降低组的治疗与转归

发生Fib降低的24例患者Fib水平为1.67（1.60，1.90）g·L-1，均为轻度降低（1.0 g·L-1＜ Fib ＜ 2.0 g·L-1）。住院期间均未出现严重的凝血功能障碍及出血表现，均未因此停药或减少丙戊酸剂量，也未进行对症处理。其中19例出院前未进行复查，2例Fib水平有所升高但未恢复正常，2例稍有降低，1例恢复正常水平。

2.3 使用丙戊酸及其他抗癫痫药情况

59例患者均采用口服给药方案，丙戊酸日剂量2.8 ～ 37.5 mg·kg-1·d-1，平均日用剂量（18.3±8.5） mg·kg-1·d-1；服用速释剂型的共27例（45.8%），服用缓释剂型的共32例（54.2%）。所有患者使用的其他抗癫痫药涉及：奥卡西平、卡马西平、托吡酯、拉莫三嗪、氯硝西泮、左乙拉西坦及苯巴比妥。根据药品说明书以及美康合理用药信息支持系统，将丙戊酸合并应用卡马西平、氯硝西泮、拉莫三嗪的患者设为药物相互作用组，共25例；将单独应用丙戊酸以及丙戊酸合并应用奥卡西平、托吡酯、左乙拉西坦及苯巴比妥的患者设为非药物相互作用组，共34例。从表1中可以看出，Fib降低组与正常组相比，仅日用药剂量存在统计学差异（t = 3.721，P ＜ 0.001），说明Fib降低可能与药物剂量有关，与剂型和并用药物无关。

表1 两组患者使用丙戊酸及其他抗癫痫药情况的比较Tab 1 Comparison of the situation of using valproic acid and other antiepileptic drugs between the patients in low Fib level group and the normal group

2.4 患者的血常规、肝功能、凝血功能指标与纤维蛋白原减少的关系

59例患者住院期间均进行了肝功能检查，正常组有1例患者未进行血常规检查，两组各有1例患者未进行除Fib外其他凝血指标的检查。对两组患者的上述检查指标进行分析， NEUT%、RBC、PTA、INR、PT以及TT六项指标的差异具有统计学意义（P ＜ 0.05），见表2。

2.5 应用丙戊酸后出现Fib降低的危险因素

应用二元Logistic回归分析患者年龄、年龄分布、丙戊酸日用药剂量3个指标对于Fib降低的影响，最终仅有日用药剂量一个变量进入方程（表3）。从表3可以看出，日用药剂量与出现Fib降低呈正相关，剂量越大越容易出现Fib降低，优势比是1.133，表示剂量每增加1 mg·kg-1·d-1，出现Fib降低可能性是原先的1.133倍。以剂量绘制ROC曲线，结果显示曲线下面积为0.764（95%CI：0.644 ～ 0.884），P = 0.001，说明剂量对Fib降低的预测有意义，最佳界值为13.311 7 mg·kg-1·d-1（敏感度为95.8%，特异度为51.4%）。

表2 两组患者血常规、肝功能、凝血功能检测结果的比较Tab 2 Comparison of the results of test of blood routine, liver function and coagulation function between the patients in low Fib level group and the normal group

表3 应用丙戊酸后出现Fib降低危险因素Logistic回归分析.n = 59Tab 3 Result of Logistic regression analysis on the risk factors of hypofibrinogenemia after using valproic acid. n = 59

3 讨论

丙戊酸具有极佳的抗癫痫作用，1978年被美国FDA批准，在临床上广泛用于各种类型癫痫的治疗。它是癫痫全身强直阵挛性发作、失神发作和Lennox-Gastaut综合征的一线治疗药物，同时也经常用于预防神经外科术后患者的癫痫发作。

丙戊酸对于血液系统最常见的影响是引起血小板降低，国外文献报道其发生率大概在5% ～ 60%[11-18]。本研究未观察到患者服用丙戊酸后出现血小板计数的明显降低，与董燕等[19]的研究结果一致，而与国外研究报道的发生率不符。血小板减少的发生率可随药物剂量的增加而升高[9]，儿童比成年人更容易发生血小板减少[20]。丙戊酸钠在国内应用的最大日剂量为30 mg·kg-1，在国外为60 mg·kg-1[21]。因此，国内外患者用药剂量的差异、研究对象的年龄与样本量大小是造成结果差异的主要原因。丙戊酸还可能引起贫血，中性粒细胞减少，白细胞减少，凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、蛋白C、Fib降低等[22-23]。本研究中，仅Fib降低组患者的NEUT%平均水平低于正常值低限（正常范围：50% ～ 75%），且与正常组相比差异有统计学意义。

Fib即凝血因子Ⅰ，是由肝脏合成的一种可溶性的糖基化蛋白，在凝血酶的作用下聚合成不可溶的纤维蛋白，发挥凝血功能。正常血浆中Fib的含量为2.00 ～ 4.00 g·L-1[7]。丙戊酸说明书中提及该药可引起Fib降低，国内外文献中报道的发生率为1.3% ～59.1%[11,19,22,24-25]。本研究对象已经排除应用丙戊酸以外其他因素的干扰，对59例癫痫患者进行回顾性分析，结果表明24例患者应用丙戊酸后出现Fib降低，发生率为40.7%，与Koenig等[22]报道的发生率相符。

Fib轻度降低，通常不会有临床症状。非DIC情况下，纤维蛋白原小于1.0 g·L-1才会导致出血风险增加及凝血功能障碍。在国内外相关研究中，大部分仅有实验室指标的轻度改变，而没有明显的出血表现，与本研究观察到的结果相一致。而在2013年，Chen等[7]报告了第1例丙戊酸引起低纤维蛋白原血症和颅内出血的病例报告，1名41岁的男性听神经瘤患者，在肿瘤切除术后服用20 mg·kg-1·d-1的丙戊酸预防癫痫发作，12 d后患者出现了低纤维蛋白原血症（Fib 0.8 g·L-1）和颅内出血，经停用丙戊酸、输注Fib和抗纤溶药物处理后患者Fib水平恢复正常，出血停止。董燕等[19]对159例癫痫儿童进行回顾性分析，发现94例患儿服用丙戊酸后Fib含量降低，其中7例患儿Fib含量严重降低（Fib ≤1.0 g·L-1），及时加服左卡尼汀，必要时输注Fib治疗，可有效提高Fib含量。

丙戊酸引起Fib降低的机制目前尚无定论。Brennan等[26]研究发现丙戊酸导致Fib降低的患者存在表观遗传多态性Aα167Arg→Lys突变。Larsson等[27]发现丙戊酸可激活血管内皮细胞组织型纤溶酶原激活物的表达，从而降解Fib。Topf等[28]的研究表明，丙戊酸对凝血酶的生成无影响，因此该药引起Fib降低的不良反应与凝血酶无关。肝毒性是丙戊酸钠较严重的不良反应，丙戊酸介导的Ⅰ型肝毒性与剂量依赖性的肝酶水平变化和Fib降低有关，停用丙戊酸可恢复[29]。Hauser等[30]认为总蛋白、白蛋白和Fib降低是肝脏合成功能受损的表现。本研究未发现患者服用丙戊酸后转氨酶、胆红素及白蛋白水平的明显变化，提示患者未出现肝脏不良反应，因此考虑患者Fib降低与肝损害或肝脏合成功能无关，而可能是由于原发性纤溶亢进造成的，这与Chen等[7]的报道一致。

本研究结果提示，Fib降低组的儿童患者比例高于正常组，差异具有统计学意义，但Logistic回归分析结果显示，该因素并非应用丙戊酸后出现Fib降低的危险因素，仅有剂量是其危险因素。董燕等[19]研究表明，丙戊酸引起Fib降低的程度与剂量无关，分析原因可能是该研究中纳入的患者均为儿童，也有可能与样本量大小有关。江志等[31]研究发现，年龄、体重与剂量三者之间存在交互作用，对丙戊酸钠血药浓度具有显著的影响，这可能是本研究中仅有日用药剂量一项指标入选方程的原因。ROC分析表明，对于应用丙戊酸引起Fib降低，剂量≥ 13.311 7 mg·kg-1·d-1是敏感性和特异性均较好的预测指标。由于用药剂量在临床上容易获得，故在实际工作中应用该指标筛选丙戊酸致Fib降低风险较高的患者，开展重点监测具有一定的参考价值。

本研究结果提示，丙戊酸引起Fib降低的不良反应较为常见，且发生风险随着剂量的增加而升高。虽然大部分出现该不良反应的患者并没有出血表现，但丙戊酸引起Fib降低合并严重出血的病例已有报道，这足以引起我们的重视。对于丙戊酸剂量≥ 13.311 7 mg·kg-1·d-1的患者，应加强Fib的监测频率，一旦出现严重降低应及时给予相应处理。由于本研究为回顾性研究，病例数量和资料完整性有限，会对结果产生一定影响，因此仍需加大样本量，进一步收集该不良反应相关数据，以明确丙戊酸对患者Fib水平的影响及危险因素。