应用PASS系统分析我院2010年住院医嘱

王 荔，刘晓慧（解放军253医院药剂科，内蒙古 呼和浩特 010051）

随着医院信息化水平的普及，传统的处方发药已被电子医嘱取代，对于医嘱用药合理性的审核显得尤为重要。因此，我院在2007年引进了由美康公司研制的合理用药监测系统（prescription automatic screening system, PASS），以下简称PASS系统[1]，并嵌入到“军卫1号”医院信息系统，实现了医嘱审查和医药信息查询等功能，对指导临床合理用药，规范医生用药行为，预防和减少不良反应的发生，提高临床治疗水平，确保病人用药安全有效具有积极重要意义。应用PASS系统进行合理用药监测工作使我院合理用药水平有了很大的提高。为了进一步了解我院住院患者合理用药情况，我们利用PASS系统对我院2010年住院医嘱进行分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 对象

提取我院2010年1 – 12月17个临床科室全部住院患者15 966人的用药医嘱共1 184 997条，利用PASS系统对其进行监测，并对黑色警示医嘱进行统计、分析。

1.2 监测系统及警示级别分类

警示级别用不同颜色表示，黑色表示绝对禁止医嘱，红色表示高度警惕医嘱，黄色表示一般注意医嘱，绿色表示轻微反应但仍可执行的医嘱，蓝色表示可用或系统未发现问题。医嘱在通过PASS系统后显示黑色、红色、黄色警示灯的均视为有问题医嘱，其中，黑色、红色警示灯医嘱视为不合理用药医嘱；绿色、蓝色警示的医嘱均视为合理用药医嘱[2]。

2 结果

2.1 监测问题医嘱分类及修改率

1 184 997条监测医嘱中，不合理用药医嘱50 261条，不合理用药发生率为4.24%。其中，绝对禁止医嘱5441条，占监测医嘱的0.46%，高度警惕医嘱44 820条，占监测医嘱的3.78%。经PASS系统提示，修改医嘱22 145条，修改率为44.06%。

2.2 黑色警示医嘱分类情况

5441条黑色警示医嘱中以药物相互作用警示较多，有3566条，占警示医嘱的65.54%。具体监测结果分类见表1。

表1 黑色警示医嘱分类情况Tab 1 Classification of black warning medical orders

2.2.1 对药物相互作用的监测结果 药物相互作用是指2种或2种以上的药物同时或间隔一定时间使用可能产生的相互作用，如药效增强或拮抗、药物毒性增强等，这些作用有可能使得实际疗效改变或引起不良反应发生[2]。经PASS监测统计，发生率排在前5名的药物相互作用见表2。

表2 药物相互作用发生率排在前5名的监测结果Tab 2 The top 5 drugs in terms of the incidence of the drug interaction

2.2.2 对儿童用药的监测结果 小于18岁的患者，PASS均默认为儿童，并根据患者年龄对用药医嘱中出现的不宜用于儿童的药物做出提示。结果环丙沙星注射液14条，帕珠沙星氯化钠注射液45条，这些药物应禁用于18岁以下儿童。小儿氨酚黄那敏颗粒3条，应禁用于1岁以下儿童。

2.2.3 对注射液体外配伍的监测结果 PASS对注射液体外配伍的监测包括药物与溶媒配伍、药物与药物配伍等。注射液体外配伍不合理发生频率前10位药物的监测结果见表3。

表3 注射液体外配伍不合理发生率前10位药物的监测结果Tab 3 The top 10 monitoring results in terms of the incidence of unreasonable compatibility of injection liquid

2.2.4 对用法用量的监测结果 PASS对药物的用法用量主要包括药物的给药剂量、频率、时间、途径等。本次用法用量不合理发生率排名前5位的药物监测结果见表4。

3 讨论

3.1 黑色警示医嘱中药物联用情况分析

3.1.1 药物相互作用 PASS系统监测结果显示，药物相互作用警示医嘱3566条，占黑色警示医嘱的65.54%。从表2可见，80%的药物相互作用警示医嘱都是由西咪替丁与奥硝唑联用产生的，临床常用的做法是在奥硝唑静脉滴注过程中，西咪替丁入壶，由于西咪替丁与奥硝唑混合后可加快奥硝唑的消除而使其降低疗效，并可影响凝血，两者应避免联合使用[1]。抗菌药与枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊同时使用也是较突出的问题，枯草芽孢杆菌属于活菌制剂，抗菌药（如奥硝唑、帕珠沙星、头孢哌酮等）可使枯草芽孢杆菌疗效减弱，故使用活菌制剂期间应暂停使用抗菌药。复方帕吉林片与酒石酸美托洛尔片不宜联用，复方帕吉林片中含有利血平，利血平为单胺氧化酶抑制剂，美托洛尔与单胺氧化酶抑制药合用，可致极度低血压，禁忌联用。巴比妥类药物均可加快奥硝唑的消除而降效，并可影响凝血，所以禁忌联用。去痛片中因含有苯巴比妥，而西咪替丁可使苯巴比妥的血药浓度升高，易发生中毒反应，不宜联用。在本次调查中，药物相互作用的黑色警示医嘱占总黑色医嘱的一半之多，应引起注意。在药疗实践中，应根据患者病情谨慎选择药物，对于复方制剂应知晓其组成成分及含量，尽量减少重复用药，避免不良反应的发生。对必须联用的药物，应全面了解可能存在的相互作用、尽可能避免由药物联合使用导致的不良后果的发生。

表4 用法用量不合理发生率排名前5位的药物监测结果Tab 4 The top 5 monitoring results in terms of the incidence of unreasonable dosages

3.1.2 儿童慎用或禁用药物 环丙沙星注射液、帕珠沙星氯化钠注射液都属喹诺酮类药物，这些药物可引起软骨关节病变，致骨关节损害，影响骨骼发育，18岁以下人群软骨正属于生长发育期，故禁用于18岁以下儿童[3]；小儿氨酚黄那敏颗粒应禁用于1岁以下儿童，该药中含有对乙酰氨基酚，其在小儿体内可能排泄缓慢，毒性相对增强。1岁以下儿童因肝、肾功能发育不全，应避免使用。对于儿童这一特殊群体，由于其生理代谢发育尚未完全成熟，应谨慎选药。

3.1.3 注射液体外配伍情况 注射液体外配伍禁忌的警示多见于维生素B6注射液和维生素K1注射液的配伍，两药配伍时，混合液的pH值和维生素K1的含量均发生变化，配伍后溶液的稳定性较差，故不能配伍。地西泮注射液加到液体中静滴也属于配伍禁忌，地西泮在水中微溶（1∶400），其注射液的溶媒一般为有机溶媒，当该注射液加入输液中稀释时，溶媒极性改变使地西泮瞬间析出而出现浑浊。临床上常将地西泮注射液经滴壶加入，难以振摇溶解，故地西泮注射液不宜采用静脉滴注，应肌注。由此可见，注射液体外配伍应根据药物性质而定，避免发生理化性质的改变。在临床治疗中，常常是多种药物联合治疗，为了避免配伍禁忌的发生，各药应分开使用，并注意时间间隔，或中间用适宜的液体冲管。

3.1.4 药物用法用量的分析 本次监测显示药品用法用量问题医嘱占全部黑色警示医嘱的15.46%， 该类问题医嘱主要表现在：1）用药剂量与次数不合理，如注射用头孢哌酮舒巴坦6 g/次，qd，说明书推荐剂量2 ～ 4 g，bid，极量8 g·d-1。显然该医嘱单次用药剂量超量，而每日用药次数不足。头孢类药物为时间依赖性抗菌药，需12 h滴注一次才能维持其在体内的血药浓度，应每日给药2次。2）给药途径错误。有些本该静脉滴注的药物医嘱显示静脉注射，如10%氯化钾注射液、硝酸甘油注射液、氧氟沙星注射液等。10%氯化钾注射液静脉注射时由于稀释量不足浓度较高，易刺激静脉内膜引起疼痛。另外，短时间给予高浓度的氯化钾对心功能影响也较大，易发生高钾血症，故使用该药应稀释后缓慢滴注，切忌静脉注射。还有的药物给药途径为皮下注射，而医嘱显示为肌肉注射或静脉滴注，如注射用胸腺肽α1。药物用法用量的正确与否直接关系到患者的身心健康，尤其是给药途径的错误对患者的危害更大，可能有致死的危险，因此，应严格按照说明书使用药品。

另外，对这些超剂量医嘱作进一步分析时发现，有些警示医嘱是病人出院带药所致，这类医嘱的每次用药剂量显示为带药数量，这样易导致病人错服，一旦引起不良反应，很可能给患者造成伤害，甚至危及生命，因此，在病人出院带药环节应做好用药教育，有必要提醒患者务必在药品说明书允许的剂量范围内使用药品。

3.2 目前存在的问题与建议

PASS也有其局限性：一是智能化程度还需提高，当前使用的版本没有考虑病人的性别、用药顺序、给药途径不同等因素，致使出现一些无效的监测结果[4]。例如：灭菌呋喃西林溶液和枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊联用时，PASS系统提示使用枯草芽孢杆菌口服胶囊期间暂停使用抗菌药，但实际情况是呋喃西林只用于漱口或者冲洗伤口等身体局部，未进入体循环，对枯草芽孢杆菌胶囊的药效几乎没有影响。二是PASS的重复监测，医生可能分别开了长期医嘱和临时医嘱，若该医嘱有问题则PASS系统也会重复提示，造成PASS警示条数增多[5]。

修改率代表医师对问题医嘱即时纠正的落实情况[6]，我院问题医嘱修改率为44.06%，未达到问题医嘱的一半。因此，应加强合理用药的宣传教育培训力度[7]，让全体医护人员能够熟练掌握并充分理解PASS系统，进一步提高医院合理用药水平。

虽然PASS系统还有待改善，但是应用PASS系统后，有助于临床医师对药疗医嘱的及时修改，减少选药、用药的随意性和不合理性，更有助于临床药师更好的开展临床药学工作，提高合理用药水平，保证患者用药安全、有效、经济。