多西他赛联合顺铂、氟尿嘧啶化疗致重度骨髓抑制及低钾血症

林明雄，王艺璇（解放军总医院中医科，北京 100853）

1 临床资料

患者，男性，60岁，主因间断上腹部隐痛1年，确诊胃癌2月余入院，诊断为：胃癌伴双侧肾上腺、左肾及腹膜后淋巴结广泛转移。已行2周期DCF方案化疗，具体用药为：多西他赛100 mg，静滴，第1天；顺铂 90 mg，静滴，第1天；5-Fu 4.5 g持续泵入。化疗后疗效评价为部分缓解（PR）。入院后查血常规示：WBC 4.06×109·L-1，中性粒细胞43.5%，PLT 211×109·L-1；血钾3.72 mmol·L-1。12月5日开始按前方案行第3周期化疗，胃肠道反应Ⅱ度，进食量少，给予抑酸、止吐、补钾等对症处理。12月10日开始出现白细胞下降，血钾偏低。给予皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子升白治疗及补钾等对症处理。12月13日患者出现头晕、重度乏力、四肢软瘫，急诊查血常规示：WBC 0.73×109·L-1，PLT 78×109·L-1；血钾1.98 mmol·L-1。随后患者出现发热，体温最高39.8 ℃，考虑为化疗后粒细胞缺乏引起的高热。给予皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子、氯化钾注射液持续静脉泵入、头孢哌酮钠舒巴坦钠预防感染及退热对症处理。3 d后患者体温恢复正常，复查血常规白细胞恢复正常，血钾逐渐缓慢上升，但血小板最低降至39×109·L-1，患者无出血倾向，给予静脉输注机采血小板预防出血。12月19日患者白细胞、中性粒细胞、血小板及血钾均恢复正常（患者血常规及血钾变化见表1）。患者安全度过化疗后重度骨髓抑制及重度低钾血症危险期，顺利出院。

表1 患者化疗前后血常规及血钾变化Tab 1 Results of blood routine examination and serum potassium before and after treatment

2 讨论

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，发病率逐年上升[1]。化疗是晚期胃癌的重要治疗手段之一，常用的是DCF（多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶）化疗方案，其有效率为54% ～ 86%[2-3]。本例患者采用DCF方案化疗，2周期后复查评价为部分缓解，使病情得到一定控制。但在第3周期化疗后出现白细胞和血小板的急剧下降，这与三药联合化疗引起的重度骨髓抑制直接相关。化疗后出现胃肠道反应，恶心、呕吐的同时进食量少，钾的摄入不足而出现重度低钾血症，这与三药联合化疗间接相关。

骨髓抑制是恶性肿瘤化疗过程中最常见也是最严重的毒性反应之一，外周血白细胞、血小板的明显下降，可引起继发性致死性感染及出血，其影响并限制了化疗的进程，直接影响患者预后。据文献报道，与Ⅳ度骨髓抑制有关的治疗相关性死亡可达4% ～ 12%[4]。不同的化疗药物由于作用机制不同，其对骨髓抑制的程度、发生早晚、持续时间的长短等都有不同的影响。引起全血性减少的药物（如亚硝脲类、丝裂霉素、放线菌素D等）引发骨髓抑制的几率大，其中损伤DNA的药物骨髓抑制作用最强，损伤RNA的药物次之，而影响蛋白合成者最小[5]。超过80%的患者Ⅳ度骨髓抑制发生的时间出现在化疗后7 ～ 13 d，中位时间为化疗后至第9天[6]。对于化疗药物引起骨髓抑制的发生机制，国内大多数学者认为是造血干细胞衰老所致[7]，化疗药物造成造血干细胞的DNA损伤，从而降低造血干细胞的复制和自我更新能力，不能维持机体的持久造血，出现细胞衰老改变。总而言之，骨髓抑制发生的程度与化疗药物的种类、用量、治疗周期数、造血细胞的更新速率及个体差异等有关。

本例患者出现重度骨髓抑制及低钾血症后，先后给予单人间病房隔离、紫外线消毒房间，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子、氯化钾注射液持续静脉泵入、头孢哌酮钠舒巴坦钠预防感染及输注机采血小板等积极处理，最后安全度过危险期，顺利出院。这提示我们，在选择化疗方案时应重视患者个体化差异，坚持个体化治疗原则，同时重视化疗药物的蓄积毒副反应，特别是多周期化疗后的患者，宜在化疗结束后24 h内复查血常规；对于采用两种药物以上联合化疗方案的患者，宜在化疗后2周内每3 ～ 5天复查一次血常规，以监测外周血白细胞、血小板的变化，避免出现化疗后重度骨髓抑制导致的继发性致死性感染及出血等并发症。对于胃肠道反应较重的患者，要注意监测血电解质，避免因为化疗副反应出现相关并发症导致患者死亡。