18 G活检针行肾活检的有效性及安全性分析

周 震，谢伟基，曾 斌

(1．汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2．汕头市第二人民医院肾内科，广东 汕头 515041；3．汕头大学医学院第二附属医院肾内科，广东 汕头 515041)

肾穿刺活检对于肾脏疾病的诊断、治疗和预后判断都是一种重要手段[1-2]，在临床使用已经接近70年，特别是1990年自动穿刺活检针的出现，大大提高了肾穿刺活检的安全性[3]。但肾穿刺活检是有创检查，会不可避免地出现肾周血肿、肾内动静脉瘘及肉眼血尿等常见并发症[4-5]。在临床工作中，为了提高肾穿刺活检的安全性，会选用直径更细的穿刺针，而目前在国内外，关于不同直径的肾穿刺活检针的穿刺效果仍存在争议，特别是18 G肾穿刺活检针是否会影响肾穿刺病理取材的满意度及操作的安全性。本研究旨在探讨应用18 G活检针行超声引导下肾组织穿刺活检术是否影响肾脏疾病的诊断及其操作的安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年1月—2020年6月汕头大学医学院第二附属医院和汕头市第二人民医院肾内科收治的210例行超声引导下经皮肾穿刺活检术患者的临床资料。男性111例，女性99例，年龄13～81岁。根据穿刺针的直径分为18 G组(103例)和16 G组(107例)。本研究经医院伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有病例均在汕头大学医学院第二附属医院及汕头市第二人民医院肾内科分别由同一穿刺者和超声定位医师在B超引导下进行，选取右肾下极为穿刺活检目标，俯卧位，经背部进针，采用18 G或16 G肾穿刺活检针，均采用22 mm切槽标准。常规消毒铺巾后，用2%利多卡因局部麻醉，安置导向器，针尖到肾包膜处触发活检枪到右肾下极，随即退针，取材满意，重复1次，术毕。将肾活检组织分为3份，分别行光镜、免疫荧光及电镜病理检查。术后均平卧6～8 h，卧床24 h。

1.3 观察指标

分析两组肾穿刺次数、肾小球数量、取材良好率、病理诊断、术后并发症情况。光镜下肾小球数≥10个定义为取材良好[6]。肾穿刺术后并发症包括术后肾区疼痛、肉眼血尿、肾周小血肿等轻微并发症及血色素下降、低血压、需要输血及需手术干预的术后出血、严重感染等严重并发症。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较用t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(Q1,Q3)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数或百分率表示，组间比较用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组年龄、性别、体重、术前血压、血肌酐、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、24 h尿蛋白定量、彩超肾脏大小(长径)等一般资料差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组经皮肾穿刺活检术患者的一般资料

2.2 有效穿刺率及取材良好率

18 G组和16 G组患者穿刺组织标本在光镜下的肾小球数差异无统计学意义(分别为24.34±11.42和25.41±10.75，P＞0.05)，有效穿刺率差异无统计学意义(分别为95.5%和96.1%，P＞0.05)，取材良好率差异也无统计学意义(分别为92.2%和94.4%，P＞0.05)，见表2。

表2 两组经皮肾穿刺活检术患者有效穿刺率及取材良好率的比较

2.3 病理诊断结果

18 G组患者与16 G组的疾病谱差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表3。两组中的IgA肾病患者的病理分型(Lee分级和牛津分型)差异也均无统计学意义(均P＞0.05)，见表4。

表3 两组经皮肾穿刺活检术患者疾病谱的比较 [例(%)]

表4 两组经皮肾穿刺活检术IgA肾病患者病理分型 [例(%)]

2.4 术后并发症

18 G组患者总的并发症发生率低于16 G组(分别为14.6%和36.4%，P＜0.001)，18 G组患者术后肾区疼痛发生率也低于16 G组(分别为2.9%和14.0%，P=0.04)。16 G组患者发生2例严重并发症，包括严重肉眼血尿伴血色素下降，需要输血治疗以及腹膜后血肿行肾动脉栓塞抢救，而18 G组未出现严重并发症，见表5。

表5 两组经皮肾穿刺活检术患者术后并发症的比较

3 讨论

尽管不断有新的生物标志物和肾功能无创性诊断工具，但是在B超定位下行肾穿刺活检仍然是目前诊断肾脏疾病的金标准[7-8]。随着超声设备及超声介入技术的发展，彩色多普勒超声引导下肾穿刺活检术在临床不断推广应用，其安全性和准确性也不断提高。在纠正患者的血压、贫血、凝血功能异常等情况下，肾穿刺活检是安全的。肾穿刺活检术通过直接获取肾组织进行病理检查，可取得准确诊断结果，从而指导和判断患者的治疗和预后[9-10]。国内常见的穿刺针分为负压吸引针与切割针两大类，应用最广泛的是Tru-Cut槽形切割针，然而，肾穿刺的最佳针头尺寸仍未确定。目前国内最常用的活检针规格为16 G，穿刺针内径约为1.65 mm，穿刺长度为22 mm或15 mm。一般认为这一尺寸的针头能够满足肾脏病理诊断的要求，而18 G针穿刺内径为1.27 mm，穿刺长度为22 mm或15 mm，是直径较小的肾穿刺活检针。

在肾活检中，获取足够多的肾小球是诊断的前提，一般认为光镜下的肾小球数目应该大于10个，因此我们对比分析了18 G与16 G肾穿刺活检针获取的肾小球数量。既往研究认为在获取肾小球数量方面，16 G比18 G肾穿刺活检针有明显的优势[11-12]，一项关于14G与16 G肾穿刺活检针的前瞻性研究发现两种不同直径的活检针获取的肾小球数量并无明显差别[13]。本研究在穿刺方法相同的条件下，使用18 G和16 G肾穿刺活检针时均采用22 mm切槽标准，虽然18 G肾穿刺活检针取材的肾穿刺标本较细，采用16 G肾穿刺活检针取材的标本形态较完整，但两组间活检获取的总肾小球数量差异无统计学意义，这和Chunduri等[13]的研究结果相似。本研究比较了在光镜、免疫荧光及电镜检查不同标本中的肾小球数目，同时以光镜下的肾小球数≥10个为取材良好的标准，对比两组的取材良好率，均显示两种穿刺针的效果一致。肾脏疾病的病理诊断依赖于获取标本的质量，质量较差的标本，比如标本中肾小球数量较少时可能影响某些疾病的诊断与分型，容易造成误诊。一般认为16 G肾穿刺活检针能够满足肾脏病理的诊断要求，所以本研究以16 G组的病理诊断分布为标准，对比分析了18 G与16 G肾穿刺活检针的病理诊断结果，以了解18 G肾穿刺活检针与16 G肾穿刺活检针的取材直径的差别是否会影响到病理诊断和病理分型。通过统计分析两组的疾病谱，发现18 G肾穿刺活检针能有效诊断各类肾小球疾病、肾小管间质疾病及血管疾病，本研究中各类肾脏疾病的发病率和报道的一致。原发性IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病[14]，因此本研究以IgA肾病的Lee分级和牛津分型作为病理分级的标准将两组患者进行对比分析，结果显示18 G肾穿刺活检针对肾脏病的诊断和病理分型无明显影响。

肾穿刺活检术后并发症多为血尿、腰腹疼痛、肾周血肿、动静脉瘘等[15-16]，大多无需处理能自行好转，其他并发症包括感染、误穿等，严重的并发症较少见。关于肾活检术中穿刺针粗细与其并发症发病率的相关性，国内外学者意见不一。细的肾穿刺活检针如20 G及22 G的肾穿刺活检针不能够提供足够的肾脏病理标本，增加了再次进行肾活检的可能性[17]。Peters等[11]认为16 G肾穿刺活检针在取材质量和术后并发症方面优于18 G肾穿刺活检针，而Roth等[17]的研究则指出16 G肾穿刺活检针与18 G肾穿刺活检针的术后并发症发生率相当。目前国内肾活检多应用16 G与18 G肾活检穿刺针，部分学者认为18 G对肾脏损伤小，并发症也少[18]。本研究显示，18 G肾穿刺活检针的术后并发症总发生率低于16 G，同时18 G术后肾区疼痛发生率低，而且在16 G肾穿刺活检针组中出现了2例严重的并发症，需要积极抢救治疗。

综上所述，18 G肾穿刺活检针在获取的肾小球数量、取材良好率方面与16 G肾穿刺活检针无差异，直径较小的18 G肾穿刺活检针也不会影响肾脏疾病的诊断及病理分型，而且并发症发生率低。