超声对比放射学检查诊断小儿输尿管息肉的价值

唐 颖，花立春，陈 俊，边传振，朱善良，周 昕

（南京医科大学附属儿童医院，江苏 南京 210008）

输尿管息肉是小儿泌尿系统中少见的一种增生性病变，是一种良性间质瘤，好发于小儿输尿管上1/3段，是目前引起小儿肾盂输尿管连接处（Ureteropelvic junction，UPJ）梗阻（Ureteropelvic junction obstruction，UPJO）的常见原因之一[1]，发病隐匿，诊断难度大。现有的影像检查方法各有利弊，无法做到精准鉴别，目前临床上较常用CT增强及静脉肾盂造影（Intravenous pyelography，IVP）等放射学检查[2]，但存在辐射危害，超声检查无创且可重复性高，但对操作医师要求高，本文着重探讨超声对小儿输尿管息肉的诊断价值，并与其他放射学检查联合对比分析，旨在进一步提高超声诊断小儿输尿管息肉的准确率，总结超声扫查技巧及经验，分析超声漏误诊原因，为早期发现并指导外科治疗，选择合适手术方式提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2011年7月—2018年1月我院手术和病理证实为小儿输尿管息肉的患儿39例，其中男37例，女2例，年龄6～14岁不等，平均（10.28±1.99）岁，年龄集中在8～10岁，其中临床表现为间歇性腹痛33例，肉眼血尿15例，镜下血尿11例，回顾分析所有病例术前超声检查结果及图像、CT增强以及IVP检查结果。所有病例均经外科手术证实并有病理组织学检查结果，确诊为输尿管纤维上皮性息肉病变。

1.2 检查方法

应用Philips IU22及Siemens S2000彩色多普勒超声诊断仪，充分调好机器的灵敏度，对于肠道气体干扰明显者可嘱开塞露通便做好肠道准备。所有患儿取平卧位，肥胖及年长儿童可采用侧卧位，在检查前半小时内嘱患儿充分饮水（约500～1 000 mL）以使肾盂扩张，首先选用C5-2低频探头（频率2～5MHz）探查肾脏、输尿管及膀胱的基本结构，沿腰部横切面扫查显示积水的肾盂，纵切面测量肾盂积水的量，沿肾盂向下连续加压扫查，重点扫查扩张段与萎瘪段交界点，即梗阻处，至积水梗阻处换用高频探头，根据年龄及透声情况选用L12-5或C8-5（频率7～12 MHz）探查，行横切、纵切、斜切滑行连续扫查，并适当加压以排除气体干扰，使图像显示清晰。观察输尿管是否有狭窄或扩张，管腔内有无结石、钙化斑，管壁有无隆起性病变及占位等，对可疑输尿管息肉，需注意其部位、数量、蒂部形态等。输尿管的长度要显示尽可能多，以避免漏诊任何一处可能的病变。如果在一侧输尿管内发现了息肉，需要特别注意排查对侧输尿管息肉的存在。其他影像学检查：25例患儿术前进行了CT及增强检查，所有患儿术前均进行IVP检查。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20对所得数据进行统计学分析，计数资料用率（%）来表示，对于各组患儿的年龄采用方差分析，对各组检查确诊人数进行卡方检验，以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查结果

39例患儿中，超声正确诊断33例，超声诊断准确率84.6%，其中31例单发，均为左侧输尿管，2例为多发，双侧输尿管各有1个息肉，共35枚息肉。所有正确诊断的病例，超声均表现患侧肾脏不同程度的肾盂扩张，宽度5～25 mm，27例患侧肾实质厚度正常，8例患儿患侧肾皮质轻度变薄。33例患儿中伴有患侧输尿管扩张19例，扩张宽度均＜1 cm，16例患儿输尿管未见明显扩张，仅见UPJO，以下段输尿管萎瘪。

息肉的超声图像特点：所有息肉结节均呈低回声，内部回声均匀，后方无声影，边界清晰，均伴有蒂（图1）。其中29枚息肉超声表现典型，纵切面可见输尿管壁局部结节状隆起，横切呈乳头状突起，部分息肉突起表面较光滑，部分息肉突起表面呈颗粒状，6枚息肉仅呈输尿管壁的局部增厚、毛糙。高频超声联合彩色多普勒血流显像（CDFI）示29枚息肉结节内见稍丰富血流信号（图2），6枚息肉结节内血流信号不明显，其大小均小于4 mm×3 mm。按蒂的长短可将其分为长蒂息肉（15/29，51.7%）和短蒂息肉（14/29，48.3%），长蒂息肉可见窄蒂与结节的基底部相连，部分长蒂息肉可漂浮于管中，向上延伸至远端肾盂或输尿管内，形态可随输尿管蠕动而变化。短蒂息肉可见息肉结节紧紧附着于输尿管壁，并有多个小突起，活动度不大，形态相对固定（图3）。超声检查4例漏诊，仅诊断为肾盂积水，1例误诊为炎性沉积，1例误诊为结石，漏误诊率为15.4%。

2.2 CT检查结果

25例患儿进行了CT增强扫描检查，均有患侧肾脏肾盂、肾盏不同程度的积水，19例可见输尿管壁内软组织密度影，考虑输尿管息肉，与术后诊断结果一致，诊断准确率76.0%。

2.3 IVP检查结果

39例患儿术前均行IVP，可见患侧肾盂不同程度扩张，11例发现左侧输尿管腔内明显的充盈缺损（图4），其中5例位于UPJ处，6例位于输尿管上段，9例可见造影剂在UPJ处的短暂滞留，梗阻点以下输尿管显影延迟，诊断可疑输尿管息肉，19例仅显示UPJ的单纯狭窄，IVP诊断准确率51.3%。

2.4 统计学结果

3种不同影像学检查方法对比结果见表1。超声、IVP及CT 3种检查方法的确诊率有统计学差异（χ2值为10.9，P值为0.004），其中超声和CT检查确诊率均高于IVP（χ2值分别为9.95，3.91，P值分别为0.003、0.048，均＜0.05），超声和CT检查确诊率差异无统计学意义（χ2值为0.74，P值为0.51）。

表1 不同成像方法诊断结果对比（例）

图1 箭头所示患儿左侧上段输尿管腔内见一稍低回声团块，蒂部较长，以上段肾盂输尿管扩张。图2 CDFI示图1低回声结节内见稍丰富血流信号，结合声像图特点，考虑输尿管息肉（长蒂型）。图3 箭头所示患儿肾盂输尿管连接处见中等稍低回声团块状结节，无声影，紧附着于输尿管壁，表面亦可见突起，局部输尿管扩张；高频超声局部放大，可见短蒂，考虑输尿管息肉（短蒂型）。图4 患儿KUB示左肾影轮廓大，静脉注入造影剂后见左肾盂扩张，肾盏饱满，左输尿管上段扩张，见不规则充盈缺损。图5 输尿管纤维上皮性息肉的镜下图像。图6 患儿血尿来诊。箭头所示患儿UPJ管壁上可见不规则低回声结节突起，局部输尿管壁增厚，CDFI示内部没有明显血流信号，没有明显蒂。术后证实为输尿管壁的炎性增厚。Figure 1.A hypoechoic mass in the left upper ureter shows long pedicle as indicated by the arrow and the upper ureteropelvic ureter is dilated.Figure 2.CDFI shows that there are abundant blood flow signals in the hypoechoic nodules,and the ureteral polyps(long pedicle type)are considered in combination with the characteristics of sonogram.Figure 3.Arrow head shows a small,hypoechoic nodule with silent shadow in the ureteropelvic junction,tightly attached to the ureteral wall,with protuberances on the surface and local ureteral dilatation.High frequency ultrasound with local amplification shows a short pedicle and ureteral polyps(short pedicle type)are considered.Figure 4.KUB shows a larger left kidney shadow.After intravenous injection of contrast agent,the left renal pelvis is dilated and the renal calyx is filled.The upper ureter is dilatated with irregular filling defects.Figure 5.The microscopic image of ureteral fibroepithelial polyps.Figure 6.A child with hematuria.There are irregular hypoechoic protrusions in the wall of UPJ and there is no obvious blood flow signal as well as pedicle.Local ureteral wall is thickened.Inflammatory thickening of the ureteral wall is confirmed after operation.

2.5 手术结果

所有患儿最终均行手术或输尿管镜局部肿物切除等外科治疗。手术观察证实，术中所见输尿管息肉位置与影像学检查结果相一致，39例患儿中，单发35例，均为左侧输尿管，4例为多发，2例双侧输尿管各有1枚息肉，2例左侧输尿管见2枚息肉（共计43例息肉），其中位于UPJ处21例，位于输尿管上段有17例，其他部位5例。息肉最小3 mm×3 mm，最大约12 mm×7 mm，组织学检查均证实为纤维上皮性息肉。显微镜下显示息肉结节由薄的移行上皮细胞组织覆盖，炎性水肿性纤维血管间质组织构成，内部结构排列紊乱（图5）。部分病例术后复查超声（方法同术前），肾盂积水扩张程度较前均减轻，输尿管内未见残留肿物。

3 讨论

在小儿肾盂积水中，UPJO为最常见的原因，而引起UPJO最常见的病因是UPJ的狭窄[3]，输尿管纤维上皮性息肉所致梗阻较罕见，诊断难度大，但自2011年7月—2018年1月，我院共约有600多例肾积水患儿接受泌尿外科手术治疗，其中先天性因素中，UPJ狭窄占外科手术病例的90%以上，纤维上皮息肉发生率4.0%～5.0%，剩下的包括输尿管瓣膜返流及周围血管压迫等。输尿管息肉通常男孩多见，多位于左侧输尿管，以肾盂输尿管移行处最高发[4]，病理表现为纤维上皮性组织，可见此处管壁明显水肿增厚，纤维组织增生，炎性细胞浸润，局部的炎症刺激被认为是输尿管息肉发生的病因之一，但其确切发病机制目前各研究尚无统一定论[5]。输尿管息肉的临床表现与结石、UPJ狭窄等引起的输尿管梗阻的临床症状略有差异，主要是以间歇性的腹痛以及血尿或镜下血尿症状为主，也有部分症状不典型者于常规泌尿系检查中无意发现，这些症状持续的时间不等，几月到几年均可见，在既往报道中，最早的病例是在胎儿期发现肾盂输尿管积水，新生儿期发现息肉[6]。发病最常见的年龄是6～12岁，集中发病年龄与我院相类似，集中在8～10岁。

输尿管息肉在超声图像上比较有特异性。直接征象是息肉回声呈中等偏低回声，形态不规则，可单发或多发，有时可聚集在输尿管腔内，并有黏膜皱褶，表面可有颗粒状突起，本组研究29例息肉超声符合上述典型表现，与以往报道相一致[7]。在周围尿液的无回声衬托下，可较好显示其形态结构。息肉还可分为短蒂和长蒂两种，短蒂的基底部较宽，活动性小，临床症状不明显，超声表现亦不典型。长蒂息肉可单发或多发，漂浮在管腔内，部分可延伸至远端肾盂或输尿管内，既往有报道1例15岁男性患儿长蒂息肉突入膀胱内导致血尿的病例[8]，临床症状较显著，一般可伴有间歇腹痛和血尿。利用高频超声的局部放大功能并结合CDFI可在息肉内见稍丰富短条状血流信号，但当息肉结节较小或探查深度受限、肠气干扰时血流信号不明显。输尿管息肉最常见的继发征象为肾盂的扩张，通常程度较轻，与本组研究结果相符合。息肉多发生于输尿管上段及UPJ处，本次研究中43例息肉，38例均位于上述两个常见部位，仅5例位于输尿管其他部位。

目前临床较为常用的放射学检查方法是CT增强扫描，IVP等。本组研究中CT检查阳性率与超声相近，无明显统计学差异，输尿管息肉在CT影像上呈形态不规则的软组织密度影，CT值约为25～40HU，诊断特异性较高，且CT可较清晰显示息肉结节与周围管壁的关系，有无浸润破坏等，在成人中可用于息肉与输尿管恶性肿瘤的鉴别，而输尿管恶性肿瘤在儿童中的发病率非常低。但CT也存在一定漏诊率，对于体积较小的输尿管息肉易漏诊，且有一定放射性，短期内不易重复检查，部分患儿可能存在碘过敏，肾功能受损患儿亦不适用此检查，另一方面CT价格较超声昂贵，不易作为输尿管息肉术前诊断及术后随访的首选检查方法。本组病例术前均行IVP检查，造影检查结果均提示输尿管梗阻部位上方输尿管及肾盂扩张。阳性患儿可见扩张的输尿管内虫蚀样充盈缺损影，提示输尿管内占位病变，部分病例未见明显充盈缺损，仅见造影剂在梗阻部位的短暂停滞，梗阻点以下输尿管显影延迟，仅可诊断可疑输尿管息肉或其他。本研究中IVP检查诊断准确率低于超声及CT检查，其虽可显示息肉的位置、大小及外形，但无法显示息肉结节内部结构特征，鉴别能力相对差，且同样需使用造影剂、有辐射危害，对摄片的时相也有较高要求，输尿管可不显影[9]。

综合本次研究结果，超声对于输尿管息肉的检出率及准确性最高，且无创、易于重复，本组研究准确率较既往报道有所提升[10]，说明对此疾病的认识及超声医师经验水平也在逐年提升，但亦存在不小的漏误诊率，进一步分析其漏诊、误诊原因，总结如下：①当息肉结节较小（<5 mm）而肾盂扩张程度较轻时，超声医师会忽略输尿管息肉存在的可能性，对于临床疑诊的病例应严格按照泌尿系统扫查方法，检查前充分饮水使肾盂充盈，在尿液的液体回声衬托下，息肉能更好地得到显示，沿输尿管走行依次向下加压扫查，特别注意肾盂输尿管连接的位置以及上段输尿管，此处息肉最高发，应换用高频探头局部加压、放大扫查，横切与纵切并用，避免遗漏，本组3例漏诊病例考虑是此原因。②UPJ是儿童常见输尿管梗阻性疾病的高发位置，此处病变较多，若操作者经验不足，易与其他疾病混淆导致误诊，需注意鉴别的几种疾病主要包括：单纯输尿管狭窄，此型小儿最多见，图像上可见到狭窄段以上扩张，狭窄处明显变窄，呈“鼠尾征”，梗阻处无明显的凸起样包块。输尿管结石，结石呈强回声，后伴声影，单侧腰疼症状较典型，亦有部分阴性结石回声不强且不伴声影，这种结石在X线摄片中也较难发现。本次研究1例术前超声误诊为结石，仔细回顾其超声图像，虽回声减低，其形态相对规则，无明显蒂部结构，CDFI内未见明显血流信号，患儿患侧腰痛症状显著，可鉴别。本次数据有1例术前误诊为炎性沉积。尿液中的炎性沉积输尿管壁上形成乳头状凸起，形态较息肉不易鉴别，但内部没有明显血流信号，没有蒂部结构，炎症可致局部输尿管壁增厚（图6），且短期内形态变化较大，可随访以鉴别。输尿管肿瘤，多以成人为主，儿童较为少见，一般形态较大，且内部血流较丰富，临床血尿情况较为严重。③对于肥胖或肠胀气明显患儿，可嘱侧卧位检查，检查前需开塞露通便排空肠道，必要时可采用清洁灌肠法以尽可能减少肠气对超声的干扰，部分患儿家长的配合度差、肠道准备不充分易导致漏诊的发生，本组1例漏诊考虑此原因。④对于超声扫查没有阳性结果的患儿，而临床症状高度疑似输尿管息肉的患儿，需注意多种检查方法的联合运用，可行IVP或逆行肾盂造影（Retrograde pyelography，RP）检查[11]，确定病灶的位置后再结合高频超声做局部的重点扫查做定性诊断，可使诊断阳性率及准确率大大提高。

综上所述，输尿管息肉是小儿肾积水常见病因之一，早期诊断意义重大，当检查发现患儿存在轻度及以上的肾盂积水，应仔细检查输尿管梗阻处，重点扫查UPJ的腔内，以探查是否有纤维上皮性息肉的存在，注意低频超声与高频超声的结合运用，充分饮水充盈肾盂。鉴于与其他放射学方法相比，超声对于小儿输尿管息肉的诊断具有更高的准确性，且无创、价廉、易重复，超声应该是检测小儿输尿管纤维上皮性息肉的首选。