分析超声心动图诊断川崎病冠状动脉Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的相关因素

王 婧，张春霞，雪 梅，张 丹，胡燕华，张小杉

（内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010050）

分析超声心动图诊断川崎病冠状动脉Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的相关因素

王 婧，张春霞，雪 梅，张 丹，胡燕华，张小杉

（内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特 010050）

目的：分析超声心动图诊断川崎病（KD）冠状动脉损害（CAL）临床Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的相关因素。方法：收集我院近5年的KD患儿416例为研究对象。经超声心动图检查发现，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害179例，为病例组，未损害的237例为对照组。对两组的年龄、性别和血小板计数等44项可能为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的相关因素予以收集记录。资料在单因素分析的基础上又进行多因素Logistic回归分析。结果：热程每增加1 d、血小板计数每增加1×109L-1、血沉每增加1 mm/h、C反应蛋白每增加1 μg/L和N末端脑钠肽前体每增加1 ng/L，促进Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险分别是原来的1.254、2.813、1.073、3.845和1.083倍（均OR＞1，其95%可信区间内均不包含1，均P＜0.05），促进患病；男性Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险是女性的12.276倍（OR＞1，其95%可信区间内不包含1，P＜0.05），亦促进患病；而应用丙种球蛋白（IVIG）及其应用初始时间为5～＜10 d，促进Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险分别是不应用IVIG和应用其初始时间为＜5 d或≥10 d的0.412及0.115倍（均OR＜1，其95%可信区间内均不包含1，均P＜0.05），阻止患病。结论：增加热程、血小板计数、血沉、C反应蛋白和N末端脑钠肽前体及男性为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险因素；而应用IVIG和应用初始时间5～9 d为其保护因素。

粘膜皮肤淋巴结综合征；创伤和损伤；冠状动脉；超声心动描记术

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种非化脓性自限性全身血管炎，已取代风湿性心脏病成为儿童获得性心脏病的首要原因。其病变主要累及冠状动脉，形成冠状动脉损害 （Coronary artery lesion，CAL），引起人们的极大关注。由于KD伴CAL对其预后有很大影响，因此，如何预测CAL的伴发，早期采取干预措施，从而降低其发生的风险，已成为国内、外学者急需解决的问题，并已取得一定的进展[1-5]。但国内有些文献只应用超声心动图检查，未作冠状动脉造影，却笼统地诊断为CAL作为研究对象，这是不严谨的[2-3，5]。因为CAL就意味着也包括冠状动脉狭窄和闭塞在内，需作冠状动脉造影确定。鉴于此，我们应用病例对照研究策略，在超声心动图检查的416例KD患儿中，发现伴CAL临床Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的179例，为病例组，未累及冠状动脉的Ⅰ级237例，为对照组，对两组年龄、性别和血小板计数等44项可能为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ损害的相关因素予以分析研究，期望能筛选出引起患病的相关危险和保护因素，以便予以针对性防治措施，改善其预后。

1 资料和方法

1.1 研究对象及分组

1.2 诊断、纳入和排除标准

1.2.1 诊断标准

典型和不完全型KD的诊断标准参见2007年KD专题讨论会纪要[6]。

冠状动脉扩张的诊断标准参见2012年KD冠状动脉病变的临床处理建议的有关内容[7]。即：①＜5岁儿童冠状动脉主干直径＞3 mm，5岁及5岁以上儿童＞4 mm；②冠状动脉局部内径较临近处明显扩大（≥1.5倍）；③冠状动脉内径Z值≥2.0。

冠状动脉瘤的大小分型亦参见上述文献[7]。即：①小型冠状动脉瘤或冠状动脉扩张，冠状动脉扩张内径≤4 mm，或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径为小于正常1.5倍；②中型冠状动脉瘤，冠状动脉内径＞4～8 mm，或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径为正常1.5倍～小于正常4倍；③巨大冠状动脉瘤，冠状动脉内径＞8 mm，或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径大于正常4倍。

CAL严重程度临床分级参见上述文献[7]的有关内容，即：Ⅰ级，任何时期冠状动脉均无扩张；Ⅱ级，急性期冠状动脉有轻度扩张，在病程30 d内恢复正常；Ⅲ级，出现冠状动脉单个小至中型冠状动脉瘤；Ⅳ级，出现巨大冠状动脉瘤，或1支冠状动脉内多个动脉瘤，但无狭窄；Ⅴ级，冠状动脉造影显示有狭窄或闭塞，Ⅴa不伴心肌缺血，Ⅴb伴心肌缺血。

1.2.2 纳入和排除标准

朗读是理解文章和积累语言的有效途径，在课堂教学实践中，教师要因文而异，积极探索朗读的方法，根据不同文章的不同特点，从感悟语境、抓住语气词、把握人物对话等方面入手，让学生感受朗读的乐趣，掌握朗读的技巧，使学生通过朗读习得更多的语文知识和能力。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害被纳入为病例组，Ⅰ级为对照组。排除CAL中需经冠状动脉造影诊断的临床分级Ⅴ级、渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症及猩红热等发热皮疹性疾病。

1.3 超声心动图检查

1.3.1 检查方法

采用Philips iE-33、iE-Elite及GE公司Vivid E9、Vivid-7超声诊断仪，选择探头S5-1、M5S、3S，频率0.5～3.5 MHz及0.8～3.0 MHz。安静状态下患儿平卧位或左侧卧位，观察心内结构，测量房室腔内径，计算心功能，观察有无瓣膜病变、反流情况及心包积液。重点检查冠状动脉，在胸骨旁大动脉短轴切面微调探头，使之清晰显示左冠状动脉主干及其分支近端，测量舒张期冠状动脉主干内径及其前降支和回旋支内径（图1）；逆时针旋转探头，充分显示右冠状动脉主干，测量其内径；并在左室长轴、心尖四腔及部分非常规切面观察远端冠状动脉病变，观察冠状动脉壁情况及是否合并血栓形成。

图1 超声心动图显示左冠状动脉并测量其内径，左侧冠状动脉扩张程度达中型冠状动脉瘤。Figure1.Echocardiography showsleftcoronary artery and its diameter.The left coronary artery has a medium-sized aneurysm.

1.3.2 检查时间安排

在KD病程1月内，不管伴或不伴CAL及其各级损害，每周检查1次超声心动图，第2个月每2周检查一次，之后每6月或1年复查一次，一般终身随访复查超声心动图。

1.4 与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害可能相关的因素收集记录

资料均系入院后首次检查结果，包括年龄（月）、热程（天）、白细胞计数（×109L-1）、中性粒细胞分类（%）、红细胞计数（×1012L-1）、血小板计数（×109L-1）、血红蛋白（g/L）、血沉（mm/h）、D-2聚体（mg/L）、C反应蛋白（μg/L）、纤维蛋白原（g/L）、谷丙转氨酶（U/L）、谷草转氨酶（U/L）、血钠（mmol/L）、血钾（mmol/L）、IgG（g/L）、IgM（g/L）、IgA（g/L）、循环免疫复合物（OD值）、C3（g/L）、N末端脑钠肽前体（ng/L）、性别、掌趾红斑（有或无）、手足硬性水肿（有或无）、指趾膜状脱皮（有或无）、多形性红斑（有或无）、非化脓性结膜炎（有或无）、唇充血皲裂（有或无）、口腔黏膜充血（有或无）、充血性草莓舌（有或无）、颈部淋巴结肿大（有或无）、间质性肺炎（有或无）、无菌性脑膜炎（有或无）、消化系统表现（有或无）、关节疼痛（有或无）、KD类型（典型或不完全型）、心电图（正常或异常）、阿司匹林的应用（应用或未应用）、潘生丁的应用（应用或未应用）、糖皮质激素的应用（应用或未应用）、丙种球蛋白（IVIG）的应用（应用或未应用）、IVIG的初始应用时间（病程5～＜10 d，病程＜5 d或≥10 d）、IVIG的剂量及方法 （1 g/kgx2或2 g/kgx1）、IVIG的效果（敏感或无反应）共计44项与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害可能相关的因素。

1.5 统计学处理

应用SPSS 17.0版本统计软件进行统计学分析。计量资料描述以均数±标准差（±s）表示。筛选与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害相关的因素，在单因素分析的基础上，再进行多因素Logistic回归分析。计量资料直接入回归模型。计数资料先做单因素四格表 χ2或Fisher检验，之后取其P≤0.2的因素，经定数值标签并赋值后，再入Logistic回归模型，见表1。显著性界值P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的单因素分析结果

表1 计数资料入Logistic回归模型定数值标签并赋值

经检验，性别、手足硬性水肿、指趾膜状脱皮、非化脓性结膜炎、充血性草莓舌、颈淋巴结肿大、IVIG的应用、IVIG的初始应用时间和IVIG的应用效果，均P≤0.2，可入Logistic回归模型，见表2。

2.2 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的多因素Logistic回归结果

经多因素Logistic回归分析后，热程、血小板计数、血沉、C反应蛋白、N末端脑钠肽前体和性别的变量及常数项系数值（B），经Wals检验，均OR＞1，其95%可信区间内均不包含1，均P＜0.05，差异有统计学意义；而IVIG的应用及其初始应用时间的变量及常数项系数值 （B），经Wals检验，均OR＜1，其95%可信区间内均不包含1，均P＜0.05，差异有统计学意义，见表3。

表2 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的相关因素单因素分析结果

表3 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ损害的多因素Logistic回归结果

3 讨论

KD是一种累及中、小血管的免疫性、自限性血管炎性疾病，近年来患病率呈逐年上升趋势。其病变常累及冠状动脉，导致CAL出现冠状动脉扩张、大小不等的冠状动脉，直至发生狭窄或闭塞，乃至心源性猝死等潜在危险。因此KD的早期诊断，特别是KD伴CAL的诊断及患病相关因素的研究，一直是儿科和影像科医生关注的热点。

我们应用病例对照研究策略，资料在单因素分析的基础上又进行多因素Logistic回归分析，结果发现，排除进入模型的其他因素混杂作用后，热程每增加1 d、血小板计数每增加1×109L-1、血沉每增加1 mm/h、C反应蛋白每增加1 μg/L和N末端脑钠肽前体每增加1 ng/L，促进Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险分别是原来的 1.254、2.813、1.073、3.845和 1.083倍（OR分别是 1.254、2.813、1.073、3.845和 1.083，均OR＞1，其95%可信区间内均不包含1，均P＜0.05），促进患病，为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险因素；男性促进Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险是女性的12.276倍（OR= 12.276＞1，其95%可信区间内不包含1，P＜0.05），亦促进患病，为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险因素。而应用IVIG和病程5～＜10 d内应用IVIG，促进Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险分别是不应用IVIG和病程＜5 d或≥10 d应用IVIG的0.412及0.115倍（OR分别是0.412和0.115，均OR＜1，其95%可信区间内均不包含1，均P＜0.05），阻止患病，为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的保护因素。

本研究结果显示，男性是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险因素，与他人的研究结果相近[1-5]，这些研究均显示KD男性患儿可能具有特异性CAL及其临床Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的遗传易感性。据此，KD被认为系有遗传易感性的背景，并由外来刺激诱发的自身免疫反应性疾病。

本研究发现，增加热程为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险因素；而IVIG的应用和在病程5～＜10 d内应用IVIG为其保护因素。此研究结果与国内学者余莉等[3]和朱琳等[5]的研究结果相近。均显示热程长和不应用或提前及延迟应用IVIG，可促进CAL及其Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的患病。究其原因是由于发热时间延长，说明机体内炎症反应持续存在，容易导致CAL的发生。适时应用IVIG后之所以有效可能与如下机理有关：①大量的免疫球蛋白入体内后使CD4减少，CD8增多，从而减少IgG合成；②大量的IVIG可阻断血管内皮细胞的免疫炎症反应；③提供某种特异性抗体。提示儿科医生临床应适时、足量地应用IVIG，以改善KD的预后。

本研究同时发现，血小板计数升高系Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害的危险因素，与朱琳等[5]研究结果一致。究其原因，推测可能由于KD的免疫性血管炎，引起血管内皮损伤，血管壁胶原纤维暴露，促使血小板黏附、聚集，活化的血小板释放血小板生长因子，激活骨髓中巨核细胞，促进血小板增多。

本研究也发现，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损害其血沉和C反应蛋白升高，与于莉等[3]的研究结果相近。推测其原因可能由于血沉和C反应蛋白是炎症反应的公认指标。C反应蛋白是急性时相反应蛋白，其升高始于炎症初期，之后下降；血沉是由血液中红细胞下降速率决定，因此血沉和C反应蛋白增高，在一定程度上可反映对CAL的影响。

[1]Sato YZ,Molkara DP,Daniels LB,et al.Cardiovascular biomarkers in acute Kawasaki disease[J].Int J Cardiol,2013,146(1): 58-63.

[2]邓永超，王勋，唐喜春，等.儿童川崎病并发冠状动脉损害的危险因素分析[J].中国当代儿科杂志，2015，17（9）：927-931.

[3]于莉，王一斌，乔丽娜，等.川崎病并发冠状动脉损伤的危险因素分析[J].中国妇幼临床医学杂志：电子版，2015，11（2）：96-99.

[4]Yeom JS,Woo HO,Park JS,et al.Kawasaki disease in infants [J].Korean J Pediatr,2013,56(9):377-382.

[5]朱琳，牛少敏，董湘玉，等.兰州地区川崎病患儿并发冠状动脉损害的危险因素研究[J].临床儿科杂志，2014，32（7）：616-619.

[6]中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会心血管学组，中华医学会儿科学分会免疫学组.川崎病专题讨论会纪要[J].中华儿科杂志，2007，45（11）：826-830.

[7]中华医学会儿科学分会心血管学组，中华医学会儿科学分会免疫学组，中华儿科杂志编辑委员会.川崎病冠状动脉病变的临床处理建议[J].中华儿科杂志，2012，50（10）：746-749.

Related factors for coronary artery damage of levelⅡ,Ⅲ andⅣ in Kawasaki disease evaluated by echocardiography

WANG Jing,ZHANG Chun-xia,XUE Mei,ZHANG Dan,HU Yan-hua,ZHANG Xiao-shan
(The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot 010050,China)

Objective:To analyze the related factors for coronary artery lesions(CAL)of levelⅡ,Ⅲ andⅣ in Kawasaki disease(KD)diagnosed by echocardiography.Methods:We collected 416 children with KD as the research object in the past five years.We found 179 cases of levelⅡ,Ⅲ andⅣ damage by echocardiography,defined as the case group,and 237 cases without damage,defined as the control group.We collected 44 clinical items such as age,gender and platelet count, which may be the related factors for artery damage of levelⅡ,Ⅲ andⅣ in two groups.Data were analyzed by single factor analysis and multivariable logistic regression.Results:Increase of thermal process by 1 day,increase of platelet by 1×109L-1, increase of blood sedimentation by 1 mm/h,increase of c-reactive protein by 1 μg/L and increase of N terminal brain natriuretic peptide precursor by 1 ng/L increased the risk of levelⅡ,Ⅲ andⅣ damage by 1.254,2.813,1.073,3.845 and 1.083 times,respectively,compared with the control(OR＞1,the 95%confidence interval did not contain 1,P＜0.05),and accelerated the course of the disease.The risk of levelⅡ,Ⅲ andⅣ damage(OR＞1,the 95%confidence interval did not contain 1,P＜0.05)was 12.276 times higher in male than female,and also promoted the disease.IVIG and its initial time of 5～＜10 days decreased the risk of levelⅡ,Ⅲ andⅣ damage by 0.412 and 0.115 times,respectively,compared with those who were not given IVIG or with initial time＜5 days or≥10 days,(OR＜1,the 95%confidence interval did not contain 1,P＜0.05).Conclusion:Increasing of thermal process,platelet,blood sedimentation,C-reactive protein,N terminal brain natriuretic peptide precursor and male are risk factors for levelⅡ,Ⅲ andⅣ damage.And IVIG with initial time of 5～9 days are its protective factors.

Mucocutaneous lymph node syndrome;Wounds and injuries;Coronary vessels;Echocardiography

R725.4；R540.45

A

1008-1062（2016）12-0871-04

2016-04-12；

2016-05-20

王婧（1981-），女，内蒙古通辽人，副主任医师。E-mail：2631368484＠qq.com

张小杉，内蒙古医科大学附属医院超声科，010050。E-mail：13947133133＠163.com