经阴道实时三维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性的诊断价值

张 姗，田 力，毕蓓蕾，张晓英，陈荣杰，安 超，郭 丽

（河南中医药大学，河南 郑州 450000）

经阴道实时三维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性的诊断价值

张 姗，田 力，毕蓓蕾，张晓英，陈荣杰，安 超，郭 丽

（河南中医药大学，河南 郑州 450000）

目的：探讨经阴道实时三维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性的诊断价值。方法：回顾性分析62例不孕症患者进行经阴道实时三维超声造影检查的结果，其中25例与腹腔镜下输卵管通液术检查结果进行对比。结果：经阴道实时三维子宫输卵管超声造影检查62例不孕症患者（3例单侧输卵管切除）共121条输卵管，诊断输卵管通畅54条、通而不畅41条、阻塞26条。25例超声造影与腹腔镜下输卵管通液术结果比较，总符合率为86.00%（43/50），一致性检验Kappa值为0.702，P＞0.05，两种检查方法高度一致。结论：经阴道实时三维子宫输卵管超声造影能够实时动态地显示输卵管的走形，准确有效地评价输卵管的通畅性。

输卵管疾病；超声检查

不孕症是常见的妇科疾病。据统计，目前女性不孕症患者中输卵管性不孕占30%～50%，为女性不孕最常见的原因[1]。因此，对输卵通畅性的评定在不孕症检查中尤为重要。随着实时三维超声技术的发展及新一代超声造影剂SonoVue的应用，可以更加准确、安全地评估输卵管的通畅性。本研究62例患者均采用实时三维子宫输卵管超声造影（RT-3D-Hy-CoSy）检查，其中25例与腹腔镜下输卵管通液术检查结果对照，探讨其在诊断输卵管通畅程度中的价值及优势。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年1月—2015年3月我院妇科门诊及生殖中心初诊为不孕症的患者62例，年龄21～41岁，平均（31.0±3.0）岁，不孕时间2～7年，平均（3.52± 0.74）年，其中原发性不孕41例、继发性不孕21例。患者的抗精子抗体、抗子宫内膜抗体以及抗卵巢抗体均为阴性，不孕史＞2年，性生活正常且未避孕，内分泌正常，患者的生殖道无显著感染。月经干净后3～7 d进行检查，全部检查均在知情同意后开展。

1.2 仪器及试剂

仪器采用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，具有编码造影成像技术 （Coded contrast imaging，CCI）。腔内探头使用RIC5-9-D，机械指数0.12～0.15，频率5.0～7.0 MHz。造影剂采用声诺维（SonoVue）超声造影剂，使用前加入0.9%氯化钠溶液5.0 mL充分震荡，继续抽取微泡混悬液2.0 mL加入18.0 mL的0.9%氯化钠溶液中震荡备用。混合液制备：取庆大霉素80 kU、地塞米松2.5 mg、阿托品0.25 mg、利多卡因50.0 mg，配成混合液，生理盐水10 mL，抽取5 mL备用。

1.3 造影方法

造影前宫腔及盆腔情况评估：使用阴道探头观察宫腔及附件区的位置、大小、形态、有无积液等。宫腔置管：患者取截石位，在无菌操作条件下，暴露宫颈口，插入双腔子宫输卵管造影导管，根据宫颈松弛程度向气囊内注人生理盐水1.5～2.5 mL，用以封堵宫颈，以防液体外溢。三维容积预扫描：选择最佳观察宫角及输卵管位置切面，确保扫查范围包含了双侧宫角和卵巢，从而来确定初始平面。推注造影剂及数据记录：启动4D模式，将备好的造影剂缓慢匀速注入宫腔，动态观察造影剂自宫腔到双侧输卵管近端、峡部、伞端及最后溢入盆腔的显影情况，采集动态数据，记录反流量、推注压力及患者疼痛度。随后推注混合药液以消炎、缓解疼痛，并在CIS模式下继续观察造影剂卵巢包绕及盆腔弥散情况。最后对宫腔的液体进行回抽，再注入生理盐水以观察宫腔内的情况。造影结束后分析储存的容积图像，判断输卵管的通畅性。超声检查以及造影过程由2名具有5年以上妇科超声检查经验的医师配合进行。

1.4 判断标准

参照张艳玲等[2]输卵管通畅性的超声诊断标准：①输卵管通畅，注入造影剂顺利，无阻力、无反流，输卵管快速全程显影，走行自然，粗细均匀，双侧卵巢周边可见环状强回声包绕，喷射状弥散至盆腔，子宫直肠窝及肠间隙微气泡弥散均匀。②输卵管通而不畅，推注造影剂有阻力，有少量返流，造影剂自宫角向输卵管缓慢流动，显影输卵管纤细、不连续、走行扭曲、粗细不均，伞端呈线状溢出，卵巢边可见半环状强回声包绕，子宫直肠窝及肠间隙见少量微气泡弥散。③输卵管阻塞，推注造影剂时阻力明显增大，宫腔形态饱满，停止注射时，可见大量液体反流，输卵管部分或完全不显影，显影输卵管膨大、盘曲，卵巢未见环状或半环状强回声包绕光带，盆腔内未见微气泡回声。

1.5 疼痛评分

对造影过程中患者的疼痛反应使用NRS评级法进行评分[3]，即以0～10分表示疼痛的程度，0分：无疼痛；1～4分：轻度疼痛；5～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛。

1.6 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，将25例患者的经阴道RT-3D-HyCoSy检查结果与腹腔镜下输卵管通液术检查结果进行对比分析，对计数资料采用t检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两种方法的一致性用Kappa检验分析。

2 结果

2.1 经阴道RT-3D-HyCoSy检查输卵管通畅性结果分析

对62例不孕症患者图像进行分析，结果如下：输卵管双侧通畅19例（图1）；双侧通而不畅8例；双侧阻塞3例（图2）；一侧通畅对侧阻塞6例（图3）；一侧通畅对侧通而不畅9例；一侧通而不畅对侧阻塞14例。3例因宫外孕行单侧输卵管切除，其中1例通畅、2例通而不畅。共检输卵管121条，通畅54条（占45%）、通而不畅41条（占34%）、阻塞26条（占21%）。

2.2 将RT-3D-HyCoSy与腹腔镜结果比较

62例患者中25例于造影前后行腹腔镜下输卵管通液术，以腹腔镜下输卵管通液术作为诊断输卵管通畅性的金标准[4]，分析RT-3D-HyCoSy的诊断率。经分析，RT-3D-HyCoSy诊断输卵管通畅性的总符合率为86.0%（43/50），造影检查输卵管通畅性的符合率为85.7%（18/21）；输卵管通而不畅诊断的符合率为85.7%（12/14）；阻塞诊断的符合率为86.7%（13/15），比较超声造影与腹腔镜下输卵管通液术检查结果，两种方法差异无统计学意义 （Kappa值= 0.702，P＞0.05）（表1）。

表1 25例患者50条输卵管经阴道RT-3D-HyCoSy与腹腔镜通液术结果对照（条）

2.3 造影的次数及假性梗阻的鉴别

为了避免输卵管痉挛引起的假性梗阻，Exacoustos等[5]建议进行二次造影。因此，本研究对一次造影显示的双侧输卵管阻塞，或者一侧输卵管通畅另一侧阻塞时，尤其是显示为近端梗阻时，在患者可耐受的前提下，等待一段时间后待造影剂代谢进行再次造影。

本研究62例患者中，33例进行了二次造影，其中2例一次造影显示为双侧阻塞，二次造影1例显示为一侧阻塞对侧通畅，1例显示为双侧通畅；5例一次造影显示为一侧阻塞对侧通畅，二次造影显示为双侧通畅；1例一次造影显示为一侧通而不畅对侧阻塞，二次造影显示为双侧通而不畅；2例一次造影显示为一侧通而不畅对侧阻塞，二次造影显示为一侧通而不畅对侧通畅。其余23例均与一次造影结果相同。

图1 双侧输卵管通畅（双侧输卵管走行自然，粗细均匀，伞端可见造影剂溢出）。 图2 双侧输卵管阻塞（双侧输卵管只显影至近端宫角处）。 图3 左侧输卵管通畅右侧阻塞（左侧输卵管全程显影，可见造影剂从伞端溢出，右侧输卵管显影至远端）。Figure 1.Patency of bilateral fallopian tubes(the shape of bilateral fallopian tubes are normal,uniform in thickness,with visible contrast agent outflow around the fimbria of fallopian tubes).Figure 2.Occlusion of bilateral fallopian tubes(only the proximal uterus cornea of bilateral fallopian tubes is showed).Figure 3.The left tube is patency,and the right is occluded(left tube is showed during the whole process,with contrast agent outflow from the fimbria of uterine tube,while the right tube is showed only to the distal end).

2.4 RT-3D-HyCoSy不良反应

62例患者均能耐受检查，无过敏反应发生。

造影术中进行疼痛评分，0分19例（30.6%），1～4分27例（43.5%），5～7分11例（17.7%），8～10分5例（0.08%）。

经阴道RT-3D-HyCoSy检查的并发症：可出现下腹酸胀痛，恶心呕吐，均能在30～60 min逐渐缓解，无需住院。62例中48例检查后30 min内症状缓解，14例30～60 min内症状缓解。术后阴道少量出血：44例持续1 d，18例持续2～3 d。

3 讨论

目前可用于检查输卵管通畅性的方法有二维及三维超声子宫输卵管造影、X线碘油造影、腹腔镜下输卵管通液术。但是二维超声造影不能在一个切面显示全段输卵管走行，假阳性率高，主观性大，对检查者依赖性高[6]。虽然三维超声造影可多角度多平面显示输卵管的空间立体及走形位置，对输卵管的显示优于二维超声造影。但3D-HyCoSy成像只能静态显示图像，无法实时动态地观察造影剂在宫腔及输卵管腔内的流动过程。子宫输卵管X线碘油造影，对患者有放射线损伤，碘剂可能引起过敏反应，有肺栓塞的危险[7]。腹腔镜下输卵管通液术检查被认为是目前评价输卵管通畅性的金标准，可以直观地诊断输卵管是否通畅，还可以用于治疗，但存在麻醉风险、检查过程耗时较长、费用昂贵等不足，限制了临床的应用[8-9]，不易作为不孕女性患者的首选检查方法。

RT-3D-HyCoSy是在三维超声图像的基础上加上时间维度参数，能实时获取三维图像，即能对造影剂自导管进入宫腔及输卵管中走行到弥散入盆腔的全过程进行三维立体成像。其一方面可以清楚显示输卵管的纤细、膨大以及断续部分，另一方面还可以显示具体走行例如扭曲的程度和方向，为临床医师的诊断提供可视化的观察以及评估信息。储存图像能够逐帧回放，从而对出现肌层逆流以及双侧输卵管的通畅性不同等患者资料进行后期的分析处理。同时可根据输卵管走行、卵巢造影剂包绕及盆腔情况，观察卵巢与输卵管伞端是否存在异常空间构形，如输卵管粘连上举而影响拾卵功能，进而也能初步评估输卵管伞端的拾卵情况。

所使用的造影剂为新一代超声造影剂SonoVue，内含无毒的六氟化硫气体，具有安全性高、造影持续时间长、增强效果明显等优点，且患者没有不适的反应，更易于接受。而以往用双氧水、超声晶氧做造影剂，由于其具有强氧化作用，对黏膜有强烈的刺激作用，患者疼痛明显且稳定性差[11]。此外，有研究表明，SonoVue能够改善血运，促进炎症吸收，对慢性炎症具有较好的疗效[12]。

为了进一步提高RT-3D-HyCoSy诊断的准确率，避免造影过程中输卵管痉挛而造成的假性阻塞，本研究对一次造影为双侧输卵管阻塞及一侧输卵管通畅或通而不畅对侧阻塞的患者进行二次造影，两次造影时间间隔20 min，为减少第一次造影剂遗留而造成的干扰，可打开彩色多普勒将增益调至最大，加速微泡的爆破，提高二次造影的图像质量。33例患者进行了二次造影，23例二次造影结果与第一次相同，10例二次造影结果与第一次不同，一次造影在诊断为双侧输卵管阻塞及一侧输卵管通畅或通而不畅对侧阻塞的患者中假阳性的诊断率为30%。因此，必要时要进行二次造影以减少假阳性的出现。有研究者建议适当加热造影剂至人体体温可减少患者不适感及输卵管痉挛的发生[13]。

本研究应用RT-3D-HyCoSy，与腹腔镜下输卵管通液术检查结果进行对比，诊断输卵管通畅性的总符合率为86.0%（43/50），一致性检验Kappa值为0.702，一致程度较好，说明RT-3D-HyCoSy是一种有效的诊断输卵管通畅程度的方法，且受试者未发生与造影剂有关的副反应，可作为临床评价输卵管通畅性的有效检查方法。不过需要注意的是，在输卵管通畅性判断过程当中，不仅需要观察输卵管显影以及形态，还需要结合卵巢包绕、伞端溢出、盆腔弥散、患者疼痛程度、推注造影剂过程当中的阻力和返流等问题，进行综合的分析，从而最大限度改进诊断准确性。除此之外，四维超声造影的检查流程也需要加以规范，包括造影之前的常规超声检查、造影后向宫腔注入生理盐水观察宫腔以及造影之后的子宫三维成像。通过上述检查能够发现输卵管外病变，例如子宫内膜息肉、宫腔粘连带、子宫畸形以及占位等。这些病变也能够导致女性不孕，在很大程度上影响受孕以及受孕之后的胚胎发育。

在推注造影剂及混合药液时均存在一定的推注压力，尤其是对于输卵管阻塞及通而不畅的患者，这种压力的存在可起到疏通输卵管的作用。本组术后对62例患者中除双侧输卵管通畅外的43例患者进行随访6～12月，其中14例接受临床治疗，其余29例患者中16例自然受孕（包括双侧阻塞1例，双侧通而不畅9例，一侧通畅对侧阻塞2例，一侧通畅对侧通而不畅3例，一侧通而不畅对侧阻塞1例）。因此，RT-3D-HyCoSy在诊断的同时还具有良好的再通与治疗作用。

综上所述，经阴道RT-3D-HyCoSy作为一种诊断输卵管性不孕的新技术，能更准确的评价输卵管的通畅性，并且具有简便易行、清晰直观、安全经济、无毒副作用、易于患者接受等特点，值得临床推广及应用。

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Evaluation of fallopian tube patency with transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo contrast sonography

ZHANG Shan,TIAN Li,BI Bei-lei,ZHANG Xiao-ying,CHEN Rong-jie,AN Chao,GUO Li
(Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)

Objective:To explore the clinical value of transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo contrast sonography(RT-3D-HyCoSy)in the assessment of tubal patency.Methods:Imaging data of 62 patients with infertility examined by transvaginal RT-3D-HyCoSy was analyzed retrospectively,in which 25 cases were compared with laparoscopic hydrotubation.Results:One hundred and twenty one fallopian tubes were showed by RT-3D-HyCoSy in the 62 patients(3 patients had unilateral tube),among which 54 tubes were diagnosed to be patency,41 incompletely occluded,and 26 occluded.RT-3D-HyCoSy was compared with laparoscopic hydrotubation in 25 cases,with the total coincidence rate of 86.00%(43/50)and consistency checking Kappa value of 0.702(P＞0.05),showing high consistency for the two methods.Conclusion:RT-3D-Hy-CoSy could dynamically display the morphological character of fallopian tube real-time.RT-3D-HyCoSy is an accurate and effective approach to assess fallopian tube patency.

Fallopian tube diseases;Ultrasonography

R711.76；R445.1

A

1008-1062（2016）12-0892-04

2016-05-05

张姗（1989-），女，河南许昌人，在读硕士研究生。E-mail：312155923＠qq.com

田力，河南中医药大学，450000。E-mail：zsshanshan123＠126.com