胰十二指肠切除术后迟发性出血的介入栓塞治疗

王传卓，刘兆玉

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

胰十二指肠切除术后迟发性出血的介入栓塞治疗

王传卓，刘兆玉

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

目的：探讨介入栓塞技术治疗胰十二指肠切除术（PD）后迟发性出血的安全性和有效性。方法：搜集2010年7月—2015年6月因PD术后迟发性出血行介入治疗的24例患者的临床及影像学资料，分析其造影表现、栓塞效果及相关并发症等。其中男16例，女8例，年龄37～74岁，腹腔出血者14例、消化道出血者7例、腹腔合并消化道出血者2例，直接表现为失血性休克者1例。结果：24例患者中，22例（91.67%）造影阳性，其中单纯假性动脉瘤12例、假性动脉瘤伴造影剂外渗7例、动脉管壁不规则3例。19例（79.2%，19/24）通过介入栓塞手术的方法止血成功。2例出血未得到有效控制而死于失血性休克；4例并发胰瘘、感染性休克及多脏器功能衰竭，于术后1月内死亡；6例于术后3～16月死于肿瘤进展；余12例随访3～24月未再出现大出血。4例患者出现一过性肝损伤，3例脾动脉栓塞及2例肝动脉栓塞者出现小范围脏器梗死，未出现肠坏死、胰腺坏死等严重并发症。结论：介入栓塞手术是治疗PD术后迟发性出血的安全、有效的技术手段，可做为PD术后迟发性出血患者的首选治疗方法。

胰十二指肠切除术；出血；栓塞，治疗性

胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）是普外科经典的、复杂高风险手术，涉及的消化道器官多，切除重建工作量大，手术并发症多。术后出血为其严重的并发症，发病急、出血量大，病死率高[1-2]。本研究总结24例因PD术后迟发性出血行介入栓塞治疗的患者的临床及影像学资料，旨在评估介入栓塞止血手术的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年7月—2015年6月在我院因PD术后迟发性大出血行介入栓塞治疗的24例患者的临床资料、造影表现及相关介入治疗效果。其中男16例，女8例；年龄37～74岁，中位年龄58.7岁。病理回报胰腺癌11例，胆管癌8例，十二指肠腺癌4例，胰腺炎1例。

患者出血时间为外科术后7～40 d，中位时间16.8 d，根据国际胰腺外科学会定义，本组病例均为迟发性出血（＞5 d）[3]。其中腹腔出血者14例（表现为腹腔引流管引出血性液体）、消化道出血者7例（表现为呕血、黑便，胃管引流血性液体）、腹腔合并消化道出血者2例、直接表现为失血性休克者1例。14例（58.33%）在大出血前12～65 h有前哨出血表现，即发生在大量出血之前腹腔引流管或消化道的少量出血[4]，其中3例伴腹痛，1例伴低血压，余无明显不适症状。16例患者合并胰瘘，胰腺断端引流液淀粉酶为7 325～22 086 U/L。

1.2 介入诊疗技术

血管造影：应用岛津或西门子数字减影血管造影机，对比剂为碘海醇 （300 mgI/mL）或碘普罗胺（370 mgI/mL）。Seldinger技术经右股动脉穿刺插管造影，常规行腹腔动脉（包括肝总、脾及胃左动脉，对比剂注射流率4～5 mL/s，16～20 mL）、肠系膜上动脉（对比剂注射流率5 mL/s，20 mL）及肠系膜下动脉（对比剂注射流率3 mL/s，12 mL）造影。发现或可疑血管病变时，将导管超选至靶血管近端进一步造影确认。

血管栓塞：造影确认出血动脉后，使用2.7F微导管（Progreat，TERUMO，Tokyo，JANPAN）对病变血管进行栓塞止血。栓塞材料为美国COOK公司弹簧圈（0.035 in/0.018 in），直径2～8 mm；明胶海绵颗粒及PVA，直径300～1 000 μm。栓塞遵循总体原则如下：①首选靶血管出血部位的远端、近端弹簧圈同时栓塞，旷置出血动脉；②只能栓塞靶血管近端时，栓塞部位尽可能的靠近病变部位，以免侧支循环开放供血；③多支血管参与病变时，需将每支供血动脉栓塞完全，避免漏栓；④单纯弹簧圈栓塞不彻底、靶血管为末梢血管或小细血管分支较多时，可联合明胶海绵颗粒或PVA加强栓塞效果；⑤栓塞后需要造影确认效果，积极寻找潜在的可疑分支，避免漏栓；⑥造影未能发现出血动脉，但血管形态或结构存在异常者，需与外科手术医师沟通，对高度可疑的动脉血管，在不影响脏器主要功能的前提下，可采用经验性栓塞。

1.3 术后观察及随访

术后常规抗感染、止血、抑酸、补液等对症支持治疗，密切观察腹腔引流管及消化道有无出血及介入术后并发症；监测血常规、肝肾功能、血清离子、血清及引流管淀粉酶等指标。术后1月、3月、6月及以后每半年电话随访，记录患者有无再次出血、出血时间、处理措施、生存时间及死亡原因。

2 结果

2.1 血管造影表现

对24例患者行选择性血管造影检查，发现异常者22例（91.67%），造影阴性2例（8.33%）。22例阳性患者的主要责任血管为胃十二指肠动脉 7例（31.82%）、肝固有动脉6例（27.27%）、脾动脉3例（13.64%）、胰十二指肠下动脉及胃左动脉各2例（9.09%）、肝总动脉及腹腔干各1例（4.55%）。责任血管主要造影表现为假性动脉瘤形成，其中单纯假性动脉瘤12例（54.54%），表现为圆形、类圆形或不规则囊状结构，对比剂滞留（图1～3），瘤体直径3～25 mm；假性动脉瘤伴造影剂外渗7例（31.82%），表现为动脉血管受侵蚀或动脉瘤破裂、造影剂渗漏至腹腔或肠管内，为活动性出血（图4），其中1例通过调整腹腔引流管位置诱发出血，随即造影发现出血的血管；动脉管壁不规则3例（13.64%），表现为血管腔不规则、分支增多、走形紊乱。

2.2 介入栓塞治疗疗效

24例患者共行28次介入手术，其中4例患者行2次介入栓塞治疗，1例首次造影为阴性，留置动脉鞘及造影导管，8 h后再次出血，二次造影发现胰十二指肠下动脉对比剂外溢，弹簧圈+明胶海绵颗粒栓塞止血成功；1例胃十二指肠动脉残端动脉瘤患者，栓塞后6 h再次出现血压下降，二次造影发现弹簧圈移位至肝右动脉，假性动脉瘤仍显影，稍大直径弹簧圈栓塞肝固有动脉后止血成功；2例栓塞后第2天再次出血，二次造影均发现侧支循环再通，行第二次介入栓塞治疗后1例止血成功，1例仍出血、3 d后死亡。

24例患者中，19例患者通过介入栓塞手术方法止血成功，总的止血成功率为79.2%（19/24）。2例造影阴性，1例于第2天再次开腹，术中发现胰肠吻合口渗血，修补后出血停止，但胰瘘、腹腔感染未得到有效控制，2周后死于感染性休克；另1例因出血未能得到有效控制，3 d后死于失血性休克。1例腹腔干根部造影剂外溢，使用球囊临时阻断腹主动脉血流，立即行外科开腹手术修补腹腔干破口，成功止血。1例为介入栓塞后第3天腹腔引流管再次出血，血压及血红蛋白下降，再次行外科手术发现胰肠吻合口后壁渗血，修补后出血停止；另1例为栓塞后第2天因侧支循环再通再次出血，行第二次介入栓塞治疗后仍有出血，3 d后死亡。

2.3 术后并发症及随访

21例行介入栓塞治疗的患者中 （2例造影阴性及1例腹腔干出血患者未行介入栓塞手术），10例出现腹痛、6例出现低热症状，对症治疗后症状逐渐缓解。对造影表现为胃十二指肠动脉（7例）、肝固有动脉（6例）、肝总动脉（1例）出血的14例患者行肝固有动脉至肝总动脉全程栓塞，4例于术后第2天出现肝功转氨酶异常升高，保肝治疗1周后指标好转。3例脾动脉栓塞者及2例肝动脉栓塞者出现小范围脏器梗死表现，未继发脓肿，抗炎对症治疗，未留置引流管。所有患者未出现肠坏死、胰腺坏死等严重并发症。

图1 女，59岁，胆管癌，PD术后18 d腹腔引流管出血，造影示胃十二指肠动脉残端假性动脉瘤形成，弹簧圈栓塞肝右动脉、肝固有动脉及肝总动脉，再次造影示假性动脉瘤消失。 图2 男，59岁，胰头癌，PD术后25 d腹腔引流管出血，增强CT示胃十二指肠动脉残端小圆型突起，造影示胃十二指肠动脉残端在动脉期及延迟期均可见造影剂浓聚，考虑假性动脉瘤，弹簧圈栓塞肝左动脉、肝右动脉、肝固有动脉及肝总动脉，再次造影示假性动脉瘤消失，次日腹腔引流管出血停止。 图3 男，59岁，胆管癌，PD术后16 d黑便、血红蛋白下降，造影示肝右动脉起自肠系膜上动脉，主干可见假性动脉瘤形成，弹簧圈栓塞肝右动脉，再次造影示假性动脉瘤消失。 图4 女，63岁，胰头癌，PD术后12 d腹腔引流管大量出血，造影示脾动脉起始部动脉瘤破裂，造影剂溢至腹腔，弹簧圈栓塞脾动脉后出血停止，肝动脉血流未受影响。Figure 1.A 59-year-old female patient with cancer of bile duct.Abdomen bleeding was identified 18 days after PD.Angiography showed a pseudo-aneurysm arising from the gastroduodenal artery stump.The right hepatic artery,proper hepatic artery and common hepatic artery were embolized with microcoils and pseudo-aneurysm disappeared.Figure 2.A 59-year-old male patient with carcinoma of the head of pancreas.Abdomen bleeding was identified 25 days after PD.Enhanced CT showed a small rounded pseudoaneurysm of the gastroduodenal artery stump.Angiography showed contrast collection around gastroduodenal artery stump in arterial phase and delayed phase.The left and right hepatic artery,proper hepatic artery and common hepatic artery were embolized with microcoils.No further abdomen bleeding was found in the following day.Figure 3.A 50-year-old male patient with cancer of bile duct.Melena and hemoglobin descent occurred 16 days after PD.Angiography showed right hepatic artery arising from superior mesenteric artery.Pseudo-aneurysm was noticed on the trunk of right hepatic artery.Coil embolization was done in right hepatic artery.No pseudo-aneurysm was showed in repetitive angiography.Figure 4.A 63-year-old female patient with carcinoma of the head of pancreas.Massive bleeding in abdomen was identified 12 days after PD.Angiography showed pseudo-aneurysm of the initial part of splenic artery disrupted and contrast media extravasted to abdomen.Bleeding stopped after embolizing splenic artery with microcoils.Hepatic artery blood flow was not influenced.

24例患者中，2例出血未得到有效控制（1例为造影阴性者；另1例为行第二次介入栓塞术后仍出血者），于介入栓塞术后3 d死于失血性休克；4例虽通过介入或外科方法控制住出血，但并发胰瘘、感染性休克及多脏器功能衰竭，于术后1月内死亡；6例患者于术后3～16月死于肿瘤进展；余12例随访3～24月未再出现大出血。

3 讨论

3.1 PD术后出血的临床特征

PD是治疗壶腹周围肿瘤的主要手段，随着外科技术的进步及围手术期监护、营养支持的完善，在一流的医疗中心PD病死率已低于5%，但并发症发生率为18%～52%，术后出血的发生率为5%～18%[1-2]。早期出血多与外科手术操作有关，多为血管结扎不彻底、电凝结痂组织脱落所致，胰肠吻合口多见，多发生于术后24～48 h，随着手术技术及围手术期处置的改进，早期出血发生率逐渐下降，且普遍认为治疗PD术后早期出血，开腹手术效果优于介入栓塞手术[5]。

迟发性出血多由于胰瘘等消化液及腹腔感染腐蚀组织血管所致，多发生于术后2周左右，是围手术期病死的重要原因之一，本组迟发性出血中位时间为PD术后16.8 d。荟萃分析[6]报告PD术后迟发性出血的发病率为3.9%，而死亡率可达30.7%。多数学者认为胰瘘、腹腔感染、淋巴结骨骼化清扫等与PD术后迟发性出血关系密切，其中胰瘘是其最主要的危险因素，本组中16例（66.67%）存在胰瘘。对于迟发性出血的处置尚存在争议，患者接受的治疗方式往往与患者的自身状况、医疗机构条件及医生对疾病的认识有关。但多数学者认为迟发性出血患者腹腔粘连重、组织脆性高，手术难度及风险较大，且难以进入解剖位置较深的出血区域。介入栓塞治疗方法创伤小、安全性较高，对出血部位的判断具有高度敏感性和特异性，并可及时采取有效的止血方法，近年已逐步成为PD术后迟发性出血的首选止血方法[7]。相关文献报道[6]，对迟发性出血的不同处理方法，腔内治疗和外科手术的并发症发生率分别为36%和70%，死亡率分别为21%和43%，但结果不具备统计学意义。

前哨出血是指引流管或胃管间断失血、呕血或黑便，出血量较少，可自发停止而无需输血，少有伴随症状，常被临床医生忽略[8]。Tien等[9]对20例PD术后出现前哨出血的患者行介入血管造影检查，7例发现假性动脉瘤并予以栓塞，避免了大出血的发生；13例造影阴性患者中，有3例发生了大出血。前哨出血是预测出血的重要征象，尤其是伴有胰瘘的患者，发生出血的概率非常高。我们主张，一旦出现前哨出血，立即行血管造影检查寻找原因。本组有14例患者出现前哨出血，如此时行血管造影检查，可能有助于早期发现潜在的出血部位，及时处理病变血管，避免严重出血事件的发生。

3.2 PD术后迟发性出血的介入诊疗

PD术后迟发性出血主要由内脏假性动脉瘤破裂出血所致，腹腔干及其分支血管最常受累[10-11]。假性动脉瘤壁薄，随时可能破裂，介入操作需轻柔，避免导丝反复进入瘤腔。栓塞时应由远及近旷置栓塞靶血管，不可仅使用弹簧圈填塞瘤腔，此方法易导致瘤体破裂，造成大出血或复发出血。对动脉残端的假性动脉瘤的栓塞方法取决于残端的长短，PD术后胃十二指肠动脉残端是动脉瘤的好发部位[12]，如残端较长，可将弹簧圈伸入瘤颈行单纯胃十二指肠动脉残端栓塞，而不影响肝脏的血流，因此，有学者建议PD手术尽量保留1 cm以上的胃十二指肠动脉[13]；残端较短者则需栓塞肝固有动脉或肝左、右动脉近端及肝总动脉，既栓塞假性动脉瘤的输入和输出端，又防止了因侧支再通而再出血的可能。造影剂外渗为活动性出血表现，短期内可能有大量血液溢入腹腔或肠管内，一旦发现，需快速栓塞止血。动脉管壁不规则可能为胰瘘、腹腔感染侵蚀血管导致，可发展成假性动脉瘤。本研究中2例（8.33%）患者的造影结果为阴性，假阴性的原因可能与造影时出血处于间歇期、导管与病变血管距离较远、对比剂流率慢、出血速率慢、DSA分辨率低及术者缺乏诊断经验等有关。对引流管出血、造影阴性患者，可调整引流管位置诱发出血，本组有1例通过此方法找到了出血动脉。对于造影阴性的患者，如无有效干预措施，再发出血率非常高，部分学者建议对假定出血动脉进行栓塞[7，14]，我们对此仍持有保留意见，仅对异常形态的血管进行栓塞。此外，PD术后出血患者中，对肝动脉进行栓塞的概率较大，我们主张对内脏血管进行造影时，优先对肠系膜上动脉进行造影，观察肠系膜上动脉是否存在病变的同时，亦可明确门静脉通畅情况，如需要对肝动脉栓塞时，不必重新插管造影评估门静脉。

PD术后迟发性出血的介入止血技术主要包括：血管内栓塞、覆膜支架置入、局部注入血管内加压素、球囊阻断等。血管内栓塞术即使用弹簧圈、明胶海绵颗粒及PVA等栓塞材料对出血动脉的远端、近端及侧支进行栓塞止血，可快速、有效止血，但存在组织缺血坏死的风险，本组病例均采用此种方法止血，止血成功率为79.2%（19/24），无严重并发症发生，是一种安全、有效的介入止血技术。覆膜支架置入术是近些年来用于治疗出血的新技术，适用于直径较大、走行较直的血管，其优点在于止血的同时可保证靶器官的正常血供，避免脏器梗死及功能衰竭等情况发生，部分学者将其视为动脉瘤出血的首选治疗方法[15]。也有学者认为出血患者不适合抗凝，可能对覆膜支架的通畅性产生影响；在胰瘘、感染较重的情况下，移植物长期安全性及稳定性尚未被证实[16-17]。本组1例腹腔干根部造影剂外溢者，考虑过行覆膜支架封堵出血，但因出血部位靠近腹腔干与腹主动脉夹角处，恐覆膜支架封堵不彻底、延误病情，使用球囊临时阻断腹主动脉后，立即行外科开腹修补手术，成功止血。局部注入血管内加压素，一般用于较弥漫的末梢血管出血。球囊阻断多用于临时阻断血流的患者。选择何种方法治疗，取决于出血的部位及所在部位的脏器功能。

栓塞材料的选择与术者习惯有关，总体以弹簧圈为主，对弹簧圈栓塞不彻底或末梢血管、小细血管分支较多的情况，辅以明胶海绵颗粒或PVA等以加强栓塞效果。栓塞时弹簧圈的选择应大于靶血管直径1～2 mm，因为出血、血压下降以及临床收缩血管药物的应用常使内脏血管变细，而栓塞后血压恢复的过程中，动脉直径会增加，使用等直径的弹簧圈可能会发生移位和再出血，本组1例因弹簧圈移位导致出血复发，再次选择较大直径的弹簧圈栓塞止血成功。

3.3 介入栓塞治疗PD术后迟发性出血的并发症及预后

介入栓塞术后的严重并发症是组织缺血、坏死，肝脏具有双重血供，对缺血耐受性较好，本组14例肝动脉栓塞患者中，2例出现肝脏小范围梗死，未继发脓肿。Hur等[16]栓塞了13例PD术后十二指肠动脉残端动脉瘤，仅1例出现了轻微的肝梗死。本组3例脾动脉栓塞者均出现小范围梗死，无需特殊治疗。本研究中所有患者均未出现肠坏死、胰腺坏死等严重并发症，可见介入栓塞止血手术安全性较高。本组24例患者中，19例 （79.2%）通过介入手术止血成功；4例通过介入或外科方法控制住出血，但并发胰瘘、感染性休克及多脏器功能衰竭，于术后1月内死亡。可见PD术后迟发性出血止血成功后，应加强对胰瘘及腹腔感染的控制，这对于降低死亡率、提高远期疗效具有重要意义。

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Interventional therapy for delayed post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage

WANG Chuan-zhuo,LIU Zhao-yu
(Department of Radiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To discuss the safety and efficacy of interventional therapy for delayed post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage.Methods:Twenty-four patients undergoing interventional radiology treatments for delayed post-pancreaticoduodenecomy hemorrhage from July 2010 to June 2015 were included in the study.Clinical and imaging data were studied.Angiography findings,efficacy of embolization,and related complications were analyzed.The patients consisted of 16 males and 8 females with an age range of 37～74 years old.There were 14 patients of abdominal hemorrhage,7 patients of gastrointestinal hemorrhage,2 patients of abdominal and gastrointestinal hemorrhage,and 1 patient of hemorrhagic shock.Results:In the 24 patients,22 patients(91.67%)had positive results of angiography.In the 22 patients,12 patients showed pseudo-aneurysm,7 patients showed pseudo-aneurysm and contrast media extravasation,3 patients showed unsmooth arterial intima.Hemorrhage ceased in 19 patients(79.2%,19/24)after interventional therapy.Two patients died of hemorrhagic shock.Four patients died of complications such as pancreatic fistula,infection shock and multi-organ failure within 1 month after the interventional therapy.Six patients died of tumor deterioration within 3～16 months.The rest 12 patients did not develop massive hemorrhage within 3～24 months.Four patients showed transient liver damage.Three patients with spleen arterial embolism and 2 patients with hepatic artery embolism showed limited extent of infarction.None of the patients showed severe complications such as intestinal necrosis or pancreatic necrosis.Conclusion:The interventional therapy is a safe and effective technique,and should be the first-line diagnosis and treatment choice for patients with post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage.

Pancreaticoduodenectomy;Hemorrhage;Embolization,theraprutic

R657.5；R656.64；R815

A

1008-1062（2016）12-0899-05

2016-04-13；

2016-06-05

王传卓（1982-），男，辽宁沈阳人，主治医师。E-mail：wangcz＠sj-hospital.org

刘兆玉，中国医科大学附属盛京医院放射科，110004。E-mail：liuzy＠sj-hospital.org