胃血管球瘤CT影像学表现和临床特征分析

蓝文婷，张艳，赵振亚，杨建峰

（1.宁波市第一医院影像科，浙江宁波315000；2.宁波市医疗中心李惠利医院影像科，浙江宁波315000；3.浙江省绍兴市人民医院影像科，浙江绍兴312000）

胃血管球瘤CT影像学表现和临床特征分析

蓝文婷1，张艳2，赵振亚1，杨建峰3

（1.宁波市第一医院影像科，浙江宁波315000；2.宁波市医疗中心李惠利医院影像科，浙江宁波315000；3.浙江省绍兴市人民医院影像科，浙江绍兴312000）

目的：调查分析胃血管球瘤的CT表现及临床特征。方法：回顾性分析经手术和病理证实的7例胃血管球瘤病例的临床资料及CT影像学表现，观察肿瘤的生长位置、大小、数目、形态、生长方式、表面胃黏膜和周围胃壁情况，测量病灶各期的CT值及分析强化趋势和特点。结果：病灶位于胃窦部6例，位于胃窦与胃大弯交界处1例，均单发，大小均在3 cm以内，腔内生长6例，腔内外混合生长1例。肿瘤平扫密度均匀，均未见出血、坏死及囊变，仅1例出现钙化。增强后，5例动脉期表现为肿瘤周边部轻度絮片状强化，其中1例可见粗大紊乱血管显影，门静脉期均匀显著强化达到峰值，CT值分别为139.25 HU、132.42 HU、146.53 HU、140.36 HU、135.16 HU，延迟期持续强化；2例动脉期表现为均匀显著强化达到峰值分别为138.67 HU、148.36 HU，门脉期呈持续均匀强化，延迟期仍持续强化，但程度较前两期减弱，7例胃壁黏膜光整，均不伴远处及淋巴结转移。结论：胃血管球瘤多发生于中老年女性，胃窦部多见；肿块位于黏膜下，密度均匀，有时可见钙化；动态增强扫描根据病理亚型表现不同强化趋势，呈明显均匀强化，强化峰值与腹主动脉相近的强化特征。

胃肿瘤；血管球瘤；体层摄影术，螺旋计算机

胃血管球瘤由De Busscher[1]于1948年首次报道，该肿瘤来源于调节皮肤温度的小动静脉吻合结构-血管球体，是一种良性肿瘤样增生，通常发生于皮肤、真皮层以及甲床下及四肢末端，原发于胃部的血管球瘤非常少见，仅占胃肠道肿瘤的1%[2]，既往文献多以个案报道为主，对该病的影像学特征缺乏全面和充分的认识，常被误诊为胃间质瘤，本次研究共收集7例经手术及病理证实的胃血管球瘤，分析其临床特点及CT影像学资料，以期提高对该病的认识及诊断正确率。

1 资料与方法

1.1临床资料

共同收集3所医院2008年1月—2015年1月经手术切除的胃血管球瘤7例，其中女6例，男1例，平均年龄49岁。6例患者主诉为上腹部不适或疼痛数年不等，1例为体检发现。术前6例行胃镜检查，并同时行超声内镜检查。结合影像学及内镜资料，术前5例诊断为胃间质瘤，2例诊断为胃神经内分泌肿瘤。7例患者均行胃肿瘤切除术。

1.2 检查方法

患者检查前空腹10～12 h，检查前1 h分次口服800～1 000 mL纯净水充盈胃腔。CT检查使用Philip Brilliance 16排和Philip Brilliance 64排螺旋CT机。扫描范围为膈顶至髂前上棘水平，全部病例均行平扫和三期增强扫描。扫描参数：120 kV，450mA，层厚5mm，螺距1.0，矩阵512×512，增强使用高压注射器，经右侧肘静脉注入浓度350～370mgI蛐mL非离子型对比剂80～100 mL，生理盐水40 mL，注入对比剂后主动脉设阈值监测，达到90 HU自动触发扫描动脉期，30 s后扫描门脉期图像，再延迟60 s采集延迟期图像。扫描数据自动重建2.5 mm层厚，传输至工作站，进行多平面重建、最大密度投影等后处理技术全面显示肿瘤形态与周围组织关系。

1.3 图像分析

7例患者CT图像均由两位高年资医师阅片分析，观察肿瘤的生长位置、大小（cm）、数目、形态（类圆形、圆形、不规则等）、肿瘤内部情况（有无出血、囊变、钙化)、生长方式（腔内、腔外或腔内外混合性生长）、表面覆盖胃黏膜情况并测量增强扫描后其厚度（mm），测量并记录各期CT值（HU），平扫及三期增强后各期CT值，分析强化趋势和特点。

2 结果

7例胃血管球瘤均位于胃窦或胃窦附近，均为单发，呈圆形或类圆形肿块，边界清晰。1例小于2cm，5例为2～3 cm，1例大于3 cm。6例向腔内生长，1例呈腔内、外混合型生长方式。7例肿瘤内均无出血、囊变，其中1例病灶内出现斑点状钙化（图1）。7例肿瘤平扫时病灶密度与周围胃壁密度相仿，均呈等或稍高密度表现，平均CT值30.33 HU；增强后，5例动脉期表现为肿瘤周边部轻度絮片状强化，其中1例可见粗大紊乱血管显影（图2），门静脉期均匀显著强化达到峰值，CT值分别为139.25HU、132.42HU、146.53 HU、140.36 HU、135.16 HU（图3），延迟期持续强化；2例动脉期表现为均匀显著强化并达到峰值，CT值分别为138.67 HU、148.36 HU，门脉期呈持续均匀强化，延迟期仍持续强化并高于周围胃壁，但程度较前两期减弱（图4）。7例增强后胃黏膜均显示清晰，均无明显黏膜溃疡，4例黏膜表面厚度在2～3mm之间，3例大于3 mm，但均小于4 mm，7例均无周围胃壁增厚、破坏征象，患者腹部增强检查均未发现肝脏及淋巴结转移。7例中6例术前行胃镜及超声内镜检查均提示黏膜隆起，黏膜表面无明显溃疡，超声内镜均提示肿瘤来源于黏膜下固有肌层（图5，6）。术后病理及免疫组化诊断为胃血管球瘤，根据镜下成分比例不同诊断病理亚型，经典型4例，其余3例为血管瘤型（图7）。7例患者术后随访至今均无复发、转移征象。

图1 CT平扫示肿瘤密度均匀，其内可见点状钙化。图2增强CT动脉期，肿瘤内可见粗大血管显影。图3门脉期出现增强峰值。图4延迟期持续均匀强化。Figure 1.CT plain scan showed that the density of tumor was homogeneous,and the visible calcification inside.Figure 2.Gross vessels in the centre of tumor at arterial phase.Figure 3.The enhancement peak value of tumor appeared at portal phase.Figure 4. The tumor showed continuous enhancement at the delay phase.

3 讨论

3.1 临床和病理基础

血管球瘤可以发生在消化道任意一个部位，甚至包括盲肠，但是在消化道中最常见的发病部位是胃窦部[3]，根据既往文献统计，该肿瘤于女性多见，平均年龄超过50岁[4]，本组7例患者性别、发病部位、年龄均符合文献报道，再次肯定了此类肿瘤的流行病学特征。肿瘤确切的发病原因不明，患者通常无特异性的临床症状，最常见的临床主诉包括上腹部不适、疼痛，可同时伴有恶心、呕吐甚至上消化道出血症状，肿瘤如果较大出现黏膜溃疡出血导致慢性贫血，从而产生一系列相关临床症状[5]。本组病例除1例为体检发现外，其余均主诉为上腹部不适或疼痛。在组织病理学方面，胃血管球瘤通常发生于黏膜下，为单发、实性肿块，有包膜，与周围组织分界清晰，可同时向腔内外生长，呈圆形或类圆形，切面灰白或棕褐色，肿瘤直径一般1.1～7 cm，平均直径2 cm，通常表现为良性肿瘤特征[3]。镜下见瘤细胞为圆形，大小均匀一致，呈巢团状或梁索状排列在薄壁血管周围，核分裂象少见或无。根据球细胞、血管平滑肌细胞和黏液背景的构成可分为5种亚型：①经典型血管球瘤（实体型），最多见，约占3/4，主要以大片球细胞围绕毛细血管生长，呈巢片状排列；②血管瘤型：血管成分为较大的静脉，似海绵状血管瘤，瘤细胞成丛状聚集于血管壁。③血管肌瘤型；④黏液样型；⑤嗜酸细胞型[6]。当血管球瘤发生在软组织深部或内部脏器、直径较大，多发，边界不清等征象时应高度怀疑恶变倾向，镜下出现核分裂现象活跃、细胞核呈中度以上异型性或伴明显的梭形细胞分化可诊断为恶性潜能未定血管球瘤[7]。

图5 胃镜下见肿瘤致黏膜隆起，黏膜表面光整，未见明显溃疡出血。图6超声内镜下提示肿瘤来源于黏膜下固有肌层，肿瘤表面有较厚的覆盖层。图7电镜下肿瘤富于血窦，细胞大小较一致，细胞密集，呈上皮样，围绕于小血管周围，胞质淡染，核圆形居中。Figure 5.The mucosa of tumor was swelling,no obvious ulcer or bleeding on surface under the endoscopy.Figure 6.Endoscopic ultrasonography suggested that the tumor was originated from the submucosal muscularis propria,and the surface of the tumor was covered with a thick layer.Figure 7.Under the electron microscope:the tumor was full of blood sinus,consistent epithelioid cell circled around the small vessels,pale staining cytoplasm and round nuclei in the center of cell.

3.2 胃血管球瘤影像学特点与病理关系

总结分析本组7例胃血管球瘤的CT表现及病理亚型，发现该肿瘤有以下影像学特点：①平扫时表现为与正常胃壁肌肉组织密度相仿的实性肿瘤，少见出血、囊变，偶见钙化。目前认为血管球瘤是血管球体细胞的异常良性增生，瘤细胞排列实密，呈片状环绕中心薄壁血管，并非完全由畸形或紊乱血管形成，因此少见出血、囊变。Toker根据电镜下瘤细胞出现的胶原纤维、细丝结构及微软泡等类似平滑肌细胞的超微结构，认为其属于一种变异平滑肌细胞，是高分化平滑肌瘤和血管周细胞瘤之间的中间类型[8]，因此CT平扫密度同周围正常胃壁难以区分，特别是肿瘤中平滑肌细胞占较大比例的类型，表现为密度均匀的实性肿块。本组7例中仅1例出现点状钙化密度，病理结果为（胃窦部）血管球瘤，血管瘤型，高倍镜下见主要成分为较大的静脉血管和血管球瘤细胞组成，出现的钙化是静脉内微小静脉石沉积。②经典型胃血管球瘤3例，其强化一开始较弱，峰值通常出现在门脉期，笔者认为除了患者个体及扫描技术差异外，肿瘤病理亚型即含血管、肌纤维成分及黏液背景的比例决定了强化方式的不同，总体该亚型肿瘤的强化特点类似于肝脏海绵状血管瘤样逐步向中心填充式强化，并且持续均匀强化，强化峰值接近于同层腹主动脉，3例峰值在139.25～146.53 HU之间，特征性的强化方式提示了肿瘤主要成分起源于血管组织。Hur等[9]对89例来源于胃或十二指肠的胃血管球瘤CT特征分析，门脉期肿瘤与同层腹主动脉CT值比值≥0.86诊断胃血管球瘤和鉴别胃壁其他间叶组织来源肿瘤的敏感率和特异性分别高达100%和97.4%，同时ROC曲线下面积达到0.984，提示其含丰富的血管成分。病理亚型为血管瘤型的胃血管球瘤4例中1例在动脉期可见粗大扭曲的血管显影，增强后的动脉期即可出现强化峰值并持续强化，或动脉期出现明显强化，门脉期逐渐出现峰值，延迟期持续均匀强化，均提示该类亚型血管成分比例较多。③增强后肿瘤生长部位的胃黏膜光整，强化程度同周围胃黏膜一致，很少出现黏膜溃疡，只有当瘤体较大时表面才出现溃疡。该特点提示肿瘤来源于黏膜下层，Hur等[9]观察分析后还提出当肿瘤实体完全达到峰值强化时，可以显示肿瘤表面覆盖层，当表明覆盖层≥2.6 mm对鉴别胃血管球瘤和胃黏膜下其他间叶组织来源肿瘤有较高的特异性和敏感性，分别为82.1%和72.7%，ROC曲线下面积0.701。超声内镜及电镜多提示肿瘤来源于黏膜下第3或4层的血管组织，肿瘤发生位置较深，肿瘤直径平均在2 cm左右，因此表明相对于其他胃间叶性肿瘤，诸如间质瘤，胃血管球瘤的覆盖层较厚，且肿瘤多发生于胃窦部，相对其他胃的其他部位，胃窦部胃壁较厚，也是肿瘤表面覆盖层较厚的原因之一，因此只有当肿瘤体积非常大的时候表面才出现溃疡、出血。本组7例测量表面黏膜厚度时均在增强后显示最清楚的时相测量，结果显示黏膜厚度在2.5～3.5 mm之间，与文献报道相符。

3.3 鉴别诊断

胃血管球瘤主要与胃壁其他间叶组织来源肿瘤相鉴别，本组7例术前5例诊断为胃间质瘤，2例诊断为神经内分泌肿瘤。胃间质瘤通常体积较大，呈分叶状改变，且较易出血、坏死、囊变、钙化，向腔外生长居多，强化明显，不均匀，但强化峰值很少达到100 HU以上。胃壁神经源性肿瘤和神经内分泌性肿瘤包括常见的神经鞘瘤、类癌，胃神经鞘瘤通常体积较大，该类肿瘤好发于胃体，胃底多见，肿瘤实变多见，出血、囊变、钙化少见，CT平扫密度低于肌肉密度，动脉期强化不明显，延迟期强化，但强化峰值弱于血管球瘤[10]。胃的类癌可同时表现出类癌综合征等一系列表现。

3.4 治疗与预后

一般情况下，血管球瘤生长缓慢，良性血管球瘤的诊断明确，手术完整切除肿瘤是最有效的治疗方法；恶性血管球瘤相当罕见，具有高度侵袭性，常局部复发，易转移，目前研究发现，恶性血管球瘤的治疗除了手术完整切除以外术后再辅以小剂量放射治疗或化学治疗，可以控制病情，改善症状，预防复发和转移，恶性诊断不明确者，行局部切除加密切随访[11]。

综上所述，胃血管球瘤好发于中老年女性患者，以胃窦部多见，肿瘤有较典型的CT表现特征，呈单一均质肿块，偶见钙化，病灶位于黏膜下，胃黏膜通常完整。平扫时同周围胃壁密度相仿，肿瘤内少见出血、囊变，偶见钙化。经典型胃血管球瘤与肝脏海绵状血管瘤样强化方式类似，动脉期局部或周边出现絮片状强化，门脉期进一步均匀强化，强化峰值通常出现在门脉期，CT值与同层腹主动脉相近，延迟期持续强化；血管瘤型胃血管球瘤强化峰值可出现在动脉期，门脉期及延迟期持续均匀强化。当胃部病变出现以上CT特征性表现时，应考虑到本病可能，以指导治疗方案。本组7例未收集到病理亚型为经典型和血管瘤型以外其他类型，因此对其他亚型的影像学表现未做描述和分析，在今后的工作中继续收集，及时归纳总结。

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CT imaging and clinical characteristics of gastric glomus tumors

LAN Wen-ting1,ZHANG Yan2,ZHAO Zhen-ya1,YANG Jian-feng3
(1.Department of Radiology,Ningbo First Hospital,Ningbo Zhejiang 315000,China; 2.Department of Radiology,Medical Treatment Center Lihuili Hospital,Ningbo Zhejiang 315000,China; 3.Department of Radiology,Shaoxing People’s Hospital,Shaoxing Zhejiang 312000,China）

Objective:To investgate and analyse the clinical characteristics and the CT imaging features of the gastric glomus tumors.Methods:Clinical characteristics and the imaging features of seven cases proved pathologically were analyzed retrospectively.The location,size,quantity,shape,margin,growth pattern,gastric mucosa,and the adjacent gastric wall were evaluated.The CT values of each period after enhancement were detected.Results:The lesions of six cases were distributed in gastric antrum and one case was in the junction of gastric antrum and greater curvature,with the size within 3 cm.Six cases were internal cavity growth and one internal and external cavity mixed growth.All cases manifested homogeneous density in CT plain scan,without hemorrhage,necrosis and cystic degeneration,calcification was found in one case.Five cases showed peripheral patched shaped enhancement in arterial phase,1 case showed gross disordered vessel inside the tumor.A significant enhancement reached the peak in portal vein phase,CT values were 139.25 HU,132.42 HU,146.53 HU,140.36 HU, 135.16 HU respectively,and continued to strengthen in the delay phase.Two cases reached enhancement peak in arterial phase were 138.67 HU and 148.36 HU,continuously and homogeneously enhanced in the portal vein phase but weakened in delay phase.All cases were without distance and lymphnodes metastasis.Conclusion:Gastric glomus toumor has a specific pathogenetic location and age of onset,typically presents as a benign and hypervascular tumor with a obvious and homogeneous enhancement pattern.The peak CT value of enhancement is similar to the abdominal aorta.

Stomach neoplasms;Glomus tumor;Tomography,spiral computed

R735.2；R814.42 [

]A [

]1008-1062（2016）10-0718-04

2016-01-27；

2016-02-25

蓝文婷（1983-），女，浙江丽水人，主治医师。E-mail：hans830314@163.com

杨建峰，浙江省绍兴市人民医院影像科，312000。E-mail：yjfnjy2002@126.com