CT平扫对甲状腺单纯粗钙化结节良、恶性的预测价值

胡 斌，赖旭峰，韩志江，雷志锴

（1.杭州市富阳区第一人民医院放射科，浙江 杭州 311400；2.杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

CT平扫对甲状腺单纯粗钙化结节良、恶性的预测价值

胡 斌1，赖旭峰2，韩志江2，雷志锴2

（1.杭州市富阳区第一人民医院放射科，浙江 杭州 311400；2.杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

目的：探讨CT平扫对甲状腺单纯粗钙化结节（SCCN）良、恶性的预测价值。方法：回顾分析经手术病理证实的92例92枚SCCN的CT资料，其中57枚为良性结节，35枚为恶性结节。对比骨窗（W 1 000～2 000 HU，L 300～350 HU）SCCN是否具有分隔，以及软组织窗（W 300～350 HU，L 35～40 HU）周围是否具有伪影。统计分隔及伪影征象在良、恶性结节中的分布，并采用χ2检验进行统计学分析。结果：92枚SCCN中，有分隔、无伪影和二者联合在良性结节和恶性结节中分别占50.9%（29/57）和80.0%（28/35）（χ2=7.803，P=0.005）、26.3%（15/57）和71.4%（25/35）（χ2=17.958，P=0.000）、3.5%（2/57）和57.1%（20/35）（χ2= 34.284，P=0.000），其诊断恶性结节的敏感度和特异度分别为80.0%（28/35）和49.1%（28/57）、71.4%（25/35）和73.7% （42/57）、57.1%（20/35）和96.5%（55/57），无分隔和有伪影联合在良性结节和恶性结节中分别占38.6%（22/57）和5.7%（2/35）（χ2=12.162，P=0.000），其诊断良性结节的敏感度和特异度分别为38.6%（22/57）和94.3%（33/35）。结论：CT平扫对SCCN良、恶性的预测具有重要的价值，有分隔和无伪影有助于恶性结节的诊断，无分隔和有伪影则提示良性结节的诊断，二者联合可以明显提高诊断特异度。

甲状腺肿，结节性；甲状腺肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机

钙化是甲状腺结节最常见的影像学征象之一，占超声检查中良性结节的15.7%～28.9%和恶性结节的49.6%～65.9%[1-2]。超声影像学常将钙化分为微钙化、环状钙化及粗钙化，其中微钙化对恶性结节的诊断价值已得到广泛认可[1-5]，环状钙化的诊断价值虽不及微钙化明确，但也受到较多学者的关注[3-6]，粗钙化常形成明显的回声衰减，从而影响超声对钙化结节良、恶性的判断，故关于粗钙化方面的超声报道较少，其价值也存在一定的争议[7-9]。因CT在甲状腺病变中的应用少，关于甲状腺钙化性结节的CT报道鲜见[10-13]，目前仅结节内部钙化和多发微钙化被认为是CT诊断恶性钙化性结节的征象[12-13]。实际上，与超声比较，CT在甲状腺钙化性结节性质的判断上有自身优势，尤其是对单纯粗钙化结节（Simple coarse calcific thyroid nodules，SCCN），CT不受声衰限制，可完整显示SCCN的大小、形态、内部结构及周围伪影等情况[10]，并可通过钙化内分隔及钙化周围伪影的有无，对其钙化或骨化的程度及空间分布进行判断，进而对其良、恶性进行预测。据笔者所知，目前尚无关于SCCN的CT诊断价值方面的报道。本研究对比钙化内分隔及钙化周围伪影在SCCN中的分布，旨在为临床医生和影像科医生鉴别SCCN的良、恶性提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2009年1月—2015年9月有完整临床及CT资料并经手术及病理证实的92例SCCN，包括57例良性结节（均为结节性甲状腺肿），35例为恶性结节（均为甲状腺乳头状癌）。57例良性结节中，男11例，女46例，年龄29～76岁，中位年龄56岁；35例恶性结节中，男7例，女28例，年龄27～80岁，中位年龄52岁。

1.2 检查方法

采用美国GE公司Lightspeed 16层螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，扫描范围从口咽部至锁骨上缘，对胸骨后甲状腺病例，扫描至气管分叉水平。扫描参数：120 kV，250 mA，准直宽度0.625mm×16，螺距0.938，机架旋转时间0.5 s，重建厚度3.75mm。

1.3 纳入标准

2009年1月—2015年9月杭州市第一人民医院PACS影像系统中甲状腺病理和CT检查齐全的资料共3 707例，以“钙”为关键词，对病理诊断和描述进行检索，对其中符合标准的617例病例的CT资料进行分析，排除微钙化（≤2mm）、伴有软组织肿块的粗钙化（＞2mm）和环状钙化，因本组资料的CT重建厚度为3.75mm，故对＜5mm的SCCN亦进行排除，最后92例92枚≥5mm的SCCN符合纳入标准，病例筛选流程：具备病理和CT检查的甲状腺患者3 707例，无钙化3 090例（排除），有钙化617例中，单纯粗钙化92例（良性结节57例，恶性结节35例），＜5mm单纯粗钙化10例（排除），环状钙化104例（排除），钙化周围有软组织297例（排除），微钙化214例（排除）。

1.4 图像分析方法

由1名工作3年的放射科住院医师和1名工作15年的副主任医师在PACS工作终端共同阅片，观察内容包括：SCCN（是/否）、分隔（有/无）和伪影（有/无）。SCCN：常规软组织窗（W 300～350 HU，L 35～40 HU）条件下，无软组织肿块的最大径≥5mm的粗钙化；分隔：常规骨窗 （W 1 000～2 000 HU，L 300～350 HU）条件下，钙化主体见中断不连或“蜂窝状”密度不均；伪影：钙化周围中间黑边缘白的杯状影。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0分析软件，计量资料包括年龄和SCCN的大小，数据符合正态分布，以±s表示，计数资料包括分隔和伪影，采用χ2检验进行组间比较，对分隔、伪影及两者联合应用在鉴别诊断良、恶性结节中的价值进行分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。计算分隔、伪影及两者联合应用在良、恶性结节诊断中的敏感度和特异度。

2 结果

57枚良性结节中，左侧30枚，右侧27枚，直径0.5～2.5cm，平均（1.0±0.4）cm；35枚恶性结节中，左侧 19枚，右侧 16枚，直径 0.5～2.3cm，平均（0.9± 0.4）cm。

分隔、伪影及两者联合在良、恶性结节中的分布情况见表1。统计学分析显示，有分隔、无伪影、有分隔+无伪影（图1）及无分隔+有伪影（图2）在良、恶性结节间均具有统计学差异，有分隔、无伪影和有分隔+无伪影诊断恶性结节的敏感度和特异度分别为80.0%（28/35）和 49.1%（28/57）、71.4%（25/35）和73.7%（42/57）、57.1%（20/35）和96.5%（55/57），无分隔+有伪影诊断良性结节的敏感度和特异度分别为38.6%（22/57）和94.3%（33/35）。

表1 分隔、伪影及两者联合在SCCN中的分布（枚）

3 讨论

甲状腺SCCN常在颈部CT或超声检查时被检出，少部分甚至是胸部CT或平片检查时偶然发现。对于SCCN，超声常形成显著的声衰而掩盖钙化内部及后方的组织结构，影响其良、恶性的判断。超声引导下细针穿刺活检虽然被认为是鉴别甲状腺良、恶性结节的最优检查方法[1，7-9，14]，但细针常难以穿透质地坚硬的粗钙化结节，或即使穿透，常难以取得足够的组织学标本，从而造成诊断上的困难[1-4，9]。对于没有任何软组织肿块的SCCN，与CT平扫相比，增强CT并没有提供更多的诊断信息，反而增加了检查费用及射线暴露，另外，碘剂的应用，增加了过敏的风险，并影响了甲状腺癌术后短期内碘剂治疗。与超声相比，CT平扫虽然也存在检查费用较高、射线暴露和诊断不可靠等不足，但我们的资料显示，对于SCCN，可通过CT平扫上钙化分隔及周围伪影的有无，对钙化内部的空间分布及钙化或骨化的程度进行分析，进而对其良、恶性进行判断。

图1 右侧恶性SCCN（甲状腺乳头状癌）。图1a：软组织窗（W 350 HU，L 40 HU）示右侧甲状腺粗钙化，形态规则，周围无软组织肿块及伪影；图1b：骨窗（W 1 600 HU，L 350 HU）示钙化内见分隔征象（黑箭头）；图1c：HE，肿瘤组织呈乳头状、滤泡状排列，在纤维间质内穿插性生长（细黑箭头），周围可见不连续的环状钙化（粗黑箭头），间质纤维胶原化。Figure 1. Right malignant SCCN(thyroid papillary carcinoma).Figure 1a:The soft tissue window(W 350 HU,L 40 HU) showed that the right thyroid had coarse calcification,regular morphology,no peripheral soft tissue mass and artifacts;Figure 1b: The bone window(W 1 600 HU,L 350 HU)showed septa within calcification(black arrow).Figure 1c:HE,the tumor tissue was papillary and follicular arranged,which grew interspersed within the fibrous stroma(thin black arrow).Discontinuous annular calcification was seen around the tumor tissue(thick black arrow),and the fibrous stroma was collagenized.

图2 右侧良性SCCN（结节性甲状腺肿）。图2a：软组织窗（W 350 HU，L 40 HU）示右侧甲状腺粗钙化，形态规则，周围无软组织肿块，边缘见黑白相间的伪影（黑箭头）；图2b：骨窗（W 1 600 HU，L 350 HU）示钙化内无分隔；图2c：HE，结节性甲状腺肿连续钙化（粗黑箭头）、纤维化（空心箭头）及结节性甲状腺肿滤泡（五角星）。结节性甲状腺肿连续钙化（粗黑箭头）、纤维化（空心箭头）及结节性甲状腺肿滤泡（五角星）。Figure 2. Right benign SCCN(nodular goiter).Figure 2a:The soft tissue window(W 350 HU,L 40 HU)showed that the right thyroid had coarse calcification,regular morphology,no peripheral soft tissue mass,black and white artifacts at the edge(black arrow).Figure 2b:The bone window(W 1 600 HU,L 350 HU)showed no septa within calcification.Figure 2c:HE,nodular goiter with continuous calcification (thick black arrow).Fibrosis(hollow arrow)and nodular goiter follicle(five-pointed star).

SCCN伪影产生机制包括射线硬化效应和部分容积效应，前者是X线穿过高密度的SCCN后发生衰减，导致对应的投影数据缺失，周围组织信息丧失而产生钙化伪影，典型的硬化伪影表现为“杯状”，中间黑，边缘白，SCCN密度越高，所产生的硬化效应越显著[15]；后者是同一层扫描中包含SCCN和甲状腺组织时，所测值是这两种物质的平均密度，而不能反映出SCCN或甲状腺密度，钙化密度越高，部分容积效应越明显。因此射线硬化效应和部分容积效应均与SCCN的密度有关，钙化密度越高，与周围甲状腺组织之间的差异越大，周围伪影越显著。笔者既往研究[10-11]和本组资料表明，良性粗钙化或骨化多以连续且密实的板状、块状、条状、弧状及结节状为主，而恶性粗钙化则以间断且松散的小斑状、沙粒状、分隔状为主，后者病理基础与恶性肿瘤侵犯引起钙化中断有关，提示钙化分隔及周围伪影在一定程度上反映了其内钙化或骨化的程度及空间分布状态。以有分隔和无伪影作为标准诊断恶性SCCN，其敏感度和特异度分别为80.0%（28/35）和49.1%（28/57）、71.4%（25/35）和73.7%（42/57），二者虽然均具有较高的敏感度，但特异度不足，提示两种征象单独应用均不是鉴别SCCN良恶性的理想指标。

本组资料中，有分隔+无伪影在良性结节和恶性结节中分别占3.5%（2/57）和57.1%（20/35），P＜0.05，其诊断恶性结节的敏感度和特异度分别为57.1%（20/35）和96.5%（55/57），与单独有分隔或无伪影征象比较，虽然敏感度有所降低，但特异度显著提高，对降低恶性结节误诊率具有重要意义；无分隔+有伪影在良性结节和恶性结节中分别占38.6%（22/ 57）和5.7%（2/35），P＜0.05，其诊断良性结节的敏感度和特异度分别为38.6%（22/57）和94.3%（33/35），与单独无分隔或有伪影征象比较，虽然敏感度也有所降低，但特异度亦显著提高，从而减少了不必要的手术创伤。

不足：首先，软组织窗和骨窗是一个较宽的范围，与阅片者主观因素相关，很难用具体数值去概况，再者，因SCCN的大小及构成不同，其窗宽窗位亦存在显著差异，故无法归纳出一个观察SCCN最佳窗宽窗位，但引起阅片者对调节窗宽窗位的重视是我们最终的目的。其次，本组资料中，良性SCCN均为结节性甲状腺肿，恶性SCCN均为甲状腺乳头状癌，伪影和分隔征象是否适用于其它良、恶性结节尚不明确，但结节性甲状腺肿和甲状腺乳头状癌是甲状腺最常见的良性和恶性病变[16-17]，能在很大程度上分别代表甲状腺良、恶性结节。再次，伪影和分隔征象的识别存在一定的主观因素，不同观测者可能会产生一定的差异，但两位医师联合阅片可在很大程度上降低此差异。最后，本组资料为回顾性分析，可能存在不可避免的选择偏倚。

总之，CT平扫在良、恶性SCCN的鉴别诊断中具有重要价值，有分隔和无伪影有助于恶性SCCN的诊断，而无分隔和有伪影则提示良性SCCN的诊断，两种征象联合，可以显著提高良、恶性SCCN诊断的特异度，且操作简单，易于推广应用。

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Predictive value of plain CT scan in thyroid benign and malignant simple coarse calcific thyroid nodules

HU Bin1,LAI Xu-feng2,HAN Zhi-jiang2,LEI Zhi-kai2
(1.Department of Radiology,Fuyang People’s Hospital,Hangzhou 311400,China; 2.Hangzhou First People’s Hospital,Hangzhou 310006,China)

Objective:To investigate the predictive value of plain CT scan in simple coarse calcific thyroid nodules(SCCN).Methods:The CT data of 92 SCCN in 92 cases confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed,including 57 benign nodules and 35 malignant nodules.The bone window(W 1 000～2 000 HU,L 300～350 HU)and soft tissue window(W 300～350 HU,L 35～40 HU)were used to identify whether SCCN had septa and peripheral artifacts,respectively.The number of benign and malignant nodules which had septa and artifacts were counted,followed by χ2test for statistical analysis.Results:In 92 SCCN,the proportions of septa,no artifacts and their combination in the benign and malignant nodules were 50.9%(29/57)and 80.0%(28/35)(χ2=7.803,P=0.005),26.3%(15/57)and 71.4%(25/35)(χ2=17.958,P=0.000),3.5%(2/57) and 57.1%(20/35)(χ2=34.284,P=0.000),respectively.Their sensitivity and specificity of diagnosing malignant nodules were 80.0%(28/35)and 49.1%(28/57),71.4%(25/35)and 73.7%(42/57),57.1%(20/35)and 96.5%(55/57),respectively.The combination of no septa and artifacts in benign and malignant nodules accounted for 38.6%(22/57)and 5.7%(2/35)(χ2=12.162,P= 0.000),respectively.Their sensitivity and specificity of diagnosing benign nodules were 38.6%(22/57)and 94.3%(33/35).Conclusion:CT scan for predicting benign and malignant SCCN was of significant value.Septa and no artifacts contributed to the diagnosis of malignant nodules,while no septa and artifacts suggested the diagnosis of benign nodules.Their combination could significantly improve the diagnostic specificity.

Goiter,nodular;Thyroid neoplasms;Tomography,spiral computed

R581；R736.1；R814.42

A

1008-1062（2016）11-0774-04

2016-04-01；

2016-04-19

胡斌（1985-），男，江西抚州人，医师。E-mail：422915234@qq.com

韩志江，杭州市第一人民医院，310006。E-mail：hzjsyy@126.com

2013杭州市重大科技创新专项项目（20131813A08）；2015年省医药卫生一般研究计划（2015KYB293）。