胆囊腺肌增生症的超声造影表现分析

王金环，徐辉雄，刘琳娜，郑曙光，孙丽萍，郭乐杭

（同济大学附属上海市第十人民医院超声医学科 同济大学医学院超声医学研究所，上海 200072）

胆囊腺肌增生症的超声造影表现分析

王金环，徐辉雄，刘琳娜，郑曙光，孙丽萍，郭乐杭

（同济大学附属上海市第十人民医院超声医学科 同济大学医学院超声医学研究所，上海 200072）

目的：探讨胆囊腺肌增生症的超声造影表现及特征。方法：回顾性分析2011年5月—2014年4月经手术病理证实的30例胆囊腺肌症的病例资料。结果：30例胆囊腺肌症动脉期高增强25例、等增强5例。病灶内血管形态，9例显示对比剂先进入增厚囊壁的黏膜层、随即进入浆膜层，呈周边环状增强（30%，9/30）。病变开始增强时间（13.83±3.38）s，消退时间（56.29± 28.91）s。术前常规超声诊断胆囊腺肌增生症5例（16.7%，5/30），超声造影诊断26例（86.7%，26/30）。11个病灶常规超声检查边界显示不清，超声造影病灶边界均显示清晰。结论：胆囊腺肌症超声造影具有一定特征性，能显著提高胆囊腺肌增生症的诊断准确率，值得临床应用推广。

腺肌瘤；胆囊疾病；超声检查，多普勒，彩色

胆囊腺肌增生症 （Gallbladder adenomyomatosis，GA)又称胆囊腺肌瘤，发病率为2.8%～5%，发病年龄多在40～60岁，女性多见[1]。是指胆囊黏膜上皮和肌层慢性增生引起的病变，主要特征为胆囊黏膜上皮广泛延伸至增厚的胆囊肌层，形成多发憩室样小囊，又称罗-阿氏窦。既往认为本病无恶变倾向，现公认为癌前病变[2]，故早期诊断非常重要。超声是胆囊检查的首选影像学方法，但在一些复杂情况下鉴别GA与胆囊癌仍存在困难[3]。尤其对于局灶性GA，常规超声难以与胆囊肿瘤性病变鉴别，实时超声造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）近年来逐步应用于胆囊疾病，本文旨在探讨GA CEUS的表现，为胆囊疾病的鉴别奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年5月—2014年4月在我院经手术病理证实为GA患者30例，其中男15例，女15例，年龄26～77岁，平均（52.12±13.45）岁，27例合并慢性胆囊炎，8例合并胆囊结石，3例合并胆囊息肉，9例合并胆囊胆固醇沉着症，1例合并胆囊积脓及胆囊穿孔。

1.2 仪器与方法

所有患者手术前均行常规超声检查，再行超声造影检查，超声造影检查前提前告知患者，并获得知情同意。采用GE LOGIQ-E9型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵C2-5腹部探头及L4-9线阵探头。检查前按常规禁食8 h。常规超声扫查记录胆囊病变大小、形态、边界、回声、胆囊壁厚度。采用低机械指数实时CEUS模式，选取显示病变最大、最清晰切面开始超声造影，由于胆囊为一倒置梨形的无回声暗区,大部分囊底及囊体位置较表浅，且贴近腹壁，适合采用高频探头扫查，且高频探头分辨率高，能消除近场的混响效应，完整显示胆囊底部，能清晰显示病灶的细微结构，故对位于胆囊底部的病灶、较小病灶、常规低频超声显示不清的14例病人联合使用高频超声造影检查，对比剂为声诺维（意大利Bracco公司产品）。用0.9%生理盐水振摇制成微泡混悬液后抽取2.4 mL，以团注法经肘前静脉注入，尾随推注生理盐水5 mL。连续观察不少于5 min。全程记录并保存超声造影图像资料，记录病变和胆囊壁的增强时间、增强模式、增强程度、胆囊壁的完整性、罗-阿氏窦的显示率，诊断由2名具有6年超声造影诊断经验的超声医师采用双盲法对常规超声及超声造影资料进行回顾性分析，并达成一致诊断意见。

1.3 图像分析

参照文献增强水平以周围肝实质为参照，高于肝实质为高增强、低于肝实质为低增强，将开始注入对比剂至第30 s定义为增强早期或动脉期，31～180 s定义为增强晚期或静脉期[4]。病灶内的血管形态在动脉期被分为点状、线状、分支状和周边环状[3，5]。

2 结果

2.1 术前常规超声和CEUS的表现

术前常规超声检查病灶呈高回声3例，等回声17例，低回声8例，混合回声2例；彩色多普勒显示无血供18例，乏血供9例，富血供2例（1例因胆囊穿孔无法确定血流分型）；病灶边界显示清晰19例，不清晰11例；2例可见罗-阿氏窦；常规超声诊断GA 5例，胆囊实性占位4例（图1），胆囊多发结石3例，胆泥3例，15例提示病灶性质待定。

术前超声造影显示动脉期呈高增强25例，等增强5例；病变开始增强时间（13.83±3.38）s，动脉期病灶内血管形态显示周边环状高增强9例 （缓慢回放图像可见造影剂先进入增厚囊壁的黏膜层，随即进入浆膜层，呈环状，两层之间的肌层呈不均匀稍高增强或等增强），条状12例，点状5例，分支状3例（1例因胆囊穿孔无法观察血管形态）。静脉期呈等或低增强，消退时间（56.29±28.91）s；对于胆囊底部病灶、较小病灶、常规低频超声显示不清的14例病人联合使用高频超声造影检查，结果11例病灶内可见大小不等的无增强窦腔（即罗-阿氏窦）、6例窦腔见内强回声伴彗星尾征；常规超声检查11例病灶边界显示不清，CEUS下所有病灶边界均显示清晰。超声造影诊断GA 26例，漏诊3例（2例因胆囊结石充填，声影遮挡影响显示；1例胆囊穿孔未见增厚的囊壁）；1例误诊为胆囊癌（病理示胆囊底部活动性炎症并门静脉矢状部炎性假瘤），见图2。

图1 男，76岁。常规超声诊断胆囊占位，CEUS及病理示GA。图1a：胆囊体部、底部稍低回声区（箭头）；图1b：病灶内见星点状血流信号（箭头）；图1c：17 s对比剂进入病灶内呈稍高增强（箭头）；图1d：20 s高增强的病灶与无增强的罗-阿氏窦形成鲜明对比（箭头）；图1e：38 s病灶呈等增强，病灶内见多个罗-阿氏窦（箭头）；图1f：55 s病灶消退为低增强（箭头）。Figure 1.The patient was a 76 years old male.The conventional ultrasound examination revealed a gallbladder mass.It was diagnosed with the adenomyomatosis using CEUS and pathology.Figure 1a:Baseline gray-scale US show an isoechoic mass(arrow)in the bottom of the gallbladder.Figure 1b:Color Doppler US shows scarce-vascularity in the lesion(arrow).Figure 1c:17 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows slight hyper-enhancement.Figure 1d:20 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows hyper-enhancement.R-A sinus shows non-enhancement,which was in stark contrast.Figure 1e:38 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows iso-enhancement and multiple R-A sinus.Figure 1f:55 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)becomes slight hypo-enhancement.

2.2 常规超声、CEUS与病理结果比较

本组病例均经手术病理证实为GA 30例。常规超声诊断GA 5例，超声造影诊断GA 26例，两种检查方法比较采用卡方检验，差异具有显著统计学意义（P＜0.001）。病理结果显示局限型20例，节段型2例，弥漫型7例（1例因胆囊穿孔无法分型）；在局限型病例中，胆囊颈部2例，体部5例，底部13例。

图2 女，60岁。常规超声和CEUS诊断胆囊占位、肝门静脉矢状部周围占位，病理示GA，门静脉矢状部周围炎性假瘤；图2a：胆囊底部低回声区（箭头）；图2b：29s病灶呈稍高增强（箭头）；图2c：102s病灶消退为低增强（箭头）；图2d：门静脉矢状部周围低回声区（箭头）；图2e：26 s呈不均匀稍高增强（箭头）；图2f：114 s病灶呈稍低增强（箭头）。Figure 2.The patient was a 60 years old female.The conventional ultrasound examination and CEUS revealed a gallbladder mass,and a tumor located around the portal vein.It was diagnosed with the gallbladder adenomyomatosis,and inflammatory pseudotumor using pathological examination.Figure 2a:Baseline gray-scale US show an isoechoic mass(arrow)in the bottom of the gallbladder.Figure 2b:29 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows slight hyper-enhancement.Figure 2c:102 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)becomes hypo-enhancement.Figure 2d:Baseline gray-scale US show an isoechoic mass(arrow)in the portal vein the around sagittal.Figure 2e: 26 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows slight hyper-enhancement.Figure 2f:114 s after contrast agent injection,the lesion becomes slight hypo-enhancement.

3 讨论

GA临床表现无特异性，与胆囊炎、胆石症相似，又常与上述疾病共存，故术前诊断较困难。有流行病学调查显示，各种影像学检查以超声阳性率较高，也在临床上最为常用，但平均检出率仍未超过50%，这说明GA不易检出，漏检及误检的可能性较高[6]。本组病例中术前常规超声诊断GA 5例（仅有2例隐约显示增厚的囊壁内见无回声窦腔，其内见强光斑回声），15例提示病灶性质待定，4例误诊为胆囊实性占位，3例误诊为胆泥，3例因胆囊多发结石、胆泥不移动、囊内透声差而漏诊，诊断准确率仅为（16.7%，5/30），分析其原因：①病变早期罗-阿氏窦较小，常规超声难以显示。②位置较深或窦口出现狭窄的罗-阿氏窦容易伴有胆汁淤积、胆固醇结晶，继发炎症，致使罗-阿氏窦内和胆囊腔内透声差。③常规腹部超声易受混响伪像干扰、图像分辨力不高等因素影响，声像图可仅表现为胆囊壁非特异性增厚，从而造成误诊、漏诊。

为弥补常规超声的不足，本组所有病例再次进行CEUS检查，CEUS能实时动态显示病变及周围组织内的血流灌注，经静脉注射对比剂后，可动态显示胆囊壁增强的全过程，而正常胆囊腔内、不移动胆泥、凝血块没有血流呈无增强，根据此特性易于鉴别在一些复杂情况下的胆囊病变[3]。本组病例中常规超声4例误诊为胆囊占位，3例误诊为胆泥，3例因胆囊多发结石、囊内透声差及多种病变充填囊腔而漏诊，经CEUS检查，能清晰的显示胆囊壁的厚度、完整性和囊内病变数目、大小、血供、与囊壁的关系、基底部宽窄等从而获得准确诊断，其中1例诊断腺肌增生症合并腺瘤不典型增生与病理诊断完全相符。

GA病理基础是胆囊黏膜上皮广泛延伸至增厚的肌层，增厚的胆囊壁内因有黏膜上皮成分的存在，所以超声造影下，胆囊黏膜分布的区域动脉期表现为高增强，而增厚囊壁的内罗-阿氏窦和窦腔内淤积的胆泥和炎性分泌物呈无增强，与高增强的胆囊壁形成鲜明的对比，这就很容易得到GA的肯定诊断。同时为了消除近场的混响效应，提高组织对比度和空间分辨力，本组14例病人超声造影联合使用高频超声，两种技术联合应用，更有利于显示胆囊病变的细微结构和微循环灌注，结果11例病灶内增强后能清晰显示大小不等的无增强窦腔（即罗-阿氏窦）及其大小、数目、形态，提高了罗-阿氏窦的检出率，为诊断GA提供可靠的依据，而常规超声仅有2例显示罗-阿氏窦；常规超声检查11例病灶边界显示不清晰，超声造影后病灶边界均显示清晰，故超声造影联合使用高频超声有很好的应用前景。在最近的一项研究表明超声造影联合使用高分辨率探头可更加清晰完整的显示胆囊息肉样病变内微血管的灌注和囊壁，这可能有利于诊断≤1.0 cm的胆囊息肉样病变[5]。

本组病例超声造影表现：动脉期呈高增强25例，等增强5例，增强时间（13.83±3.38）s；动脉期胆囊壁及异常增厚的区域同时显影，黏膜层、浆膜层连续、完整，缓慢回放图像9例患者可见对比剂先进入增厚囊壁的黏膜层，随即进入浆膜层，血管形态显示周边呈环状，两层之间的肌层呈不均匀稍高增强或等增强，5例呈点状，12例呈线状，3例呈分支状。与费翔等研究有所不同，其结果显示GA血管结构均呈均匀点状[7]。静脉期呈等或低增强，消退时间（56.29± 28.91）s。在鉴别诊断方面，还应与厚壁型胆囊癌、胆囊内凝血块和胆泥团、其他厚壁型胆囊鉴别，胆囊癌表现为动脉早期快速不均匀高增强，动脉中晚期快速廓清，囊壁增厚不规则、不连续[8]；胆囊内凝血块和胆泥团因无血供则呈无增强；炎性水肿、低蛋白所致的厚壁型胆囊，超声造影能清晰显示胆囊壁的各层结构，呈“双轨征”。分析本组漏诊、误诊原因，其中2例胆囊多发结石充填囊腔，因声影遮挡亦影响超声造影显示；1例CEUS准确诊断胆囊穿孔及其部位、大小、破坏程度，但因回声杂乱未见增厚的囊壁；1例误诊为胆囊癌，其病理示胆囊底部活动性炎症并门静脉矢状部炎性假瘤，分析误诊原因可能与肝脏炎性病灶超声表现多种多样，部分病灶强化特点与恶性肿瘤类似有关[9]。

总之，用超声造影联合高频超声诊断GA有独到的优势，动脉期病灶不均匀高增强与无增强的罗-阿氏窦形成鲜明的对比，能显著提高GA的诊断准确率，并能鉴别厚壁型胆囊癌、不移动的胆泥和充填囊腔的多种病变，值得临床应用推广。但本研究病例数少，可能对GA的声像图特征分析不够全面，还需进一步增大样本量。

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The imaging analysis of gallbladder adenomyomatosis on contrast-enhanced ultrasound

WANG Jin-huan,XU Hui-xiong,LIU Lin-na,ZHENG Shu-guang,SUN Li-ping,GUO Le-hang
(Department of Medical Ultrasound,Shanghai Tenth People’s Hospital of Tongji University School of Medicine,Shanghai 200072,China)

Objective:To investigate the enhancement pattern and parameters of contrast enhanced ultrasound(CEUS)in gallbladder adenomyomatosis.Methods:Thirty pathologically proven gallbladder adenomyosis in 30 patients who had undergone CEUS preoperatively were included in this study.Various contrast enhancement patterns and parameters were retrospectively analyzed.Results:Twenty-five lesions showed hyper-enhancement during the arterial phase and 5 lesions showed iso-enhancement.As to the pattern of intralesional vascularity,9 lesions showed peripheral rim-like hyper-enhancement（30%,9/30）.The contrast agent entered the mucosa firstly and then theserosa of the gallbladder wall.The arrival time of contrast agent to the lesion was(13.83±3.38)s and the washout time was(56.29±28.91)s.Preoperatively,two readers using conventional ultrasound made 5 correct diagnosis of gallbladder adenomyomatosis among the all 30 cases(16.7%,5/30)whereas,using CEUS they made 26 correct ones(86.7%,26/30).Besides,11 lesions which were poorly defined using conventional ultrasound were well defined using CEUS.Conclusions:Enhancement patterns and parameters of CEUS may be useful in the noninvasive diagnosis of gallbladder adenomyomatosis.

Adenomyoma;Gallbladder diseases;Ultrasonography,Doppler,color

R735.8；R445.1

A

1008-1062（2016）03-0177-03

2015-07-08；

2015-08-30

王金环（1971-），女，山东滨州人，副主任医师。现工作单位为青海省第四人民医院超声科。E-mail：wangjinhuan71111@163.com

徐辉雄，同济大学附属上海市第十人民医院超声医学科，200072。E-mail：xuhuixiong@hotmail.com

国家自然科学基金（81371570）；上海市卫计委项目（2013SY066）；上海市人才发展基金（2012045）；上海市卫生局重点项目（20114003）。