时间:2024-09-03
张 靖,杨艳敏,陆建环,杨柠娜,高 丽
(云南省玉溪市人民医院,云南 玉溪 653100)
胶囊内镜及小肠CT成像对不明原因消化道出血的诊断价值
张 靖,杨艳敏,陆建环,杨柠娜,高 丽
(云南省玉溪市人民医院,云南 玉溪 653100)
目的:探讨胶囊内镜以及小肠CT成像对不明原因消化道出血诊断价值。方法:选择2011年9月—2014年12月在我院诊治的84例不明原因消化道出血病人进行回顾性研究。将患者分为3组,分别行胶囊内镜、小肠CT成像、胶囊内镜及小肠CT成像联合检查,对3组病例的病变发现率及诊断符合率进行对比,探讨胶囊内镜及小肠CT成像在不明原因消化道出血的应用价值。结果:37例行胶囊内镜检查病人,30例受检者发现小肠阳性病变,病变检出率81.1%(30/37),诊断符合率87.9%(29/33)。35例行小肠CT成像检查的病人,24例发现小肠阳性病变,病变检出率68.6%(24/35),诊断符合率82.1%(23/28)。12例行两者联合检查病人,发现小肠阳性病变10例,病变检出率83.3%(10/12),诊断符合率90.9%(10/11)。3组病例的病变检出率及诊断符合率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:在不明原因消化道出血的诊断中,胶囊内镜和CT小肠成像均具有较高的诊断价值,两者联合不能提高病变的检出率和诊断符合率。
胃肠出血;体层摄影术,螺旋计算机;内窥镜检查,胃肠道
不明原因消化道出血 (Obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)指电子胃镜与电子结肠镜检查结果为阴性,病因不能明确的持续或反复发作的出血;OGIB包括隐性出血和显性出血,隐性出血表现为不具有肉眼可见的证据,如粪便潜血试验阳性,以及反复发作的缺铁性贫血;显性出血表现肉眼可见的出血,如黑便、血便或呕血等[1]。OGIB约占消化道出血的5%[2],常见出血原因为小肠出血,但是出血的病因常难以发现。
各种影像学检查方法、内镜及外科剖腹探查术均作为OGIB的诊断方法,每项检查均有各自的优点及不足。胶囊内镜(Capsule endoscopy,CE)作为一个新兴技术,具有非侵袭性检查、操作危险性小且减少病人痛苦等优点,它极大推动了小肠疾病的诊断和治疗。小肠CT成像 (Computed tomography enterography,CTE)也是近年来一项新兴的检查方法,可以明确病变的部位、管壁的厚度,及与周围脏器之间的关系,对小肠疾病的诊断提供了有利依据,在小肠疾病的诊断中尤其对OGIB的病因诊断有重要作用。本研究旨在评估胶囊内镜以及CTE对OGIB的诊断价值。
1.1 临床资料
收集2011年9月—2014年12月因OGIB在我院诊治的84例患者。临床表现为呕血、黑便或血便,均行胃镜及结肠镜检查,未见出血病灶,男50例,女34例,年龄19~81岁,平均50.8岁;其中37例行CE检查,35例行CTE检查,12例病人行CE及CTE联合检查。
1.2 主要仪器
①OMOM胶囊内镜工作系统(金山科技有限公司,重庆);②GE Light Speed 64层螺旋CT。
1.3 检查方法
1.3.1 CE检查患者的准备及检查方法
CE检查前患者均签署知情同意书。所有患者在检查前1 d进流质饮食,禁食12 h,检查前12 h口服聚乙二醇电解质散配制的液体2 000 mL行肠道清洁。另于检查前30 min口服西甲硅油200 mg祛除肠道气泡。胶囊吞服后实时监测胶囊运行位置,必要时肌注胃复安或由胃镜协助其进入小肠,吞服胶囊2 h后可饮水,进入小肠后3 h可少量进食;检查结束后嘱患者便盆排便,密切注意胶囊是否完整排出及其排出时间。8 h后将数据记录仪中的图像下载至影像工作站,所有图像均采用双盲法由两位高年资内镜医师独立分析,意见不同时协商至一致。
1.3.2 64排CTE准备及检查方法
(1)通过将多目标因素建立成关系物元的形式,直观地反映冲突,有利于计算机表达和计算,为开发相应的软件提供了理论基础。
检查前1 d进流质饮食,检查前禁食12 h,检查前12 h口服冲服番泻叶50 mg,并饮水1 500 mL及以上,及时排便以清洁肠道。扫描前60 min分4次口服2.5%等渗甘露醇溶液共2 000 mL(将20%的甘露醇与纯净水按1∶7的比例配成),分4次服用,每隔15 min服1次(扫描前60、45、30、15 min),每次500mL。扫描前经右侧肘前静脉置套管针,以3.5mL/s流率应用高压注射器注射非离子型造影剂85~90mL,浓度350 mgI/mL。使用人工智能触发扫描,触发阈值设置在120 HU,兴趣区(ROD)大小为10 mm2,设置在腹主动脉平肝门处,注射延时8 s后开始对ROI层面进行同层连续动态扫描 (因造影剂到右房并经过肺循环需8 s),同层动态监测ROI的CT值,当CT值超过120 HU,延迟6 s开始扫描。扫描时患者取仰卧位或俯卧位,扫描范围自剑突至耻骨联合平面,整个扫描期间叮嘱被检查者屏气。注入造影剂后先行平扫,后行腹部CTA触发扫描获得动脉期(40 s)、静脉期(60 s)横轴位图像。扫描参数:准直器宽度0.625 mm,螺距0.985,层厚0.9 mm,层间距0.45 mm,旋转时间0.35 s/r,管电压120 kV,管电流250mA,矩阵1024×1024。视野(FOV)350mm×350mm。在工作站采用多平面重建 (MPR)、最大密度投影(MIP)和容积重建技术(VR)进行重建。所有图像均采用双盲法由两位高年资CT医生进行读片,意见不同时协商一致。
1.3.3 两者联合检查方法
先行CE检查 (肠道准备及检查方法同上述),第2d行CTE检查(不需要做肠道准备,只需在扫描前60min分4次口服2.5%等渗甘露醇溶液共2000mL),余同单独行CTE检查患者。采用双盲法进行CE分析及CTE阅片。
1.4 最终临床诊断方法
对进行CE、CTE及联合检查的患者进行随访,包括是否进一步行小肠镜检查、手术治疗、诊断性治疗试验等,如行小肠镜检查和(或)手术治疗,根据CE诊断、小肠镜诊断、手术诊断并结合临床表现以及腹部CT、胃镜、血管造影、全消化道造影、结肠镜等其它辅助检查,得出最终临床诊断。
1.5 统计学方法
使用SPSS 18.0统计软件分析。采用χ2对分类资料进行比较,检验水准以P<0.05有统计学差异。
2.1 CE检查结果
见表1。37例完成CE检查的OGIB患者,有1例发生胶囊嵌顿于病变处,后经手术取出。30例受检者发现小肠阳性病变,病变检出率 81.1%(30/ 37)。其中血管病变6例:血管畸形4例、血管扩张1例(图 1)、血管瘤1例;肿瘤性病变6例:间质瘤 3例,腺癌2例,脂肪瘤1例;炎症性病变7例:非特异性炎症5例、克罗恩病2例;溃疡5例;息肉2例;憩室3例(Mechel’s憩室1例);钩虫病1例(图2)。漏诊1例血管畸形,2例间质瘤。1例将憩室口黏膜糜烂溃疡误诊为小肠溃疡。
表1 CE、CTE及联合检查对OGIB病灶检出结果
图1 血管扩张(箭)。 图2 钩虫病(箭)。Figure 1.Dilation of blood vessels(arrow).Figure 2.Hookworm disease(arrow).
2.2 CTE检查结果
见表1。35例行CTE的病人,24例发现小肠阳性病变,病变检出率68.6%(24/35)。其中,肿瘤性病变9例:间质瘤5例、腺癌2例、平滑肌瘤1例、淋巴瘤1例;血管病变4例:血管畸形2例、血管扩张1例、血管瘤1例;炎症性病变6例:非特异性炎症4例、克罗恩病2例(图3);憩室1例;溃疡2例;息肉2例。漏诊2例憩室,1例毛细血管扩张症,1例小肠单纯性黏膜水肿。1例将空肠平滑肌瘤误诊为腺癌。
2.3 联合检查结果
见表1。联合检查12例,共发现10例阳性病变,病变检出率83.3%(10/12)。其中,肿瘤性病变3例:间质瘤2例(图4)、腺癌1例;血管病变2例:血管畸形1例、血管扩张1例;炎症性病变2例:1例克罗恩病、1例一般炎症;憩室1例;溃疡2例。漏诊1例息肉。
表2 CE、CTE及联合检查的病变检出率及诊断符合率比较
图3 克罗恩病。图3a~3c示空肠近段管壁明显增厚、增强扫描明显强化(箭);图3d:箭头示空肠多节段病变(箭)。Figure 3.Crohn’s disease.Figure 3a~3c shows obvious thickening of proximal jejunum wall,significantly enhanced in CT CE(arrow).Figure 3d shows mmultiple segment lesions of jejunum(arrow).
图4 空肠间质瘤。图4a~4c为CT平扫、增强及冠状位重组图像,示空肠近段软组织肿块,增强扫描明显强化(箭);图4d为CE图像,示向腔内凸起的肿块(箭)。Figure 4.Stromal tumor of jejunum.Figure 4a~4c shows proximal jejunum soft tissue mass,significantly enhanced in CE(arrow).Figure 4d shows intracavity ascending lump(arrow).
小肠出血性疾病起病隐匿,症状特异性不强且病变部位深而不固定,由于小肠肠管互相重叠,走行弯曲,不断蠕动,所以小肠慢性出血性疾病的诊断目前仍是临床实践中的一个难点。CE具有无创、无痛的观察整个小肠,操作简单方便,安全,无侵入性,容易被患者接受等优势。小肠CTE检查具有全面观察肠腔内、肠壁和肠腔外病变的特点,并且检查速度快、覆盖范围大、空间分辨率更高、强大的图像后处理功能等优点,因此两种检查应用越来越广泛。
本研究中 CE组在 OGIB的病变检出率为81.1%(30/37),诊断符合率87.9%(29/33),与国内外文献报道[3-6]基本一致。常见病变为血管病变(包括血管畸形、血管扩张、血管瘤)、炎症性病变、肿瘤性病变,与文献报道总体上一致[5-7]。此外钟晓琳等[6]研究发现小肠寄生虫病检出占整个小肠病变检出的15.22%;干甜等[8]所做663例回顾性分析研究小肠钩虫病检出率6.5%,其检出率仅次于血管病变、肿瘤性病变、溃疡性病变居第4位;而本研究只发现1例小肠寄生虫病,说明寄生虫病有地域相关性。本组中漏诊2例间质瘤,考虑为该2例间质瘤均主要向小肠肠腔外生长,向腔内隆起不明显,导致CE无异常发现,提示CE对于黏膜下无隆起病变易漏诊。漏诊1例血管畸形,考虑与CE通过此段消化道时速度过快,未捕捉到该较小范围血管病变以及肠道准备欠佳有关。1例误诊CE下示溃疡,后经小肠镜证实为憩室伴憩室口黏膜糜烂、溃疡,考虑肠腔扩充不充分且胶囊运行速度过快,未能完整显示憩室口。
CTE组在OGIB的病变检出率为 68.6%(24/ 35),诊断符合率82.1%(23/28),与张自力等[9]报道基本相符。CTE检出的病变中,主要还是肿瘤性病变、血管性病变以及炎症性病变。CTE漏诊4例病人,2例为小肠憩室,原因可能为小肠走行迂曲,憩室开口较小,且憩室同小肠壁正常结构相同,CT小肠成像未能发现该病变;毛细血管扩张症1例,漏诊原因可能为扩张的毛细血管较细小,CTE未能发现;1例单纯性小肠黏膜充血水肿,考虑由于病变较轻,CTE未能发现病变。上述漏诊说明CTE对于小肠细微病变显示欠佳。1例空肠肿瘤CTE误诊为腺癌,但手术后病理及免疫组化为空肠平滑肌瘤,主要是由于空肠平滑肌瘤发病率较少,对其认识不足导致。
CE联合CTE检查组OGIB的病变检出率为83.3%(10/12),诊断符合率为90.9%(10/11),与CE组及CTE组差异(P>0.05)无统计学意义,提示两者联合检查不能提高OGIB诊断的病变发现率和诊断符合率。但是CE能直接观察小肠黏膜,清晰显示黏膜是否光滑、完整,有无充血、水肿、糜烂、溃疡、隆起、憩室等,肠腔内有无寄生虫、异物,血管形态是否正常,有无增粗、畸形等。而CTE可以全面观察肠腔内、肠壁和肠腔外病变,判定周围组织有无受侵、淋巴结有无转移。且CE由于无解剖参照物,对病变难以精确定位,CTE则可解决此问题。故两者联合可以为下一步的治疗提供指导,帮助需手术患者更好的制定手术方案。本组中有1例空肠息肉经胶囊内镜及CTE均漏诊,可能与息肉较小、肠道充盈不良有关,因此行CE及CTE均需要做好肠道准备。
综上所述,CE及CTE检查对于OGIB均具有较高诊断价值,但两者有各自的优缺点,两者联合虽然不能提高病变的检出率和诊断符合率,但可以为下一步的诊治提供指导,为需手术患者制定手术方案提供依据。
[1]中华消化杂志编辑委员会.不明原因消化道出血诊治推荐流程[J].中华消化杂志,2012,17(7):426-429.
[2]Chen LH,Chen WG,Gao HJ,et al.Double-balloon enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding:a single center experience in China[J].World J Gastroenterol,2010,16(13):1655-1659.
[3]Holleran GE,Barry SA,Thornton OJ,et al.The use of small bowel capsule endoscopy in iron deficiency anaemia:low impact on outcome in the medium term despite high diagnostic yield[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25(3):327-332.
[4]Riccioni ME,Urgesi R,Cianci R,et al.Negative capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding reliable: recurrence of bleeding on long-term follow-up[J].World J Gastroenterol,2013,19(28):4520-4525.
[5]Min YW,Kim JS,Jeon SW,et al.Long-term outcome of capsule endoscopy in obscure gastrointestinalbleeding:anation wide analysis[J].Endoscopy,2014,46(1):59-65.
[6]钟晓琳,万居易,邓明明,等.胶囊内镜在不明原因消化道出血诊治中的价值[J].中华消化内镜杂志,2013,30(2):109-111.
[7]Liao Z,Gao R,Li F,et al.Fields of applications,diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinese patients[J].World J Gastroenterol,2010,16(21):2669-2676.
[8]干甜,杨小军,王雷,等.663例胶囊内镜检查回顾性研究分析[J].第三军医大学学报,2012,34(14):1464-1468.
[9]张自力,邹文远,石思李.多层螺旋CT对小肠出血的诊断价值[J].医学影像学杂志,2010,20(12):1850-1852.
Evaluate the diagnostic value of capsule endoscopy and CT enterography in obscure gastrointestinal bleeding
ZHANG Jing,YANG Yan-min,LU Jian-huan,YANG Ning-na,GAO Li
(People’s Hospital of Yuxi City,Yuxi Yunnan 653100,China)
Objective:To evaluate the diagnostic value of capsule endoscopy(CE)and computed tomography enterography (CTE)in obscure gastrointestinal bleeding.Methods:Eighty-four patients with obscure gastrointestinal bleeding were included and analyzed retrospectively in our hospital from September 2011 to December 2014.The patients were divided into three groups:CE,CTE,and combination of CE and CTE group.The diagnostic rate and diagnostic coincidence rate of the three groups were compared,and the values of CE and CTE in the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding were discussed.Results:Thirty-seven patients were performed CE,thirty patients of all were found to be positive for small bowel lesions,the lesion detection rate is 81.1%(30/37),and the diagnosis coincidence rate is 87.9%(29/33).Thirty-five patients were underwent CTE,and twenty-four patients of all were found to be positive for small bowel lesions,the lesion detection rate is 68.6%(24/ 35),and the diagnosis coincidence rate is 82.1%(23/28).Twelve patients were underwent both CTE and CE,9 patients of all were found to be positive for small bowel lesions,the lesion detection rate is 83.3%(10/12),the diagnosis coincidence rate is 90.9%(10/11).There is no statistical significance among the three groups.Conclusion:In the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding,CE and CTE have high diagnostic value;the combination of the two ways can not improve the detection rate and diagnostic accuracy of the disease.
Gastrointestinal hemorrhage;Tomography,spiral computed;Endoscopy,gastrointestinal
R573.2;R814.42;R730.49
A
1008-1062(2016)03-0183-04
2015-08-03
张靖(1981-),男,云南玉溪人,主治医师。E-mail:78929417@qq.com
陆建环,云南省玉溪市人民医院CT室,653100。E-mail:yuxict01@163.com
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