三阴性及非三阴性乳腺癌超声、临床病理特征的回顾性分析

贾志莺，张银华，冷晓玲，马富成

（新疆医科大学附属肿瘤医院，新疆乌鲁木齐830011）

◁乳腺影像学▷

三阴性及非三阴性乳腺癌超声、临床病理特征的回顾性分析

贾志莺，张银华，冷晓玲，马富成

（新疆医科大学附属肿瘤医院，新疆乌鲁木齐830011）

目的：探讨三阴性（TNBC）及非三阴性乳腺癌（NTNBC）的超声及临床病理特征。方法：选取我院46例TNBC及50例NTNBC，回顾性分析两组病例的声像图及临床、病理特征，比较其差异。结果：TNBC患者的平均年龄为（48.49±11.66）岁，肿块大小平均（4.69±3.78）cm，声像图常见边缘小分叶征（P＜0.01）。NTNBC患者的平均年龄为（46.83±9.12）岁，肿块大小平均（2.61±0.91）cm，声像图常见毛刺征（P＜0.01）、内部微钙化（P＜0.01）、后方回声衰减（P＜0.05）。两组间腋下淋巴结转移率差别无统计学意义。结论：TNBC与NTNBC两组间超声及临床病理特点不同，具有一定特征性表现。

乳腺肿瘤；超声检查，多普勒，彩色

雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、原癌基因人表皮生长因子受体-2（HER-2或C-erbB-2）是评价乳腺癌最为常用的分子生物学指标，决定了乳腺癌的治疗方案及预后。其中ER、PR及HER-2均为阴性的乳腺癌为三阴性乳腺癌（Triple negative breast cancer，TNBC），易复发转移,预后差，且对化疗不敏感，是致死率较高的一类乳腺癌[1]。超声作为当前诊断乳腺疾病的首选影像学检查，诊断乳腺癌的准确率可达到85%以上[2]，因此本文回顾性分析了46例TNBC及50例非三阴性乳腺癌（Non-triple negative breast cancer，NTNBC）的声像图表现及临床病理特征，通过两组间的对照总结，以期获取更有临床意义的超声诊断经验。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2015年1—6月首诊于新疆医科大学附属肿瘤医院并住院治疗的患者，均为新疆常住超过10年的人口，病例资料完整，入院前均未行放化疗，手术后或穿刺活检病理组织学证实为TNBC，免疫组化结果显示为ER（-）、PR（-）、HER-2（-）～（+）/（++）。选择同时期相同条件下经病理及免疫组化证实的NTNBC患者50例作为对照。

1.2 仪器与方法

采用Philips IU22及GE LOGIQ E9超声诊断仪，探头频率5～12MHz及6～15MHz。患者取平卧位，全面探查双侧乳腺、双侧腋下及锁骨区淋巴结，对乳腺癌灶采取多切面扫查，获取灰阶图、彩色多普勒图及频谱多普勒相关参数并存入工作站。由本院两名高年资超声医师共同回顾性判读声像图并达成共识。乳腺癌的典型声像图表现为：形态不规则、边缘毛刺状或蟹足状、小分叶、内部低回声、微钙化、后方回声衰减、纵横比≥0.71、内部血流Adler分级在Ⅱ～Ⅲ级或穿支血流，同侧腋下淋巴结肿大。乳腺肿块血流评价参照Adler分级[3]分为0～Ⅲ级：0级，无血流信号；Ⅰ级，少量血流，1～2处点状血流；Ⅱ级，中量血流，1条主要血流长度超过病灶的半径或有几条小血管；Ⅲ级，丰富血流，4条以上血管，或血管相互连通交织成网状。

1.3 病理及免疫组化方法

ER和PR蛋白的表达以细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性染色，采用半定量法，分为“-”阴性和“（+）～（+++）”阳性4个级别，其中“+”以上均为阳性表达，记为ER（+）或PR（+），“-”则记为ER（-）或PR（-）。对HER-2染色则根据细胞膜的染色状况：完全没有着色或＜10%的肿瘤细胞有细胞膜着色为（-）；大于10%的肿瘤细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色为（+）；＞10%的肿瘤细胞呈现弱至中度完整的细胞膜着色为（++）；＞10%的肿瘤细胞呈现强的、完整的细胞膜着色为（+++），将HER-2（-）～（+）判定为阴性，HER-2（+++）为阳性，HER-2（++）则根据FISH试验进一步来检验基因有无扩增，无扩增则定义为阴性，有扩增则定义为阳性。TNBC即ER、PR、HER-2三项指标均为阴性，其中任何一项或多项指标阳性即为NTNBC。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，对理论频数小于40的计数资料采用费歇尔精确概率检验法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

46例TNBC患者中，年龄在33～72岁，平均（48.49±11.66）岁，汉族21例，维吾尔族17例，回族5例，哈萨克族2例，蒙古族1例。其中6例为多发病灶（病灶数≥2，选取最大肿块为观察目标），41例为单发病灶，左乳23例，右乳23例，其中外上象限21例，内上象限9例，外下象限4例，内下象限3例，9例因肿块巨大占据大部分乳腺无法判断象限。

50例NTNBC患者中，年龄26～68岁，平均（46.83±9.12）岁，汉族25例，维吾尔族17例，回族3例，哈萨克族4例，锡伯族1例。其中42例为单发病灶，8例为多发病灶（病灶数≥2，选取最大肿块为观察目标），右乳21例，左乳29例，其中外上象限24例，内上象限11例，外下象限9例，内下象限6例。

46例TNBC中，病理证实为44例浸润性导管癌，1例基底细胞癌，1例低分化癌。50例TNBC中，病理证实为47例浸润性导管癌，1例浸润性小叶癌，1例髓样癌，1例黏液癌。

2.2 超声声像图表现

图1a TNBC，大小约2.2 cm×1.8 cm，超声可见肿块边缘分叶状改变，形态较规则，后方回声无衰减。图1b同一病例，光镜下，病理为浸润性导管癌，镜下肿瘤呈分叶状生长，肿瘤细胞异型性大，核大，深染，核分裂象多见，肿瘤周围围绕淋巴细胞，与周围界限清楚。图2a TNBC，大小约5.4 cm×5.2 cm，边缘分叶状，内部有液化，后方回声增强。图2b同一病例，光镜下，病理为浸润性导管癌，镜下肿瘤呈膨胀性生长，肿瘤细胞融合状，泡状核，核仁明显，肿瘤中央可见多灶坏死，周围围绕淋巴细胞，与周围界限清楚。Figure 1a.TNBC,about 2.2 cm×1.8 cm,the sonogram showed lobular edge and regular shape without echo attenuation behind.Figure 1b.The same patient,microscopic observation:invasive ductal carcinoma,the tumor growed in a lobulated pattern.The tumor cells had obvious atypia with large,dark colored nuclei and frequent caryokinesis.The periphery of the tumor was clear with lymphocyte infiltration.Figure 2a.TNBC,about 5.4 cm×5.2 cm,the sonogram showed lobular edge,internal liquefaction with echo enhancement behind.Figure 2b.The same patient,microscopic observation:the tumor grow in a bulged pattern.The tumor cells were syncretic with vesicular and prominent nuclei.Central necrosis was frequent.The periphery of the tumor was clear with lymphocyte infiltration.

46例TNBC病灶大小在0.6～14 cm，平均大小在（4.69±3.78）cm，其中16例肿块最大径≥5 cm，治疗前超声诊断准确率为82.6%（38/46）。50例NTNBC大小在0.7～5.0 cm，平均大小（2.61±0.91）cm，仅2例最大径达5.0 cm，治疗前超声诊断准确率为90%（45/50）。两组间乳腺癌大小的差异有统计学意义（P＜0.01）。两组间各超声征象对照，其中“毛刺”征（P＜0.01）、边缘小分叶（P＜0.01）、内部微钙化（P＜0.01）、后方回声衰减（P＜0.05）的差异有统计学意义，而周边高回声“晕”、纵横比、内部血流Adler分级、腋窝淋巴结转移的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 TNBC与NTNBC乳腺肿块大小

表2 TNBC及NTNBC超声征象对照

3 讨论

国外文献报道，TNBC占所有乳腺癌的10%～17%[4]，国内文献报道约占全部乳腺癌的16%～26%[5]。在新疆，欧江华等[6]学者随访新疆肿瘤医院5年乳腺癌病例，TNBC占全部乳腺癌的24.62%，与国内文献报道较一致，但略高于国外报道。

3.1 TNBC与NTNBC的临床病理特征

TNBC好发于绝经前妇女[4，7]，50岁以前非洲裔美国妇女发病可达全部乳腺癌的39%[7]，预后差，对内分泌治疗无效，临床缺少确切的靶向治疗方案，但对化疗敏感，新辅助化疗对TNBC有较高的总缓解率及病理缓解率。NTNBC中多数病例因为具备内分泌药物治疗的靶点，适合内分泌治疗，手术切除率高，预后较好，生存率较TNBC高[8-9]。TNBC及NTNBC的病理类型均以浸润性导管癌为主，但是TNBC侵袭性强，组织学分级相对较高，是一种分子分型、病理特性和临床特征更特殊的类型[10]，易复发转移，死亡率高。可见分子生物学指标ER、PR及HER-2的表达情况是决定乳腺癌治疗方案及预后、指导内分泌治疗的重要因素。

3.2 TNBC的超声特征

Uematsu等[11]发现TNBC在MR上常表现为边缘规整的良性肿块征象，与本组病例超声所见类似。本文中TNBC多表现为低回声肿块，有较规则的外形（76.1%），最常出现的恶性特征为边缘小分叶征（P＜0.01）（图1a，1b），较少伴有毛刺征（P＜0.01）、内部微钙化（P＜0.01）、后方回声衰减（P＜0.05）等，与以往报道一致[12-14]。本文仅11例（23.9%）TNBC伴后方回声衰减，分析原因可能由于TNBC肿块较大，内部常出现坏死液化、少有钙化，导致后方回声无改变或增强（图2a，2b）。张庆慧等[15]认为TNBC内常有不同程度的淋巴细胞浸润及坏死，可能是TNBC后方回声较少出现衰减的原因。正是因为TNBC具有较少的恶性征象，易被误诊为良性病变，超声诊断准确率较NTNBC低。TNBC在纵横比、周边晕征、内部血流信号等方面与NTNBC的差别无统计学意义，反映了两组乳腺癌间具有的一些共性，乳腺癌各向生长速度不同，纵向生长较横向生长速度快，因此纵横比常≥0.71。当乳腺癌向周边浸润性生长并周围组织水肿、增厚时形成高回声晕，是乳腺癌的间接超声征象。作为一种血管依赖性病变，乳腺癌内新生血管是彩色多普勒血流成像的病理基础，因此瘤体内常有丰富的血流信号，血管走行迂曲，穿支血流多见。

3.3 NTNBC的超声特征

本文NTNBC与TNBC的声像图相比，具备较多典型的恶性征象，包括边缘“毛刺”征（50%）、内部微钙化（60%）及后方回声衰减（48%），与乳腺良性病变的声像图有明显不同，超声诊断准确率高。乳腺癌尤其是浸润性导管癌所表现出的恶性征象均基于其病理改变，组织学显示“毛刺”征是由乳腺小导管及周围结缔组织增生形成，其间可有癌细胞浸润[16]，当瘤体内细胞溶解后有碎屑及钙盐沉积形成时[9]即表现为散在分布或簇状堆积的微钙化，因肿块内含有多量的纤维、胶原组织及钙化，后方回声可出现衰减。陈敏等[17]报道认为肿瘤周边高回声晕、微钙化及后方回声衰减的浸润性导管癌，其ER表达多为阳性，与本文结果较一致。

另外，本文表1显示TNBC与NTNBC两组间大小差异有统计学意义，前者体积较大。而吉茹等[7]统计天津肿瘤医院乳腺癌病例后认为两组间大小差异无统计学意义，分析原因可能是因为新疆地处偏远，尤其是农村妇女医疗保健知识匮乏，常等到症状明显时就医，其次是TNBC发病年龄轻，易被忽视，而且肿块常缺乏典型恶性超声表现，也易误诊而错过最佳治疗时机。

腋窝淋巴结是否转移是决定乳腺癌预后的独立因素，超声通过对淋巴结大小、形态、内部结构及血流分布等变化来判断是否伴有转移，在治疗前能够作出较准确的诊断。本文表2显示NTNBC与TNBC的淋巴结转移率分别为56.5%、44%，两组间腋窝淋巴结转移率差别无统计学意义（P＞0.05）。虽有报道[18]称TNBC更易合并腋窝淋巴结转移，但吉茹等[7]回顾性分析了200例乳腺癌患者，发现TNBC与NTNBC的腋窝淋巴结转移率并无统计学差异，与本结果一致，因此仍有待于做大样本病例随访进一步总结。

综上所述，乳腺癌超声征象与分子生物学指标表达之间存在一定联系，TNBC声像图具有肿瘤体积较大、形态较规则、边缘“小分叶”征多见的特点，预后差，死亡率较高，应采取积极的化疗。NTNBC超声图像显示瘤体直径多在2～5 cm，常伴“毛刺”征、微钙化及后方回声衰减等征象，预后较好，适合内分泌治疗。因此当发现具有上述任一征象的乳腺肿块时，应首先行超声引导下穿刺活检取得病理及免疫组化结果，再作出进一步诊疗。

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Retrospective analysis on ultrasonic and clinicopathologic features of triple and non-triple negative breast cancer

JIA Zhi-ying,ZHANG Yin-hua,LENG Xiao-ling,MA Fu-cheng
(Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China)

Objective:To investigate the ultrasonic features and clinicopathologic characteristics of the triple negative breast cancer(TNBC)and non-triple negative breast cancer(NTNBC).M ethods:Forty-six TNBC and 50 NTNBC cases were analyzed retrospectively,to compare the difference of ultrasonograms and clinicopathologic features.Results:The average age of TNBC group was 48.49±11.66 years old,the mean size of tumors was(4.69±3.78)cm,and the sign of lobular tumor edge frequently occurred(P<0.01).The average age of NTNBC group was 46.83±9.12 years old,the mean size of tumors was(2.61±0.91)cm.In the NTNBC group,the signs of spiculation(P＜0.01),micro-calcification(P<0.01)and posterior echo attenuation(P<0.05)showed statistically significant difference.There was no statistically significant difference in axillary lymph node metastasis rate.Conclusion:The features of ultrasonograms and clinicopathology were different between NTNBC and TNBC,which had their own characteristics.

Breast neoplasms;Ultrasonography,Doppler,color

R737.9；R445.1

A

1008－1062（2017）01－0023－04

2016-04-19

贾志莺（1976-），女，河北人，副主任医师。E-mail：mldjzy@163.com

贾志莺，新疆医科大学附属肿瘤医院超声科，830011。E-mail：mldjzy@163.com

新疆维吾尔自治区自然科学基金面上项目（2014211C114）。