侵袭性肺曲霉菌患者CT影像学与肺泡灌洗液半乳甘露聚糖检测阳性之间关系

龚正，龚萍，金柱，张凌云，王永全，向光明，高宝安，陈世雄

（1.三峡大学呼吸病研究所宜昌市中心人民医院，湖北宜昌443003；2.宜昌市秭归县人民医院，湖北宜昌443600）

◁胸部影像学▷

侵袭性肺曲霉菌患者CT影像学与肺泡灌洗液半乳甘露聚糖检测阳性之间关系

龚正1，龚萍2，金柱1，张凌云1，王永全1，向光明1，高宝安1，陈世雄1

（1.三峡大学呼吸病研究所宜昌市中心人民医院，湖北宜昌443003；2.宜昌市秭归县人民医院，湖北宜昌443600）

目的：观察侵袭性肺曲霉菌（Invasive pulmonary aspergillosis，IPA）感染患者CT影像学特征与肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）实验阳性率之间的关系。方法：纳入120例确诊IPA感染患者，单因素Logistic回归分析CT侵犯肺叶数、空气新月征、晕轮征与肺泡灌洗液GM的关系。结果：IPA感染患者CT侵犯肺叶数、晕轮征与肺泡灌洗液GM实验阳性率显著相关。结论：CT影像学特征与肺泡灌洗液GM实验阳性率显著相关。

曲霉菌病；支气管肺泡灌洗液；体层摄影术，螺旋计算机

侵袭性肺曲霉菌病（Invasive pulmonary aspergillosis，IPA）为威胁生命的机会性感染，多发于免疫抑制的患者，临床表现为肺毛细血管侵袭性曲霉菌病[1]。由于器官移植、干细胞移植、化疗及免疫抑制剂的使用，近10年发病率显著升高，流行病学统计发现全球每年约有20万IPA感染患者，死亡率高达30%～90%[2]。肺组织病理学检查及真菌培养是诊断IPA的金标准，但检测时间长，敏感性低及属有创检查，不能广泛应用。影像学检查及肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）实验检测周期短，方法简单，是诊断IPA的重要手段。本研究观察我院120例确诊IPA患者影像学特点及肺泡灌洗液GM，为疾病诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

收集本院2014年5月—2016年5月于我院住院期间经支气管镜检查或经皮肺穿刺活检病理学检查确诊的IPA感染患者120例。男60例，女60例，年龄20～82岁，平均（40±3.2）岁。纳入标准：年龄大于20岁，根据欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组（EORTC/MSG）共识[3]，确诊为IPA感染。抗真菌治疗前，患者在签署知情同意书后经支气管镜留取肺泡灌洗液。所有患者均完成肺部CT检查、电子支气管镜检查。

1.2 实验方法

收集患者肺泡灌洗液，酶联免疫吸附实验双抗体夹心法测定血清GM。试剂盒购自Bio-Rad公司，按试剂盒说明书操作进行检测。显色溶液显色至反应停止后使用酶标仪在450mm/630mm读取吸光值。根据吸光值计算GM浓度。患者肺泡灌洗液GM数值计算公式：A指数=A测定/A标准血清。单次检测A值大于0.7或两次不同时点监测A数大于0.5为阳性。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计数资料采用卡方检验。采用单因素逻辑回归分析影像学侵犯肺叶数、空气新月征及晕轮征与肺泡灌洗液GM实验阳性相关性。

2 结果

2.1 患者CT影像病灶数目与肺泡灌洗液GM实验阳性率相关性分析

通过优势比分析患者CT影像病灶数目与肺泡灌洗液GM实验阳性率之间的关系。先采用肺叶数分层分析，分析肺叶数与GM实验阳性率之间的相关强度。然后通过单因素回归分析评价肺叶数与GM实验阳性率之间的关系。如表1所示，研究发现GM实验阳性率与病灶侵犯1个肺叶数（OR=0.223，95%CI为0.103～0.483）、2个肺叶数（2.852，95%CI为1.346～6.042）、3个肺叶数、4个肺叶数、5个肺叶数相关。侵犯肺叶数越多，则OR值越高，提示侵犯肺叶数越多，则诊断为IPA的可靠性越高。单因素回归分析发现侵犯肺叶数与GM实验阳性率显著相关。

表1 患者CT影像病灶侵犯肺叶数单变量分析（n=120）

2.2 患者晕轮征、空气新月征与GM实验阳性率关系

120例患者中，20例（16.67%）出现空气新月征（图1），其中13例患者肺泡灌洗液GM实验阳性；有37例（30.83%）出现晕轮征（图2），其中34例患者肺泡灌洗液GM实验阳性。空气新月征与GM实验阳性率无相关性（1.459，95%CI为0.537～3.967），而晕轮征与GM实验阳性率相关（15.543，95%CI为4.416～54.701）。

表2 患者CT晕轮征、空气新月征变量分析（n=120）

图1 男，56岁，肺曲霉菌病，右上肺可见空气新月征。图1a：治疗前，病灶周围可见晕征。图1b：伏立康唑治疗后3月，病灶周围渗出部分吸收。图2男，32岁，肺曲霉菌病，右上肺可见团块影并晕轮征。图2a：治疗前，块影病灶周围可见晕征。图2b：伊曲康唑治疗后6月，病灶周围渗出大部分部分吸收。Figure 1.Male,56 years old,IPA,the air crescent sign in the right upper lobe.Figure 1a:Halo sign around the lesions.Figure 1b:Surrounding effusion lesions were partially absorbed after 3-month voriconazole treatment.Figure 2.Male,32 years old,IPA,a mass with halo sign was shown in the right upper lobe.Figure 2a:Halo sign was shown around the lesion.Figure 2b:Surrounding effusion lesions were mostly absorbed after 6-month voriconazole treatment.

3 讨论

GM为曲霉菌细胞壁中的一类多糖，在曲霉菌侵犯肺组织时可释放吸收入血，血清中中性粒细胞可吞噬分解GM，中性粒细胞功能受损的血液系统疾病患者、化疗后粒细胞缺乏患者血清GM浓度高，有较高的GM实验阳性诊断率。而呼吸系统疾病患者免疫功能正常或稍低，GM实验阳性率低于已报道的血液系统恶性肿瘤患者。确诊为血液系统恶性肿瘤患者IPA的诊断中，GM的敏感性和特异性高达90%左右，多项大型临床随机对照研究发现GM实验可有效预测侵袭性肺曲霉菌感染患者，从而减少高危血液病所致的免疫抑制患者经验性抗曲霉菌治疗[4]。大量研究证实肺泡灌洗GM实验诊断IPA的敏感性和特异性高于血清GM实验[5]。Mohammadi等[6]研究了16例IPA患者，以单次吸光值大于0.5为阳性值标准，肺泡灌洗液GM敏感性和特异性高达85.7%和93.3%。Maertens等[7]研究了99例血液系统疾病患者，以单次阳性值大于1.0为标准，肺泡灌洗液GM特异性高达93.0%（95%CL为0.88～0.99）。Sadique等研究发现3 d以内抗真菌治疗不影响肺泡灌洗液GM实验准确性。提示若患者不合并血液系统疾病，免疫功能正常的呼吸系统疾病患者，应行肺泡灌洗液GM实验检查，提高疾病诊断阳性率。IPA感染患者肺泡灌洗液GM浓度高于血清浓度，GM阳性率高于血清检测，提示抗真菌治疗前肺泡灌洗液GM实验对诊断IPA较血清学监测更有价值，二者联合监测可协同诊断。

CT影像学表现是诊断IPA的重要指标，肺部病灶动态改变是判断疾病进展及观察疗效的重要方法，真菌感染肺叶数及侵犯范围大小与病情严重程度相关，IPA感染患者肺部CT影像学常为多发病灶，早期多为斑片状影，随病灶扩散，可表现为周围有晕轮征的多发实变病灶，危重患者病灶进展迅速，可进展为坏死基础上的空洞，本研究发现真菌侵犯肺叶数的增加，优势比随之提高，肺泡灌洗液GM试验阳性率随感染曲霉菌肺叶数增加而升高。尽管侵犯肺叶数不属于诊断IPA的特异性表现，但可作为诊断IPA的一个影像学表现的辅助指标。空气新月征是IPA的典型影像学表现，虽然极少数结核患者及肿瘤患者影像学可表现空气新月征，但空气新月征仍然是侵袭性肺曲霉菌感染的较为可靠征象，通常提示疾病稳定期[8]，病理学表现为感染曲霉菌的周围肺坏死组织溶解并被白细胞释放蛋白分解酶溶解吸收，病灶炎症趋于局限化，IPA处于恢复阶段。有趣的是，本研究发现空气新月征患者GM实验多为阴性，空气新月征与GM实验阳性率无显著相关性，推测可能为病灶趋于稳定，真菌处于休眠状态，半乳甘露聚糖吸浓度显著降低，肺泡灌洗液GM浓度较低，期待更多大样本研究予以证实。晕轮征在病理上常提示肺出血。Kuhlman等[9]于80年代首次报道晕轮征是诊断IPA的重要特征，但晕轮征是一种非特异性表现，出血性疾病如恶性肿瘤、结核均可出现晕轮征。本研究发现IPA患者的晕轮征与GM实验阳性率显著相关。晕轮征提示曲霉菌侵犯血管，真菌多处于生长活跃期，毛细血管损伤后，渗出红细胞局限于病灶周围，为疾病快速进展表现，GM实验阳性率可因此而显著升高。

综上所述，肺泡灌洗液GM实验有助于IPA的诊断判断。CT影像学特征结合肺泡灌洗液可作为IPA疾病诊断及治疗的重要辅助指标。

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Relationship of CT imaging features and positive bronchoalveolar galactomannan for invasive pulmonary aspergillosis

GONG Zheng1,GONG Ping2,JIN Zhu1,ZHANG Ling-yun1,WANG Yong-quan1,XIANG Guang-ming1,GAO Bao-an1,CHEN Shi-xiong1
(1.Institute of Respiratory Diseases of the Three Gorges University,Yichang Center People’s Hospital,Yichang Hubei 443003,China;2.Zigui County People’s Hospital,Yichang Hubei 443600,China)

Objective:To evaluate relationship between CT imaging features and positive bronchoalveolar galactomannan(GM)for invasive pulmonary aspergillosis(IPA).M ethods:One hundred and twenty patients with IPA were enrolled in this study.The levels of GM were measured in bronchoalveolar lavage(BAL).Univariate logistic regression analysis was performed with GM in BAL and involved lung lobe number,existence of air crescent sign and halo sign.Result:The positive rate of GM in BAL is correlated with the number of involved lung lobes and existence of halo sign on CT.Conclusion:GM in BAL may be an important marker for diagnosing IPA,and GM in BAL is correlated with CT features.

Aspergillosis;Bronchoalveolar lavage fluid;Tomography,spiral computed

R563；R519.8；R814.42

A

1008－1062（2017）01－0027－03

2016-05-24；

2016-07-15

龚正（1978-），男，湖北宜昌人，主治医师。E-mail：gongzheng119898@163.com

陈世雄，三峡大学呼吸病研究所宜昌市中心人民医院，443003。E-mail：yccsyz@sohu.com

宜昌市医疗卫生科研基金项目（KFJ2013009）。