18F-FDG PET/CT在肺内多发病灶穿刺部位选择中的临床价值

杨超，丘建燊，张芨，雷娟，张鸿文

（南京军区福州总医院医学影像科，福建福州350025）

18F-FDG PET/CT在肺内多发病灶穿刺部位选择中的临床价值

杨超，丘建燊，张芨，雷娟，张鸿文

（南京军区福州总医院医学影像科，福建福州350025）

目的：探讨18F-FDG PET/CT在选择肺内多发病灶穿刺部位中的临床价值。方法：164例经手术病理结果证实的经皮肺穿刺的患者，其中60例经18F-FDG PET/CT指导选择穿刺部位，104例行CT增强指导选择穿刺部位。结果：60例患者根据18F-FDG PET/CT指导选择的穿刺部位，59例获得准确病理结果，穿刺准确度98.3%，其中57例穿刺部位为SUV最浓聚处；104例患者根据CT增强指导选择穿刺病灶，其中86例获得准确病理结果，穿刺准确度82.7%。两组对比差异有统计学意义（χ2=7.63，P＜0.05）。结论：依据18F-FDG PET/CT指导选择SUVmax最高的病灶及位点作为穿刺部位，比根据CT增强指导选择穿刺部位有更高的诊断准确度。

肺疾病；体层摄影术，螺旋计算机；正电子发射断层显像术

肺内多发病灶，在CT影像学表现可为同性质的结节病灶影像表现不同，称为“同病异影”，也可表现为不同性质结节病灶相同的影像表现，称为“异病同影”。正确判断肺部多发病灶的性质，对肺部多发病灶诊治方案的正确制定具有重要意义。CT引导下经皮肺穿刺是获取肺内病灶病理诊断的重要手段之一。以往行CT引导下经皮肺穿刺，通常依靠CT增强片引导行肺穿刺，但有其局限性[1]。18F-FDG PET/CT可以从形态和功能成像两个方面对肿瘤进行诊断，比胸部CT对肺内病灶诊断准确率有了很大提高，发挥了巨大的作用[2]。本文对比分析18F-FDG PET/CT与增强CT指导肺内多发病灶穿刺部位诊断准确度，以评估18F-FDG PET/CT对选择肺内病灶穿刺部位中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2013年4月24日—2014年12月31日我院住院患者资料，均为肺内多发病灶，以严重出血倾向者、恶病质、严重心律失常、严重心功能不全、高度怀疑周围性病变为血管性病变、不能长时间保持体位、不能屏气者、肺气肿、两肺多发肺大泡者为穿刺活检禁忌证，同时剔除穿刺操作失败、穿刺病灶选择无法由影像学判断、穿刺因患者难以配合而中途终止的病例，经筛选后获得行经皮肺穿刺且获得病理结果患者164例，其中男116例，女48例，平均年龄58.40岁（19～95岁），所有患者以穿刺部位是否依据18F-FDG PET/CT选择分为两组。A组为穿刺部位经18F-FDG PET/CT选择，共60例，其中男42例，女18例，平均年龄（60.45±13.43）岁（23～84岁），B组为仅行CT增强后选择穿刺病灶，共104例，其中男74例，女30例，平均年龄（57.22±13.25）岁（19～95岁）。

1.2 检查方法

1.2.118F-FDG PET/CT全身显像

使用美国GE公司生产的Discovery LS型PET/CT扫描仪，先行多层CT扫描，再行PET采集。所用示踪剂18F-脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18FFDG）由我院医学影像科PET/CT中心GE公司回旋加速器（PET trace）和化学合成系统（多功能FDG合成模块）生产，放射化学纯度＞95%，剂量0.15～0.18mCi/kg。CT扫描参数：管电流120～150mA，管电压120 kV，层厚5mm，层间隔为4.25 mm，视野（FOV）50 cm。PET图像采集参数：层厚5mm，层间隔为4.25mm，FOV 50 cm，2D方式采集数据，有序子集期望值最大化（OSEM）重建图像。所有行18FFDG PET/CT患者检查前均禁食、水6 h以上，检查当日空腹血糖浓度控制在3.9～6.5mmol/L。扫描范围从颅顶到股骨近端。肿瘤的SUV=肿瘤对示踪剂的摄取量X体重/注射剂量。根据病变位置选择感兴趣区（ROI）并测量标准摄取值（SUV），获得病灶部位的SUVmax（标准摄取值最大值）。

1.2.2 CT增强扫描

使用Philips Brilliance 64层、256层CT行CT增强扫描，用高压注射器经右侧肘静脉以3.0mL/s速率静脉团注造影剂（优维显，350mgI/mL），连续容积CT扫描后采集图像示病灶获取增强图像。由1名初级医师负责读片，1名中级以上影像专业医师负责审核。

1.2.3 CT引导下经皮肺穿刺

所有病患均由主治医师以上职称医师负责穿刺，均在Philips Brilliance 64层CT引导下确定穿刺点，行经皮肺穿刺活检术，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后进弹簧切割针，切割制定病灶肿块组织，10%福尔马林固定后送检病理学检查。获取病理标本后，均由本院至少1名初级以上职称病理医师负责读片，至少2名中级以上职称病理医师负责审核结果。

1.3 统计学方法

利用SPSS 8.0统计软件对数据进行统计学分析。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 准确率

穿刺前行18F-FDG PET/CT患者60例，57例经手术取得病理结果，2例经气管镜取得病理结果，1例经纤维支气管镜取得病理结果，其中59例穿刺病理结果与准确病理结果相符，1例穿刺病理结果为炎性渗出，未见恶性成分，术后病理证实为腺泡型腺癌，故认为其穿刺病理结果与术后病理结果不相符，穿刺准确率为98.3%，其中57例穿刺点活检部位为SUVmax最浓聚处，3例未选择SUVmax最浓聚处穿刺，其中1例为所有病灶均未见浓聚，选择面积最大病灶行穿刺，1例为SUVmax最浓聚处靠近大血管，另1例SUVmax最浓聚处为空洞壁，后2例SUVmax最浓聚处均不宜作为穿刺位点，故选择其他SUVmax较高病灶处行穿刺。104例患者仅根据CT增强指引，102例经手术取得病理结果，2例经纤维支气管镜取得病理结果，其中86例穿刺病理结果与准确病理结果相符，18例穿刺病理结果与准确病理结果不相符，穿刺准确率82.7%。依据18F-FDG PET/CT指导穿刺部位组与依据增强CT指导穿刺部位组有显著差异（χ2=7.63，P＜0.05）。

2.2 病理

明确的病理诊断的164例肺部病变患者，其中恶性病变124例，良性病变40例，肺腺癌76例，鳞癌14例，肺小细胞癌11例，大细胞肺癌5例，转移癌13例，肺肉瘤样癌1例，原位癌及低分化不典型类癌3例，淋巴瘤1例，结核及肺肉芽肿13例，肺部真菌感染8例，矽肺1例，肺良性肿瘤1例，肺错构瘤1例，肺炎性病变16例。具体诊断见表1。

表1 两组病理诊断结果

2.3 并发症

A组60例患者中，14例单纯发生少量气胸，3例单纯发生穿刺部位出血，1例发生气胸伴出血，并发症发生率30%，B组104例患者中，26例单纯发生气胸，其中1例为大面积气胸（气胸面积＞30%，约60%），5例单纯发生出血，1例为胸膜下积气，并发症发生率31.7%。气胸、胸膜下积气患者经胸腔闭式引流、吸氧、理疗等处理后好转，出血患者经止血处理后好转，所有发生并发症病例均未发生危及生命、致残等严重后果。

图1～7 男，52岁。图1：穿刺前胸部CT增强；图2：仅依据CT增强选择病灶行穿刺；图3：病理HE染色示未见恶性成分；图4：PET/CT原穿刺病灶未见放射性浓聚；图5：PET显像示病灶异常放射性浓聚，SUVmax 12.2；图6：依据PET/CT选择放射性最浓聚处作为病灶穿刺点；图7：病理HE染色示浸润性肺腺癌。Figure 1～7.Male,52 years old.Figure 1 was the contrast-enhanced CT image.Figure 2 was the image of contrast-enhanced CT-guided biopsy.Figure 3 was HE stain image of no malignant lesion.Figure 4 showed no FDG uptake for the site of core needle biopsy.Figure 5 showed abnormal FDG uptake with SUVmax of 12.2.Figure 6 showed the site for core needle biopsy was high FDG uptake region on PET/CT.Figure 7 was the HE stain image which proved the diagnosis of adenocarcinoma by this second-time biopsy.

图8～12 男，66岁。图8：依据CT选择穿刺部位；图9：病理HE染色示患者穿刺标本为上皮样肉芽肿伴机化性肺炎；图10：PET显像右上肺未见明显异常放射性浓聚；图11：PET/CT示右中肺近胸膜处结节异常反射性浓聚，SUVmax 3.9；图12：右侧胸壁结节切除标本病理HE染色示肺浸润性腺癌胸壁转移。Figure 8～12.Male,66 years old.Figure 8 showed contrast-enhanced CT-guided biopsy.Figure 9 was the histopathological result of epithelioid granuloma and organized pneumonia(HE stain).Figure 10 proved the biopsy site in the right upper lung did not uptake FDG on PET/CT.Figure 11 showed a FDG hypermetabolic nodule in the middle lobe of right lung(SUVmax=3.9).Figure 12 proved pleural metastasis by infiltrating adenocarcinoma(HE stain).

3 讨论

18F-FDG PET/CT从分子水平研究病灶的糖代谢情况，对肿瘤的鉴别诊断、临床分期、预后及疗效评价等方面具有较高的灵敏度、特异性和准确性，具有独特的优势。其主要原因在于大多数肿瘤组织FDG代谢活性的增高，在18F-FDG PET/CT上可表现为该部位的异常浓聚，即体现FDG代谢活性的SUVmax，可以作为判断占位性质的重要依据，对病灶性质的判断及其活动性、侵袭性具有很好的判断价值[3-6]。

目前18F-FDG PET/CT对于多发性肺部病变综合诊断报道较少。本研究表明，根据18F-FDG PET/CT选择穿刺病灶的患者，准确率为98.3%，高于利用CT增强确定穿刺部位患者的准确率82.7%，结果有统计学意义（χ2=7.63，P＜0.05）。同时高于既往本院研究中CT增强确定穿刺部位患者的准确率73.1%[7]，也高于国内其他医院利用CT增强确定穿刺部位的准确率90.3%[8]。笔者认为，18F-FDG PET/CT指导多发肺部病变诊断性穿刺部位优势在于：①穿刺前的定位定性以及对于肿瘤的分期：18F-FDG PET/CT能提供功能和解剖相结合的图像，能精确区分肿瘤的大小、边缘、形态及与周围毗邻的关系，特别是对于中央型肺癌，还能准确查找全身转移灶，对肿瘤进行分期；Lardinois等报道，40例肺癌患者用18F-FDG PET/CT诊断准确率为98%，是临床诊断肺癌的重要手段[9]。②18F-FDG PET/CT可明确显示活性部分病灶（高浓聚灶）和大小，同一肺叶内另有其它结节时，18F-FDG PET/CT检查可利用其SUV值提示这些结节是否为恶性，这些对穿刺活检取材的选择具有重要的指导意义；③对肺内病灶穿刺的安全性和有效性进行整合，肺内多发病灶的患者，其肺内浓聚病灶可能不宜行穿刺，如邻近大血管、病灶内有空洞、病灶过小等，18F-FDG PET/CT可提供其他浓聚且适合穿刺的部位，从而达到安全有效的效果；④拣选不宜行肺穿刺的患者，部分患者全身已出现多发转移，且基础状况较差，可能难以耐受穿刺，且即使使用肺穿刺手段，对其下一步的治疗意义有限，18F-FDG PET/CT可拣选出本类患者，并可建议其采用如纤维支气管镜、胸腔镜下活检、淋巴结穿刺等手段以获取病理。此外，就18F-FDG PET/CT本身而言，18F-FDG PET/CT较单独采用CT对肺内病灶性质的判断，还有提高诊断的准确率和特异性，以及假阴性较低的特点[10-11]。而假阴性较低意义重大，因为假阴性实际为漏诊，它比假阳性对患者的危害性更大。

本研究选用18F-FDG PET/CT选择穿刺病灶的患者中，95%选择了SUVmax最高的部位进行穿刺。其主要原因在于PET能反映病灶部位的肿瘤活性[12]。与正常细胞相比，肿瘤组织细胞增生代谢及增殖加快，细胞膜葡萄糖载体增多和细胞内磷酸化酶的活性增高，使得肿瘤细胞内的糖酵解代谢明显增加，对葡萄糖的摄取增加。FDG可相应地在肿瘤细胞内的积聚。18F-FDG是一种肿瘤示踪剂，浓聚程度与细胞内葡萄糖的代谢水平高低呈正相关，进而能间接反应该部位的肿瘤细胞含量。一般说来，肿瘤恶性程度越高，FDG摄取越明显。因此，对于拟行CT引导下经皮肺穿刺的患者，穿刺前行18F-FDG PET/CT，选择最高SUVmax对穿刺部位进行，对于获得准确的病理结果，具有重要意义。

以往作者的研究中，第一次穿刺未获得明确病理诊断，再次穿刺时根据穿刺点18F-FDG PET/CT表现选择在病灶放射性浓聚程度最高处（均与首次活检穿刺位点不同），或者选择了与首次穿刺活检不同的病灶（根据SUVmax选择了肺内放射性浓聚程度最高的病灶）。最终可获得明确的病理结果[13]。而本研究中的3例患者，第一次穿刺未获得明确病理结果，再次穿刺时根据18F-FDG PET/CT选择放射性浓聚程度最高处进行穿刺，获得了明确的病理结果，进一步证明了18F-FDG PET/CT对肺内多发病灶的选择有指导作用。因此在条件许可下，应选择SUVmax最高或较高的放射性浓聚病灶行穿刺。

本研究有部分行18F-FDG PET/CT患者，未选择SUVmax最高的部位进行穿刺。分析原因，是由于其肺内病灶SUVmax最高的部位穿刺风险较大或难以操作，如该部位直径过小、该部位为空洞或靠近大血管、心脏等，最终选择了其他SUVmax较高的部位进行穿刺并获得病理结果。此外，对于不宜行肺穿刺的患者，18F-FDG PET/CT可对其全身状况进行评估，并发现全身病灶，对后期采用如纤维支气管镜、胸腔镜下活检、淋巴结活检、其他部位穿刺等手段获取病理提供帮助。由此可见，即使对于不宜行CT引导下经皮肺穿刺或SUVmax最高部位不适合穿刺的患者，18F-FDG PET/CT仍可为其他诊断方式的选择提供参考。

总之，在条件允许的情况下，在拟行CT引导下经皮肺穿刺的患者中，利用18F-FDG PET/CT选择穿刺部位较单纯利用CT增强确定穿刺部位，可提高诊断准确率。根据最高SUVmax，选择经皮肺穿刺部位，对于提高获取标本的准确率具有重要临床意义。

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Clinical value of18F-FDG PET/CT in puncture site selection for multiple lung lesions

YANG Chao,QIU Jian-rong,ZHANG Ji,LEI Juan,ZHANG Hong-wen
(Department of Medical Imaging,Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350025,China)

Objective:To investigate the clinical value of18F-FDG PET/CT puncture site selection for multiple lung lesions.M ethod:A retrospective analysis of 164 patients with multiple lung lesions was performed,including 60 patients with preoperative18F-FDG PET/CT guided core needle biopsy and the rest 104 patients with contrast-enhanced CT guided biopsy.Results:Among the 60 patients with18F-FDG PET/CT guided core needle biopsy,fifty-nine had definite pathological diagnosis.The rates of technical success in acquiring samples was 98.3%,with 57 biopsy sites in the area of maximum SUV.In 104 patients contrast-enhanced CT guided biopsy,eighty-six had definite pathological diagnosis,the rate of technical success in acquiring samples was 82.7%.Difference of the two data sets was statistically significant(χ2=7.63,P＜0.05).Conclusions:Compared to CT-guided biopsy,18F-FDG PET/CT has higher diagnostic accuracy in selecting SUVmax areas in lesions as the puncture site.

Lung disease;Tomography,spiral computed;Positron-emission tomography

R563；R817.4；R814.42

A

1008－1062（2017）01－0030－05

2016-04-19；

2016-06-01

杨超（1989-），男，福建福州人，住院医师。E-mail：1628111798@qq.com

张鸿文，南京军区福州总医院医学影像科，350025。E-mail：zhanghw1983@126.com