各种超声征象在不同大小甲状腺乳头状癌诊断价值中的比较

黄雅元，包凌云，韩志江，谷 莹，罗定存

（浙江省杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

甲状腺乳头状癌 （Papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌中最常见的组织学类型，占75%～88%[1-2]，在PTC的诊断与鉴别诊断中，超声检查因具有较高的软组织分辨率、适时成像、经济、无创伤、无辐射等优势而最为常用，其中形态不规则、低回声、纵横比≥1（Anteroposterior to transverse diameter ratio≥1，A/T≥1）、微钙化4个超声征象在PTC诊断中的重要价值已经得到广泛认可[1-12]。关于PTC的临床及影像学报道中，多以1 cm为界，分为＞1.0 cm的PTC和≤1.0 cm的微小PTC，实际上，随着PTC的大小不同，各个征象对其诊断的价值也存在很大差异[3-4]，故以大小为依据对PTC进行分组细化研究是临床及影像科医师面临的一项重要课题。据笔者检索，目前对＞1 cm的PTC和≤1 cm的PTC的超声征象对比研究的文章鲜见，结果也存在较大差异[5-6]，尚无对≤1 cm、>1～2 cm和＞2 cm的PTC的超声征象对比研究的报道，本组资料旨在明确同一超声征象在≤1 cm、>1～2 cm和＞2 cm各组PTC中的分布及价值，提高诊断准确率。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集杭州市第一人民医院2012年1月—2012年12月间经手术及病理证实的279例341枚PTC，其中男 58例，女 221例，年龄 18～81岁，平均（47±11）岁。

1.2 检查方法

采用Esaote My Lab 70 XVG型、Philips HD 11 XE型、Philips HDI 5000型超声诊断仪，探头频率为4～13 MHz和5～12 MHz。患者仰卧位，头部后仰暴露颈前区，对病灶进行纵切面、横切面和斜切面扫查，观察甲状腺结节的数目、大小、形态、边界、内部回声、钙化、A/T，结节内部和周边血供以及双侧颈部淋巴结情况。

1.3 分析方法

由2名主治或主治以上超声影像科医生在明确病理结果的前提下，共同对入选的超声资料进行分析。主要分析结节的形态（规则或不规则）、内部回声（低或等高回声）、A/T≥1（是或不是）及微钙化（有或无）。形态：圆形或椭圆形为规则，其它形态为不规则；低回声：结节回声低于甲状腺，且低回声面积大于结节面积的50%；等高回声：结节回声等或高于甲状腺，且等高回声面积大于结节面积的50%。微钙化：≤2 mm。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计分析软件，通过χ2检验，评价边缘不规则、低回声、A/T≥1和微钙化在各组之间分布的差异，P＜0.05为差别具有统计学意义。

2 结果

2.1 病变位置和大小

341枚PTC病变中，左侧163枚，右侧178枚，其中≤1.0 cm 组 209枚，直径 0.4～1.0 cm，平均（0.6±0.2）cm；>1～2 cm 组 87 枚， 直径 1.1～1.9 cm， 平均（1.4±0.3）cm；＞2 cm 组 45 枚，直径 2.0～5.5 cm，平均（3.0±0.9） cm。

2.2 形态不规则、低回声、A/T失调和微钙化在不同组瘤体中的分布

341枚 PTC 中，≤1 cm 组 （图 1）、>1～2 cm 组（图 2）和＞2 cm 组（图 3，4）分别为 209 枚、87 枚和45枚，其中各组形态不规则、低回声、A/T≥1和微钙化分别为 84%（175/209）、80%（168/209）、56%（118/209）、46%（97/209），71%（62/87）、73%（64/87）、42%（37/87）、66% （58/87），69% （31/45）、35% （16/45）、13%（6/45）、73%（33/45）。

2.3 形态不规则、低回声、A/T≥1和微钙化在≤1 cm组、>1～2 cm组和＞2 cm组PTC中的分布

形态不规则、低回声、A/T≥1和微钙化在≤1cm组、>1～2 cm组和＞2 cm组PTC中的分布见表1。3组之间的4种超声征象分布的比较见表2。

表1 4种超声征象在各组PTC中的分布（枚）

表2 3组间4种超声征象两两比较

由表1可见，形态不规则、低回声、A/T≥1在≤1 cm组、>1～2 cm组和＞2 cm组中所占比例逐渐降低，微钙化在3组中逐渐升高。

由表2可见，形态不规则在≤1 cm组和>1～2 cm组、≤1cm组和＞2cm组间具有统计学差异（P＜0.05）；低回声在≤1 cm组和＞2 cm组、>1～2 cm组和＞2 cm组间均具有统计学差异 （P＜0.05）；A/T≥1在≤1 cm组和>1～2 cm 组、≤1 cm 组和＞2 cm 组、>1～2 cm 组和＞2 cm组间均具有统计学差异（P＜0.05）；微钙化在≤1 cm组和>1～2 cm组、≤1 cm组和＞2 cm组间具有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

形态不规则是超声检查诊断PTC的一个重要征象，其病理基础为肿瘤组织不同部位向周围浸润的速度及周围组织对其生长限制不一所致。不同大小瘤体的形态存在一定差异，其中形态不规则在直径≥1cm的PTC中占60.4%～75.3%[4，7]，在直径≤1 cm的PTC中占69%～88.4%[8-10]。本组资料中，形态不规则在直径≤1 cm组、>1～2 cm组和＞2 cm组中的比例 分 别 为 84% （175/209）、71% （62/87）、69% （31/45），其中直径≤1 cm组和>1～2 cm组、＞2 cm组之间具有统计学差异，而>1～2 cm组和＞2 cm组之间无统计学差异，提示与直径＞1 cm的PTC比较，形态不规则在直径≤1 cm的PTC的诊断中价值更大。

尽管低回声对PTC的诊断价值已得到了广泛的认可[3-5，7-12]，但其发生机制报道较少，李泉水等[11]认为癌细胞大而重叠、间质成分少是直径≤1 cm的PTC呈低回声的原因，Wang等[12]提出乳头状结构是直径≤1 cm的PTC呈低回声的因素。本组和本院前期的超声资料显示[10，13-14]，低回声甲状腺结节的共同特征为多具有丰富的纤维结缔组织，提示后者可能是产生低回声的重要因素。文献报道低回声征象在直径＞1cm 的 PTC 中占 82.3%～84.4%[4-5，7]，在直径≤1 cm的 PTC 中占 86.5%～97.7%[5，8-12]。本组资料中，低回声在直径≤1 cm组、>1～2 cm组和＞2 cm组中的比例分别为 80%（168/209）、73%（64/87）和 35%（16/45），其中直径＞2 cm组与≤1 cm组和>1～2 cm组之间具有统计学差异，而直径≤1 cm组和>1～2 cm组之间无统计学差异，提示与直径＞2 cm的PTC比较，低回声在≤1 cm组和＞1～2 cm组中的诊断价值更大。

A/T在一定程度上反映了甲状腺结节的生长方式：良性结节的生长常保持在正常组织层面内，而恶性结节可突破正常组织层面呈纵向生长[15]，前者多为A/T＜1，而后者则为A/T≥1。文献报道A/T≥1在直径＞1 cm 的 PTC中的发生率为 25.7%～51.3%[5，7]，在直径≤1 cm的PTC中的发生率为25%～73.8%[8-10]。本组资料中，A/T≥1在直径≤1 cm组、>1～2 cm组和＞2 cm 组中的比例分别为 56%（118/209）、42%（37/87）和13%（6/45），3组之间两两比较均具有统计学意义，说明随着直径的增大，A/T≥1对PTC的诊断价值逐渐降低。

微钙化的部分病理基础为砂粒体，其与恶性肿瘤的关系密切，甚至有学者报道微钙化是诊断甲状腺恶性肿瘤准确度最高的超声征象[15]。文献报道直径＞1 cm 的 PTC 的微钙化 占 40.4%～45.7%[4-5，7]，直径≤1 cm的PTC的微钙化占30%～75%[8-10]。本组资料中，直径≤1 cm组、>1～2 cm组和＞2 cm组中微钙化所占的比例分别为 46%（97/209）、66%（58/87）和73%（33/45），其中≤1 cm 组和>1～2 cm 组、＞2 cm 组之间具有统计学差异，而>1～2 cm组和＞2 cm组之间无统计学差异，提示与直径≤1 cm的PTC比较，微钙化在直径＞1 cm的PTC中更为常见。

本组资料不足：①与直径≤1 cm组和>1～2 cm组比较，直径＞2 cm组样本量不足，需要进一步扩大样本量进行对照研究。②本组资料为回顾性分析，不可避免的存在一定的选择偏倚。

总之，形态不规则和A/T≥1常见于直径≤1 cm的PTC中，低回声常见于直径≤1 cm组和>1～2 cm组，而微钙化常见于直径>1～2 cm组和＞2 cm组，对这些差异准确的识别，有助于掌握各种超声征象在诊断不同大小PTC中的不同权重，从而提高术前诊断准确率，降低误诊的发生。

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