乳腺癌不同病灶大小、病理类型及组织学分级的超声造影差异

冷晓玲，黄国福，马富成

（1.新疆医科大学附属肿瘤医院超声科，新疆 乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学第五附属医院放化疗科，新疆 乌鲁木齐 830011）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，早发现、早诊断、早治疗是乳腺癌防治的关键[2]。有学者认为，乳腺癌组织的病理改变是由癌细胞基因及其生物学行为特性调控的，而这一改变可以通过超声检查呈现出来[3]。超声造影是超声医学领域最前沿的技术之一，应用超声造影诊断乳腺癌已成为当前研究热点[4]，其能为超声BI-RADS分级提供更丰富的诊断信息[5]。本研究通过探讨不同病灶大小、病理类型及组织学分级的乳腺癌超声造影特点是否有差异，以提高超声造影对乳腺癌精确诊断的临床应用价值，为乳腺癌肿瘤生物学行为的评估提供可靠的方法，为乳腺癌的早期诊断、早期治疗提供更多有价值的信息。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年7月—2014年3月在本院经知情同意行超声造影检查并行手术切除的乳腺癌患者113例共119个病灶，均为女性，年龄29～75岁，平均（48.7±3.5）岁，乳腺肿块平均直径（2.9±1.2） cm，患者术前均未接受内分泌治疗或化疗。肿块最大直径≤20 mm 的病灶共 47个，年龄（41.4±5.9）岁。肿块最大直径>20mm的病灶共72个，年龄平均（50.3±8.9）岁。

1.2 仪器与方法

采用Philips iU22超声诊断仪，L9-3宽频线阵探头，脉冲反相谐波造影条件，机械指数为0.07。超声造影剂为SonoVue，用5 mL生理盐水稀释，振荡后备用。嘱患者平卧，暴露胸部。使用高频L9-3宽频线阵探头，分别对双侧乳房及腋窝进行扫查，对可疑病灶进行双侧对比，采集灰阶、彩色多普勒及频谱多普勒图像，并选择ROI进行超声造影检查，通过肘正中静脉弹丸式注射造影剂4.8mL，接着推注5mL生理盐水，同步存储3 min的连续动态图像。

1.3 结果判定标准

记录乳腺癌原发病灶的位置、大小。分析存储在硬盘的动态造影影像，评估病变区域的超声造影增强特点及模式，包括增强范围是否大于二维超声显示、增强强度、造影剂分布情况、造影剂进入肿瘤顺序、造影模式、是否有穿支血管、是否有灌注缺损等指标。以上评估由2位经验丰富的医师完成。

肿瘤组织学分级（采用Bloom Richardson标准[6]进行分级）：0级，原位癌。Ⅰ级，腺管量（腺管形成占整个肿瘤比例）≥75%，核小而规则，每高倍视野核分裂象（×40）≤5。 Ⅱ级，腺管量 10%～<75%，核大但也较规则，每高倍视野核分裂象（×40）>5～10。Ⅲ级：腺管量<10%，核大而不规则，核仁明显，每高倍视野核分裂象（×40）>10。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计分析软件，计数资料组间比较采用卡方检验 （T<1或1，T<5的格子数超过格子总数的1/5时，采用Fisher确切概率法），P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影表现、病理结果及组织学分级

超声造影显示119个肿块，增强范围大于二维超声91个，等于二维超声28个；增强强度呈无增强、低增强、等增强30个，呈高增强89个；造影剂呈均匀分布31个，不均匀增强70个，周边增强18个；造影剂进入肿瘤顺序为向心性81个，离心性4个，整体性34个；造影模式呈速升速降69个，速升缓降25个，缓升速降1个，缓升缓降23个；有灌注缺损37个，无灌注缺损82个；无穿支血管42个，有穿支血管77个。119个肿块的病理类型为浸润性导管癌96个，浸润性小叶癌13个，导管内原位癌10个。119个肿块的组织学类型为0级5个，Ⅰ级10个，Ⅱ级71个，Ⅲ级33个。

2.2 不同大小乳腺癌的超声造影表现

本研究对乳腺癌肿块不同大小各组间超声造影结果分别进行了增强模式分析（表1）。结果提示，不同大小的乳腺癌的超声造影增强范围、造影剂分布、造影剂进入肿瘤的顺序、造影模式的差异无统计学意义（P>0.05），而增强强度、是否有灌注缺损、是否有穿支血管在组间的差异有统计学意义 （P<0.05）。≤2 cm的乳腺癌更倾向于低增强或等增强，无灌注缺损及穿支血管；>2 cm的乳腺癌倾向于高增强，存在灌注缺损及穿支血管。

2.3 不同病理类型乳腺癌的超声造影结果

本研究对乳腺癌肿块不同病理类型各组间超声造影结果分别进行了增强模式分析 （表2）。结果提示，不同病理类型的乳腺癌的造影剂分布、造影剂进入肿瘤的顺序、造影模式、增强强度、是否有灌注缺损、是否有穿支血管的差异无统计学意义（P>0.05），而超声造影增强范围在组间的差异有统计学意义（P<0.05）。浸润性导管癌出现造影后增强范围大于二维超声显示的范围的比率高于浸润性小叶癌及导管原位癌（P<0.05）。而不同组织学分级的乳腺癌均倾向于高增强、造影剂不均匀分布、周边增强、向心性增强、速升速降及速升缓降、无灌注缺损、有穿支血管（P>0.05）。

2.4 不同组织学分级乳腺癌的超声造影结果

本研究对乳腺癌肿块不同组织学分级各组间超声造影结果分别进行了增强模式分析（表3）。结果提示，不同组织学分级的乳腺癌的超声造影增强范围、造影剂进入肿瘤的顺序、是否有灌注缺损、是否有穿支血管的差异无统计学意义（P>0.05），而增强强度、造影剂分布、造影模式在组间的差异有统计学意义（P<0.05）。乳腺癌组织学分级Ⅲ级肿块出现造影后高增强、周边增强、速升缓降的比率高于组织学Ⅰ、Ⅱ级肿块，三者之间差异有统计学意义（P<0.05）（图1～4）。而不同组织学分级的乳腺癌均倾向于增强范围大于二维超声显示、呈向心性增强、无灌注缺损、有穿支血管（P>0.05）。

表1 不同大小的乳腺癌超声造影特点的差异分析

表2 不同病理类型的乳腺癌超声造影特点的差异分析

表3 不同组织学分级的乳腺癌超声造影特点的差异分析

3 讨论

3.1 超声造影特征与病灶大小的关系

由研究得出，≤2 cm的病灶的灌注强度常表现为无增强、低增强及等增强，内部表现为无灌注缺损、无穿支血管，而>2 cm的病灶的灌注强度常表现为高增强，内部表现为有灌注缺损、有穿支血管。出现上述差异考虑主要与乳腺癌生长阶段、血管特性及分布特点有关。肿瘤在生长过程中，当体积大于1 mm时，主要依靠血管生成获得营养，即血管期，在新生血管形成后，肿瘤组织即获得进一步生长的能力，随着肿瘤体积增大，在血管生成因子等因素的作用下，血管生成也相应增加，以满足其营养需要，肿瘤血管生成是无序和不可控制的，并多数形成穿入型血管[7-9]。本研究提示当乳腺癌肿瘤体积较大时，内部微血管多为不均匀分布，局部可见灌注缺损区，终末细小血管增多，分支紊乱，走行不规则，肿瘤周边的微血管密度大于中心，非坏死、囊变区大于坏死、囊变区，这与肿瘤血管空间分布的不平衡具有一致性[10]。研究提示乳腺癌内肿瘤血管的生成是循序渐进的，随着肿瘤体积的增大，血管异质性表现得更加显著，也更倾向于不均匀性高灌注，同时伴有灌注缺损及穿支血管，但鉴别良恶性的主要征象——造影模式及增强范围是否大于二维超声显示的范围在乳腺癌的不同大小肿块间具有一致性。

3.2 超声造影特征与乳腺癌病理类型的关系

本研究中乳腺癌的病理类型大致分为浸润性导管癌、浸润性小叶癌及原位癌3种，浸润性小叶癌及原位癌因数量较少在统计中归为一类。结果发现，除增强范围外，不同病理类型的乳腺癌超声造影特征的差异并无统计学意义，以高增强、呈不均匀增强、向心性充填多见，灌注模式上以速升速降多见，无灌注缺损、有穿支血管多见。值得注意的是，浸润性导管癌倾向于造影后增强范围大于二维超声显示，而浸润性小叶癌及原位癌则倾向于造影后增强范围等于二维超声显示。从超声结合病理来看，浸润性导管癌常有边界不清（包括毛刺、模糊、微小分叶、成角及高回声晕等）的声像图表现，是由于癌细胞浸润周围正常腺体或纤维脂肪组织引起间质反应而致，病理上为肿块周围富含脂肪的组织层，伴随有活性结缔组织在瘤体周围形成的瘤周间质反应带[11]。而浸润性小叶癌及原位癌间质反应不明显，二维超声表现为高回声晕少见。间质反应情况是超声造影后增强范围是否大于二维超声显示范围的关键，这可以解释浸润性小叶癌及原位癌并不倾向于造影后增强范围增大。

3.3 超声造影特征与乳腺癌组织学分级的关系

本研究发现超声造影特征与肿瘤的病理类型几乎无明显关系，但与组织学分级有一定的关系。通过比较发现不同组织学分级的患者在增强范围、造影剂进入肿瘤顺序、是否有灌注缺损、是否有穿支血管方面的差异无统计学意义，但是在增强强度、造影模式及造影剂分布方面差异有统计学意义。组织学0级、Ⅰ级的患者中呈现“无/低/等增强、均匀增强、缓升缓降”血流灌注模式的比例要高于Ⅱ级、Ⅲ级的患者。从造影原理来看，因为超声造影主要与肿瘤的血供有关，而肿瘤的病理分型主要与肿瘤实质细胞的类型有关[12]。组织学分级越高，血供越丰富，瘤内血管增殖越迅速，则乳腺癌的典型超声造影表现也就更明显[13]，但是不同组织学分级之间肿瘤血管的生长模式和形态并没有多大的差别，故在增强范围、造影剂进入肿瘤顺序、是否有灌注缺损、是否有穿支血管等方面，各组织学分级之间无明显差异。

综上所述，本研究结果从侧面佐证了病灶大小和组织学分级对超声造影特征的影响要强于肿瘤病理类型，乳腺癌超声造影表现与肿瘤大小及组织学分级的变化密切相关，肿块的超声形态特点对组织学类型和分级有提示作用，肿块的超声造影特点对组织学分级有一定提示作用。

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