经会阴四维超声在诊断女性膀胱膨出中的初步应用

杨 莉，钱胜利，李 延，张 俊，乔 伟，孟 芬

（中国人民解放军第161医院特诊科，湖北 武汉 430010）

膀胱膨出是泌尿妇科学常见疾病之一，多根据膀胱颈或膀胱后壁膨出的最下缘来定量判断阴道前壁膨出的程度[1]。近期也有经会阴二维超声诊断膀胱膨出的报道[2]。但二维超声仅能显示矢状面，不能从多平面反映盆底结构。近年来三维超声迅速发展，特别是四维超声能实现多平面实时成像，反映不同状态下盆底器官的运动变化。因此，本文旨在应用经会阴四维超声动态观察膀胱膨出女性膀胱尿道及盆膈裂孔的变化，通过测量和分析相关参数，对膀胱膨出进行诊断、分型，并评估盆底形态结构和功能的改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月—2014年1月就诊于我院妇科及泌尿外科门诊的膀胱膨出患者40例，年龄29～60岁，平均（42.7±14.28）岁，平均产次（2.99±1.76）次，体质量指数（24.49±2.58）kg/m2，正常对照组 40 例，年龄 25～60 岁，平均（40.6±15.27）岁，均为经产妇，平均产次 （1.59±0.56）次， 体质量指数为 （22.89±3.08）kg/m2，均为妇科良性病例就诊患者，临床病史、体检、体液常规检查及盆腔脏器超声检查均未见明显异常。

1.2 仪器与方法

采用GE公司生产的Volusion E8超声诊断仪，配置腹部三维容积探头，频率范围4～8 MHz。探头二维发射角度70°，实时三维摆动角度85°。检查前患者排空直肠，适度充盈膀胱调整好仪器各项参数。将三维容积探头置于受检者会阴部，起始平面是正中矢状切面，然后启动四维模式，分别采集受检者在静息、最大Valsalva动作时所有容积数据。通过回放、旋转、平移调整得出Render模式下最佳盆膈裂孔轴平面，观察两种状态下超声图像的变化。所有膀胱膨出患者均加做缩肛动作采集四维容积数据，并采用轴平面断层超声成像（TUI）模式观察耻骨直肠肌，层间距为2.5 mm，层数为9层，正中参考平面为耻骨联合闭合状态，图像第3、4、5幅所显示的耻骨联合分别为开放、闭合、闭合。

在正中矢状面上分别测量静息状态及最大Valsalva动作下膀胱颈至耻骨联合后下缘的垂直距离、膀胱尿道－后角（近段尿道和膀胱三角外壁之间的夹角）、尿道倾斜角（近段尿道轴线和人体中轴线间的夹角），计算出膀胱颈移动度（静息状态及最大Valsalva动作下膀胱颈至耻骨联合后下缘的垂直距离之差）、尿道旋转角（静息状态和最大Valsalva动作下尿道倾斜角之差）。在盆膈裂孔轴平面测量盆膈裂孔的前后径、左右径、面积、周长、耻骨直肠厚度、耻骨直肠肌后角。所有数据测量3次，取均值。在TUI模式下观察耻骨直肠肌有无断裂，观察耻骨直肠肌尿道间隙是否两侧对称并测量该值。

1.3 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均值±标准差（±s）表示，组间比较选用 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

静息期：膀胱膨出组膀胱颈至耻骨联合后下缘的垂直距离与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但膀胱尿道后角大多开放，大于对照组（P＜0.05）。张力期：膀胱膨出组与对照组均表现为膀胱尿道向背尾侧移动，膀胱颈至耻骨联合后下缘的垂直距离在膀胱膨出组由负值变为正值，而对照组仅为负值的减少。膀胱膨出组的膀胱颈移动度、膀胱尿道后角和尿道旋转角较对照组均明显增大（P＜0.05）（表 1）。

膀胱膨出组中，根据张力期膀胱最低点至耻骨联合后下缘的垂直距离、膀胱尿道后角、尿道旋转角进行Green分型[3]：Ⅰ型 4例（图 1）、Ⅱ型 24例（图2）、Ⅲ型 12 例（图 3，表 2）。

表1 不同状态下膀胱尿道移动度比较

表2 膀胱膨出组分型

静息期：膀胱膨出组盆膈裂孔左右径、前后径、面积、周长均较对照组偏大（P＜0.05），但耻骨内脏肌角度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。张力期：膀胱膨出组上述测值均较对照组明显增大 （P＜0.05）（表3），阴道前壁可见膨出的膀胱基底部回声，未见尿道回声。缩肛状态下TUI模式显示耻骨直肠肌连续正常，未见明显中断，耻骨直肠肌尿道间隙两侧对称，距离为小于25 mm（图4）。

3 讨论

盆底器官脱垂 （Pelvic organ prolapse，POP）是影响中老年妇女生活质量的常见疾病，其中最为常见的是前腔室膨出，即膀胱膨出。既往研究认为膀胱膨出主要由妊娠分娩损伤所致[4]。但本研究膀胱膨出组中5例均为中年未产妇，6例中老年女性为剖腹产，故我们认为中老年女性膀胱膨出多是由于虚弱、雌激素缺乏等原因导致盆底支持结构萎缩及薄弱所致。此外，我们也发现在年轻多产次女性中膀胱膨出有逐渐增加的趋势，本研究40例膀胱膨出患者中，7例均为35岁以下经产妇，且已有2次以上顺产史。因此，年轻妇女阴道分娩时由于产道的扩张，导致盆底支持组织生物力学性质减退而短期内未恢复是其膀胱膨出的主要原因。

表3 不同状态盆膈裂孔参数比较

图1 膀胱膨出GreenⅠ型张力状态四维成像Render模式正中矢状切面和三维重建面测量相关参数。 图2 膀胱膨出GreenⅡ型张力状态四维成像Render模式正中矢状切面和三维重建面测量相关参数。 图3 膀胱膨出GreenⅢ型张力状态四维成像Render模式正中矢状切面和三维重建面测量相关参数。 图4 膀胱膨出缩肛状态下四维成像TUI模式显示耻骨直肠肌尿道间隙两侧对称，距离为小于25 mm。Figure 1. Measurement of the relevant parameters in median sagital plane and three-dimensional reconstruct plane of bladder prolapse typeⅠin condition of tension for four-dimensional render model. Figure 2. Measurement of the relevant parameters in median sagital plane and three-dimensional reconstruct plane of bladder prolapse typeⅡin condition of tension for four-dimensional render model.Figure 3.Measurement of the relevant parameters in median sagital plane and three-dimensional reconstruct plane of bladder prolapse typeⅢin condition of tension for four-dimensional render model. Figure 4. Bladder prolapse in condition of constraction for four-dimensional TUI model.The levator-uretha gaps were zygomorphy and the gaps are all less than 25mm.

既往国内研究[5]发现经会阴超声评估前盆腔脱垂与临床POP－Q评估的相关性较好，且有通过经会阴二维超声测量膀胱颈移动度来观察评价前盆腔脏器脱垂的报道[6]，但对其Green分型的报道较少[7]。本研究发现静止期部分膀胱膨出患者膀胱尿道后角已开放，明显大于对照组（P＜0.05）。张力期膀胱膨出组膀胱颈至耻骨联合后下缘的垂直距离由负值变为正值，而对照组仅为负值的减少，且膀胱尿道后角和尿道旋转角也明显增大，尤其是尿道旋转角改变明显，对照组仅为 （25.05±9.66）°， 而膀胱膨出组则为（66.79±31.58）°（P＜0.05）。因此，评价膀胱颈移动度不仅需测量膀胱颈至耻骨联合后下缘的距离，还需评价尿道旋转角和膀胱尿道后角的改变。另外，本研究将40例膀胱膨出患者进行了Green分型，Ⅰ型4例，张力期膀胱颈位于耻骨联合水平以下，由负值变为正值，膀胱尿道后角开放（（163.41±25.40）°），尿道旋转角<45°（（41.08±3.37）°）；Ⅱ型 24 例，张力期膀胱脱垂，膀胱尿道后角开放（（178.01±18.52）°），尿道旋转角为 45°～120°（（70.01±32.29）°）；Ⅲ型 12 例，张力期膀胱脱垂，膀胱尿道后角完整 （（116.75±11.16）°），尿道旋转角≥45°（（55.37±17.34）°）。本文证实Ⅰ、Ⅱ型膀胱膨出，张力期膀胱颈均为膀胱最低点，故通常被称为膀胱颈膨出。而Ⅲ型膀胱膨出张力期膀胱颈多靠近耻骨联合后方，膀胱后基底多为最低点，故通常被称为膀胱后基底膨出。研究表明[8]不同类型的膀胱膨出有不同的病理基础和临床表现。Ⅱ型膀胱膨出患者常伴有压力性尿失禁但耻骨直肠肌完整，而Ⅲ型膀胱膨出患者常有排泄功能障碍及分娩所致的耻骨直肠肌损伤及断裂，但仅通过矢状面观察，不能获得盆底轴平面图像，因此，不易观察到耻骨直肠肌的形态学及功能改变。

近年来，经会阴四维彩超的迅速发展，弥补了以往二维超声检查空间分辨率的不足。与静态三维不同，四维超声是实时动态三维，即在连续容积采集的同时进行三维立体重建并进行运算。在实时四维模式中，容积数据的采集框内所有信息都可被用来立体再现并进行相关数据的处理。我们用表面纹理模式和X线两种混合模式来显示盆底结构，并在开始容积取样前，调整好感兴趣区结构的二维图像对比度以获得良好的四维容积数据。在做Valsalva动作时，我们认为要将探头适当向患者会阴后下方轻微移动，同时注意耻骨联合和耻骨直肠肌的显示，才能获得较完整的图像。此外，在患者做Valsalva动作时，一般持续时间至少为5 s，并可通过动态回放来选择最大Valsalva动作平面。在做valsalva动作时，不要用探头挤压膨出物，以免出现假阴性。2007年Dietz[9]证实盆膈裂孔大小与POP程度有明显相关。而Andrew等[10]证实盆膈裂孔扩张可引起POP，而非POP所致。本研究证实静息期膀胱膨出组盆膈裂孔大小与对照比较差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，通过测定盆膈裂孔大小可一定程度预测POP。张力期膀胱膨出组盆膈裂孔明显增大，失去正常菱形，呈椭圆形，内部结构由“紧凑”变为“松弛”状态，盆膈裂孔内正常尿道未显示，阴道前壁可见膨出的膀胱基底部回声。膀胱膨出组盆膈裂孔的各项测值均增大，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。我们认为，上述相关参数的变化间接反映了膀胱膨出患者耻骨直肠肌的肌张力降低，一定程度上定量评价了膀胱膨出患者盆底支持结构的薄弱程度。此外，为更全面观察耻骨直肠肌的连续性，本组40例膀胱膨出患者均在缩肛状态下再次采集四维容积数据，并采用TUI模式观察盆膈裂孔。TUI是以多个连续平行平面的模式来显示容积数据，可同时观察多切面图像，在正常情况下，耻骨直肠肌尿道间隙间距相等，两侧对称，并以25 mm作为诊断参考值。本文40例膀胱膨出患者TUI均未观察到耻骨直肠肌损伤及断裂，分析原因可能是因为样本数量偏小，有待下一步研究证实。

综上所述，经会阴四维容积超声的迅速发展及其临床应用，以其费用低廉、无创性、可重复性，具有动态成像能力，可在解剖和功能两个层面评估膨出器官的异常，为临床医生提供有力的诊疗证据等优点，逐渐被广泛应用于盆底功能障碍性疾病的诊断。

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