阔韧带平滑肌瘤的不典型低场MRI表现与病理对照分析

叶浩祥，武庆利，郭 健，李文锋，林元锋，叶应成

（东莞市大朗医院，广东 东莞 523770）

阔韧带平滑肌瘤 （Broad ligament leiomyoma，BLL）是指阔韧带内生长的平滑肌瘤，其典型表现为子宫外边界清楚的实性或以实性为主的肿块，在T2WI上呈低信号，增强后明显强化，与子宫强化一致[1-2]。然而，部分不典型的BLL可表现为以囊性成分为主的肿块，T2WI呈高信号，增强后轻度强化，易与其他肿瘤相混淆，术前常被误诊。我们对13例经手术病理证实为BLL的不典型低场MRI表现进行回顾分析，并与病理对照，以提高BLL的低场MRI诊断及鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年8月—2014年10月13例在我院经手术病理证实的BLL患者，年龄35～50岁，平均（43.85±6.32）岁。临床表现：全部病例均可扪及边界清楚、活动性好、质硬或韧的实性肿块，其中6例无其他症状，伴阴道不规则流血或月经异常4例、下腹部坠胀不适7例。

1.2 方法与仪器

采用飞利浦0.23T常导型磁共振成像仪，体部线圈。行常规轴位T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI，矢状位T2WI或冠状位T2WI扫描。技术参数：T1WI，TR 450 ms，TE 16 ms；T2WI，TR 4 500 ms，TE 90 ms；脂肪抑制 T2WI，TR 4 500 ms，TI 70 ms，TE 95 ms。 13例均行轴位、矢状位及冠状位T1WI增强扫描。

1.3 病理检查

13例患者均经手术切除肿瘤。将肿瘤剖开，查看大体形态、结构，行HE染色，制备切片，观察肿瘤的镜下组织结构。

1.4 影像学分析

由2名不知病理结果的MR诊断医师分析图像，意见不同时协商决定。观察并记录病灶的囊实性成分、增强扫描强化程度、T2WI信号强度、有无盆腔积液、有无桥血管征（子宫肌瘤多由子宫动脉或其分支供血，供血血管走行于外突瘤体与增大子宫之间，即形成“桥血管征”[3]）。

2 结果

2.1 MRI表现

均为单发病灶，与子宫分界不清5例，分界清楚8例；子宫侧旁11例，后方2例；圆形或椭圆形7例，薯块状或分叶状6例；最大径为7.4～15.6 cm，平均（9.57±2.43）cm。

13例BLL中，T1WI均呈低或等信号（图1a，2a，3a）； 在T2WI上，4例呈低信号，9例呈高信号 （图1b）。13例均行增强扫描，9例呈明显强化，与子宫肌层一致或相仿 （图1c，1d），4例 （在T2WI上呈低信号）呈轻度强化（图2c，2d）。3例以囊性成分为主，包绕不规则实性成分（实性成分T2WI呈高信号），增强扫描瘤实质不均匀明显强化 （图3c，3d），10例为宫旁实性肿块。

13例BLL中，8例见“桥血管征”，1例合并盆腔少量积液。

2.2 手术病理

13例患者均经手术切除肿瘤。术中发现8例来自阔韧带，5例为带蒂浆膜下肌瘤突入阔韧带。病理均诊断为BLL，镜下见实质为数量不等的平滑肌细胞及胶原纤维。术前正确诊断11例（84.62%），误诊为性索间质肿瘤1例、胃肠间质瘤1例。

2.3 病理与影像表现对照

13例BLL中，3例表现为以囊性成分为主，包绕不规则实性成分，光镜下肿瘤由纵横交错的胶原纤维束、梭形细胞束构成，伴有程度不同的玻璃样变性、透明变性，部分细胞内见黏液样变和红色变性，胞核呈胖梭形，未见病理性核分裂、间质水肿、黏液样物渗出及囊腔形成，未见坏死灶（图3e）。13例均行增强扫描，4例（T2WI上呈低信号）呈轻度强化，病理上肿瘤内平滑肌细胞较少，而胶原纤维组织较多（图2e）；9例在T2WI上呈高信号 （均为明显强化），病理上肿瘤由较多平滑肌细胞构成，且细胞胞体大，含水量多，间质少，染色深（图1e）。

3 讨论

BLL包括真性阔韧带肌瘤与假性阔韧带肌瘤，真性阔韧带肌瘤来源于阔韧带平滑肌组织或血管平滑肌组织，假性阔韧带肌瘤是子宫侧壁浆膜下肌瘤突入至阔韧带两叶之间[4]。BLL是位于子宫外特殊类型的子宫肌瘤，好发年龄为30～50岁，其发生与雌激素的刺激有关，与子宫壁内肌瘤病理性质相同[5]。肿瘤大易引起腹部器官的压迫症状，如下腹部坠胀不适、尿频、尿急、输尿管或肾盂积水等。本组主要表现为下腹部坠胀不适和体检扪及盆腔包块，部分患者出现月经紊乱。

BLL为子宫侧旁的实性肿块[6]，与子宫分界清楚，呈类圆形或不规则形，典型表现在T2WI上呈低信号，增强后明显强化，与子宫强化一致。本组13例均为不典型BLL，主要表现为以囊性成分为主，包绕不规则实性成分，轻度强化，在T2WI上呈高信号，其影像改变与病理学表现相一致。病理上本组肿瘤由纵横交错的胶原纤维束、梭形细胞束构成，伴有程度不同的玻璃样变性、透明变性，因此，MRI表现为以囊性成分为主，包绕不规则实性成分的影像改变。肿瘤内平滑肌细胞较少，而胶原纤维组织较多，以致影像上肿块强化不明显，T2WI呈低信号；肿瘤由较多平滑肌细胞构成，且细胞胞体大，含水量多，间质少，以致影像上肿块T2WI呈高信号，明显强化。肿瘤的囊实性影像改变、强化程度及T2WI影像改变，取决于肿瘤的组织结构及排列，熟悉其病理学改变，有助于对不典型影像征象的判断[7]。

低场MRI中BLL的影像特点：由于磁场强度的不同，同一组织的驰豫率不同，即同一组织在不同磁场强度成像后组织信号强度有差异，高场MRI组织信号低的更低，高的更高，对比度强，反差大，相比之下，低场MRI组织对比度较弱。不典型BLL（第3类）由于平滑肌细胞胞体大，含水量多，间质少，低场MRI上肿块T2WI呈高信号，而在高场MRI上即肿块T2WI呈更高信号。高场MRI扫描速度快，受肠蠕动、心血管博动影响小，成像质量好，而低场MRI扫描速度较慢，图像质量相对较差。尽管如此，目前低场MRI在我国的基层医院中还有较广泛的应用，因此，了解BLL的低场MRI表现，有助于基层医院对于BLL的鉴别诊断。

鉴别诊断：不典型的BLL需与性索间质肿瘤鉴别，两者在MRI信号及强化程度上有部分重叠。BLL肿块侧卵巢结构正常，受压或移位，而性索间质肿瘤者，常表现为患侧卵巢未见显示。性索间质肿瘤常合并盆腔积液，BLL者多由子宫动脉或其分支供血，常可见“桥血管征”[8]。表现为以囊性成分为主、包绕不规则实性成分的不典型BLL，需与来源于卵巢的恶性肿瘤鉴别。上皮组织和生殖细胞来源的卵巢恶性肿瘤，多呈囊性，内伴壁结节或实性成分，信号多不均匀，且病灶实性成分在T2WI上呈高信号，增强后强化程度不及子宫；卵巢恶性肿瘤易侵犯周围器官，边缘不清，常伴肿瘤标志物的增高[9]。

总之，不典型BLL的低场MRI表现与其病理学表现相一致，熟悉其病理学基础有助于提高BLL的诊断与鉴别诊断水平。

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