二维高频超声及能量多普勒超声评价2型糖尿病患者跟腱异常改变

李雪敏，张宇虹，苏本利

（大连医科大学附属第二医院，辽宁 大连 116023）

骨骼肌肉系统疾病是糖尿病的慢性并发症之一，跟腱作为全身最强有力的肌腱，在糖尿病的病情进展过程中同样易受累及。本研究应用二维高频超声及能量多普勒超声（Power Doppler imaging，PDI）检测2型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者跟腱的回声及血流变化，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2014年1—5月在我院住院的T2DM患者60例，男27例，女33例，年龄36～77岁，平均（58.4±8.9）岁。T2DM均符合WHO的诊断标准。同时排除易造成跟腱异常的其他因素，如止点性跟腱炎、跟腱滑膜炎、跟腱末梢病、糖尿病足、跟腱外伤病史、有过特殊运动功能锻炼等。选取30名健康志愿者作为正常对照组（A组），男15例，女15例，年龄38～72岁，平均（56.1±8.9）岁。 T2DM 患者按照病程长短分为2组：病程≤10年为B组，30例，男13例，女 17 例，年龄 36～75 岁，平均（56.6±9.3）岁；病程>10年为C组，30例，男14例，女16例，年龄46～77 岁，平均（60.1±8.4）岁。A、B、C 组在年龄、身高、体质量及性别比例方面差别均无统计学意义 （P均>0.05）。

1.2 仪器与方法

采用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率8～13 MHz。受检者采取俯卧位，将足自然悬于检查台外并轻度背屈，双小腿充分暴露。以比目鱼肌下端变尖处为跟腱起点标志，以跟骨结节附着处为止点标志，起点和止点的中间处为中点[1]。首先应用二维高频超声进行扫查。探头置于小腿中下1/3处，自近端向远端于跟腱全程行连续滑行扫查，观察其连续性、内部回声、与腱旁组织分界以及腱旁组织情况。跟腱腱旁组织异常主要表现为跟骨后滑囊积液或跟骨侵蚀[2]。分别测量双侧跟腱起点、中点、止点的厚度（D1）、宽度（D2）。跟腱走行倾斜，在纵断面测量可导致测值过大，因此其厚度、宽度均在横断面测量[3]。然后应用PDI观察跟腱内部血流情况，脉冲重复频率6～8 kHz，彩色增益尽量调低，以达到对血流检测最敏感的状态[4]。跟腱血流信号的判定采用以往学者的半定量方法进行分级[4]：0级，全程未探及血流信号；1级，全程可探及1支血管血流信号；2级，全程可探及2支血管血流信号；3级，全程可探及3支血管血流信号；4级，全程可探及3支以上血管血流信号。由同一检查者完成所有操作，每项测量进行3次，取平均值。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学处理软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较满足方差齐性者行LSD检验，不满足方差齐性者行Dunnett-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义；计数资料组间比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组跟腱的二维超声表现

2.1.1 正常组跟腱表现

正常组（A组）纵切面声像图显示跟腱的肌腱纤维呈连续均匀的细线样强回声，腱周膜显示为上下边缘清晰、近似平行的线样强回声。跟骨上方与下段跟腱之间可见一小无回声区为跟骨后滑囊。跟腱下段深部为低回声的Kager脂肪垫（图1）。跟腱横切面显示为椭圆形或月牙形较强回声，起点处深层为低回声的比目鱼肌下端，止点处深层为弧线形强回声的跟骨结节。

2.1.2 T2DM各组跟腱表现

T2DM各组（B、C组）更易出现跟腱内部回声减低、不均匀区或与腱旁组织分界不清等改变 （图2a），尤以C组为著，其中B组、C组与A组比较，差异均有统计学意义 （P均<0.05），C组与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。跟腱内可见钙化灶，后伴声影（图2b），其中C组与A组比较，差异有统计学意义 （P<0.05），B组与A组、C组与B组比较，出现钙化的例数均增加，但差异均无统计学意义（P均>0.05）。跟腱腱旁组织出现异常（图2c），其中B组、C组与A组比较、C组与B组比较，腱旁组织异常的例数均增加，但差异均无统计学意义 （P均>0.05），见表 1。

表1 3组跟腱各异常改变所占比例对比

2.1.3 各组跟腱测值比较

跟腱起点处，C组较A组的D1值增大，差异有统计学意义 （P<0.05），B组较A组、C组较 B组的D1值均增大，但差异均无统计学意义（P均>0.05）。中点处，B组、C组较A组的D1值增大，C组较B组的D1值增大，差异均有统计学意义（P均<0.05）。止点处，B组、C组较A组的D1值增大，差异均有统计学意义（P均<0.05），C组较B组的D1值增大，但差异无统计学意义 （P>0.05）。A、B、C组起点、中点、止点处D2值及各组左右两侧D1、D2值差异均无统计学意义（P均>0.05），见表2。

2.2 各组跟腱的PDI表现

应用PDI技术检测跟腱内部血流信号，各组内比较，0级例数最多，而可探及血流信号的跟腱中，1级例数最多（图2d），各组中均未探及3级、4级血流信号。各组间比较，各级血流信号均无显著统计学差异（P 均>0.05），见表 3。

表2 3组跟腱测值对比

表3 3组跟腱各级血管比例对比

3 讨论

在糖尿病的发生发展过程中，跟腱常会产生一系列组织结构的异常。持续的高血糖状态是肌腱病变的一个重要因素，并且有放大肌腱损伤因素的作用[5]。跟腱异常改变会导致前足足底应力增加，进而引起组织破坏和糖尿病足溃疡[6]。因此，早期发现糖尿病患者跟腱病变并及时进行干预对延缓跟腱病变进程及改善下肢行动力具有重要的临床意义。

图1 正常跟腱声像图。图1a：跟腱上中段纵切面，AT：跟腱；SO：比目鱼肌。图1b：跟腱中下段纵切面，Cal：跟骨；K：Kager脂肪垫；*：跟骨后滑囊。 图2 跟腱异常改变声像图。图2a：跟腱局部回声减低区（↑）。图2b：跟腱内钙化灶（↑），Cal：跟骨。图2c：腱旁组织异常（跟骨后滑囊积液）。图2d：跟腱内1级血流信号。Figure 1. The ultrasound imaging of normal Achilles tendons.Figure 1a:Longitudinal section of Achilles tendons in the upper and middle segment,AT:Achilles tendons;SO:soleus muscle.Figure 1b:Longitudinal section of Achilles tendons in the middle and lower segment,Cal:calcaneus;K:Kager fat pad;*:retrocalcaneal bursa. Figure 2. The ultrasound imaging of abnormalities of Achilles tendon.Figure 2a:Focally hypoechoic areas of Achilles tendon(↑).Figure 2b:Calcification of Achilles tendon(↑),Cal:calcaneus.Figure 2c:Abnormalilties of the surrounding tissue(hydrops of retrocalcaneal bursa).Figure 2d:The blood flow of grade 1 in the Achilles tendons.

本研究应用二维高频超声观察正常人及不同病程的T2DM患者跟腱回声及腱旁组织的改变。研究结果显示，T2DM病程≤10年组、病程>10年组较正常对照组跟腱内部更易出现回声减低区、回声不均匀区或与腱旁组织分界不清、钙化等改变，且以病程>10年组为著。说明随着糖尿病病程的增加，跟腱更易出现内部回声的异常。超声声像图中这些异常回声的病理基础是胶原纤维的扭曲、紊乱、重叠等形态异常[7]。有研究表明，糖尿病肌腱组织中存在钙盐沉积[8]，其机制可能与肌腱组织局部缺血坏死、胶原纤维断裂并透明样变性有关[9]。也有学者认为钙化的形成是肌腱干、祖细胞向成骨及成软骨细胞分化，而不是向肌腱终末细胞分化所致[10-11]。本研究中跟腱腱旁组织异常改变虽然随着病程增加各组呈增加趋势，但差异并无统计学意义。可能与本研究的样本量较小有关，这方面的研究尚需深入进行。本研究结果同时还显示T2DM病程≤10年组、病程>10年组跟腱厚度较正常对照组明显增厚，中点处病程>10年组的厚度较病程≤10年组明显增厚，起点与止点处，病程>10年组与病程≤10年组比较虽无明显统计学差异，但也呈增厚的趋势。这说明，随着糖尿病病程的增加，T2DM患者跟腱的厚度也逐渐增加。肌腱厚度的增加被认为是肌腱损伤的初始表现，而这种表现正是胶原纤维的排列形态及堆积密度异常造成的[7]。

本研究还应用PDI技术对跟腱内部血流情况进行了检测。结果显示各组内1级血流信号例数最多，各组间各级血管的比率无显著性差异。跟腱血供来自胫后动脉和腓动脉，胫后动脉发出跟腱动脉内横支和深纵支，其中后者为其主要营养血管。跟腱中的血管细小而稀疏，为末梢血管。尽管本研究使用了对细小低速血流显示较灵敏的PDI技术，仍未能发现各组间跟腱内血流信号分布存在显著性差异。跟腱血流异常多见于有症状的T2DM患者，而本研究中所选取的患者多行动正常，且无下肢疼痛或活动受限等症状，这可能也是各组间未发现血流分布存在显著差异的主要原因。相关研究结果也不尽相同，有学者发现在糖尿病动物模型中肌腱内血管分布减少[12]，Abate等[13]应用超声检查发现，T2DM患者肌腱内血管分布减少。而Abate等[14]的研究未发现T2DM患者组与正常对照组间跟腱血流分布有显著差异，但其未对糖尿病患者按病程进行分组研究。也许采用对微循环血管检测更加敏感的超声造影技术能更准确地反映跟腱的血流情况，这方面的研究尚需深入进行。

本研究的局限性在于并未将糖尿病患者合并其他并发症的因素考虑在内，如血脂异常等，且样本量较小。另外，在糖尿病患者的筛选方面，若能更全面的选取有活动明显受限或跟腱及下肢有特异临床症状的患者进行研究，可能会更加客观全面的反映T2DM对跟腱的影响。

综上所述，利用二维高频超声及PDI技术能够早期发现T2DM患者跟腱的异常增厚以及回声的异常，为临床早期诊断及治疗跟腱病变提供客观依据，并能监测病情的进展，进而及时控制糖尿病跟腱及足部溃疡等病变的发生，对改善患者预后、提高患者生存质量具有重要的临床意义。

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