探讨泌尿系影像学检查对双肾盂输尿管畸形与并发症的诊断差异性研究

陈善锡，高源统，严志汉，侯　波

（1.温州医科大学附属第三医院影像科，浙江 瑞安　325200；2.温州医科大学附属第二医院影像科，浙江 温州　325000；3.北京协和医院影像中心，北京　100000）

探讨泌尿系影像学检查对双肾盂输尿管畸形与并发症的诊断差异性研究

陈善锡1，高源统1，严志汉2，侯波3

（1.温州医科大学附属第三医院影像科，浙江 瑞安325200；2.温州医科大学附属第二医院影像科，浙江 温州325000；3.北京协和医院影像中心，北京100000）

目的：浅析螺旋CT尿路成像（CTU）对双肾盂输尿管畸形与并发症的诊断与B超、IVU对比差异。方法：对我院及外院63例均行B超、IVU及CTU检查双肾盂输尿管畸形及并发症的结果进行回顾性分析。结果：双肾盂输尿管畸形的诊断符合率有显著差异，结果分别为B超65%、IVU 72%、CTU 96%，并发症检出率亦有显著差异。结论：此研究表明CTU检查及影像后处理诊断双肾盂输尿管畸形的诊断符合率及并发症的检出率高于B超和IVU，能够清晰显示扩张或梗阻部位和程度、异位开口及肾功能评估，可以为临床手术方案的制定提供可靠依据。

泌尿生殖系统畸形；尿路造影术；体层摄影术，螺旋计算机

双肾盂输尿管畸形是泌尿系统先天性畸形，且有诸多并发症（肾盂炎、结石、结核、肿瘤、积水），以前主要通过B超、静脉泌尿道造影（IVU）对尿路畸形及并发症做出诊断，但这两种检查方法均存在缺陷［1-2］。随着多层螺旋CT的广泛应用，其独具的亚秒级的扫描速度、更薄的层厚及多种后处理重建方式使CT尿路成像术（CTU）在泌尿系检查日益广泛。笔者搜集本院及外院63例均行B超、IVU及CTU检查患者进行回顾性分析、差异性研究，旨在提高对先天性双肾盂输尿管畸形及并发症认识和诊断水平，为临床手术方案的制定提供可靠依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组双肾盂输尿管畸形63例，男34例，女29例，年龄13～78岁，平均45.6岁。临床因腰酸、腰痛、血尿等泌尿系统症状来本院就诊。均行B超、IVU和CTU检查。

1.2方法

对有腰酸、腰痛、血尿等临床症状，已行B超、IVU检查可疑的/假阴性的病例在短期内进行CTU检查。检查前行碘过敏试验。不作肠道、腹部准备，嘱检查前口服开水，为充盈膀胱准备。使用16层螺旋CT机。扫描参数：管电压90～120 kV，管电流150～250mA，螺距1.0，扫描层厚5mm，自肾上极至耻骨联合扫描，分别行CT平扫、动脉期扫描、实质期扫描及延迟（排泄）期扫描。经前臂静脉应用高压注射器进行增强扫描，团注非离子型对比剂，注射流量 （患儿1mL/s，1.5mL/kg）、（成人2.5mL/s，总量约90mL），延迟30～45 s后行肾实质期扫描，延迟15～25min后行排泌期扫描，若遇积水严重者，根据积水情况，决定是否再延迟扫描，时间（1～3 h）不等。分别采用曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）和容积再现（VR）等软件进行图像处理。所有患者的B超由超声科医生实施，IVU检查由放射科医生实施。

1.3图像评价

由两位高年资副主任医师从三维不同的角度，结合轴位原始图像，仔细观察腔隙扩张、狭窄的程度、范围，双肾盂、双输尿管扩张或梗阻部位、异位开口给出定位，肾功能做出评估，意见不一致者，讨论界定。

1.4统计学分析

对计量资料比较采用两样本t检验，对计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。所有统计由SPSS 16.0软件完成。

2　结果

本研究数据显示单纯性双肾盂输尿管畸形49例，左侧畸形25例，右侧畸形24例，双侧畸形2例（图1，2），合并肾和（或）输尿管结石12例（图2），合并输尿管异位开口2例（图3a，3b），合并输尿管囊肿1例，合并马蹄肾1例。CTU检查诊断与术后诊断符合率为96%。B超检查确诊41例，诊断符合率65%，IVU检查确诊45例，诊断符合率72%，CTU诊断双肾盂输尿管畸形符合率明显高于B超和IVU检查 （χ2= 63.94，P＜0.001），见表1。多排螺旋CT尿路成像对诊断肾积水、泌尿系结石的符合率也明显高于B超、IVU检查 （χ2= 14.7，P=0.001）。此外CTU检查出3例输尿管囊肿、输尿管异位开口。B超和IVU检查均未能发现输尿管囊肿、输尿管异位开口（χ2=9.0，P=0.011）。63例样本中有1例合并肾肿瘤。

图1静脉肾盂造影示左右两侧双输尿管、肾盂畸形 （单空心箭头所示）。图2延迟期冠状位曲面重建示左右两侧双输尿管、肾盂畸形（单箭头所示），左肾积水，左侧输尿管上段结石，造影剂未见充填显影。图3a，3b另一病例延迟期轴位、矢状位示左侧双输尿管畸形，前后分布，位于前方输尿管造影剂显影（单箭头所示），后方输尿管扩张，造影剂充填不明显，且异位开口于阴道（单空心箭头所示）。

Figure 1.showed double ureter and renal pelvis by IVU on both sides（single hollow arrows）.Figure 2.showed bilateral double ureter and renal pelvis（single arrow），left hydronephrosis with stones in the left upper ureter on coronal MPR images of delayed phase.Figure 3a，3b.Another case of left double ureter with fore-and-aft distribution.The anterior ureter was filled with contrast （single arrow），and the hind was dilated with ectopic opening in the vagina（single hollow arrow）.

表1　63例双肾盂输尿管畸形及并发症行CTU与IVU、B超检查结果的差异性

3　讨论

双肾盂输尿管畸形是比较常见的一种先天泌尿系畸形［3］，且有诸多并发症（如肾盂炎、结石、结核、肿瘤、积水），在人群中发病率为1%～4%，国外文献尸检报道更高。其发生于女性较多，单侧畸形6倍于双侧。胚胎发生学说，由中肾管突出的输尿管芽逐渐上升，其上端进入生肾组织分为两支即肾大盏，生肾组织包盖着它们。输尿管芽是从泄殖腔腹部发生，中肾管亦开口其中，以后输尿管口才移向膀胱三角两侧开口［4-5］。在输尿管发育过程中发生紊乱，发育停滞障碍等情况，就造成多种输尿管先天异常，并且双输尿管畸形总是合并双肾盂畸形。发生原因有两种：①有两个独立的输尿管芽；②输尿管芽过早分为两支。第一类有两个肾盂和两条独立输尿管，为完全重复畸形。第二类为不完全性重复畸形，可分为3种形状，输尿管末端在肾下方某处融合成一条开口于膀胱，为Y字形；重复输尿管仅融合于膀胱上方，为V字形重复畸形；近端为单输尿管，远端为两个输尿管开口为倒Y字形重复畸形。重复肾有共同被膜，肾盂、输尿管及血管各自分开。重复肾常结合为一体，呈上下排列，也有左右、前后排列。双肾盂输尿管畸形多发生于上肾部及其输尿管，以单侧多见。且常伴输尿管异位开口，且上位肾体积较下位肾明显为小，虽上下位肾各成体系，有两套肾血管，但上位肾功能较差，较易并发感染及结石，致使上肾盏、输尿管积水扩张。下位肾属于正常肾脏，几乎有完整肾皮质环绕，上位肾和下位肾间隔有一层较厚皮质。以往IVU被认为是发现和诊断此病最有效的方法。IVU可直观地显示双肾盂输尿管走行的全貌，可得到尿路全程影像 （图1），CTU可以结合CT横断平扫及三维影像（图2），多方位、多信息观察，可以除去IVU不能除去的叠加干扰。而且IVU需要腹部加压及肠道准备。IVU因多数重复肾有发育不全或上位肾积水、功能不全而不能显影或显影不佳，从而导致漏诊、误诊。故其诊断率偏低，且由于肾功能受损，造影剂久留对人体有害。本组正确率为72%（表1）。B超对双肾盂输尿管具有价廉、方便、重复性好且可反复进行等优点［6］。有人认为B超有较高的诊断价值，但输尿管是后腹膜区脏器，其内有丰富脂肪组织及含气肠管，尤其是输尿管中段病变，B超诊断符合率较低，且不能为手术提供准确指导，应用受限。并且无积水扩张的重复肾及重复输尿管容易被漏诊，常只显示扩张的尿路而忽略正常的尿路，有时误诊为单纯肾输尿管积水或囊肿。积水型双盏畸形，B超常误诊为肾囊肿［7］。本组正确率仅为65%（表1）。CTU的三维重建像具IVU可以显示正常尿路解剖和肾脏生理情况的优点，可同时清晰显示正常肾输尿管及因功能差而显影淡且积水的双肾盂输尿管，还可以多方位多角度旋转观察，能明确病变与毗邻组织器官的关系［8-9］。结合原始横断面像，还能清楚显示CT的三维重建像（MPR、CPR）不能呈现的双肾盂或双输尿管形态，通过旋转的MIP或4D图像，还可分别从一侧或后方准确观察，从而明确诊断。本组正确率为96%（表1）。由于CT的组织分辨力高和重建图像不受气体、骨骼的干扰，CTU还可清晰显示输尿管的囊肿和异位开口（图3a，3b）。而IVU成像体位单一，囊肿往往与膀胱前后重叠，小的囊肿不能被发现。B超对输尿管下端异位开口、囊肿诊断率亦较低，因而CTU对异位开口诊出率明显高于B超和IVU。B超、IVU 及CTU均能显示双肾盂输尿管扩张或梗阻部位和程度，对大多数病例能做出准确定位、给出量化数据，但B超受医生操作和经验影响较大，留存影像资料较少，且B超不能判定肾功能，IVU亦受放射科医生对造影剂排泄时间、摄片把控影响，存留影像资料亦较少。IVU及CTU均能动态观察肾功能，CTU行多期扫描，信息量多，不受叠加干扰，还能对肾脏、输尿管合并肿瘤、感染及结核等病症做出诊断［10］。从表格数据充分说明CTU检查不但对双肾盂输尿管检出率明显高于B超、IVU，对合并症（如肾积水、结石（图2）、输尿管囊肿［11］及异位开口［12］）诊断符合率亦高于后者。总之，随着多层螺旋CT的广泛应用，亚秒级的扫描速度、更薄的层厚及多种后处理重建方式使CTU普遍应用于泌尿系检查，其具有无肠道准备及腹部加压、无创、扫描快、分辨率高、多成像方式、多方位观察等优点，CTU比超声及IVU等检查具有更多优势，可以提高诊断准确率及并发症检出率，为临床及术式选择提供详尽信息。因此，CTU是目前诊断双肾盂输尿管畸形及并发症的最佳微创性检查方法。

［1］Weber S.Novel genetic aspects of congenital of kidney and urinary tract［J］.Curr Opin Pediatr，2012，24（2）：212-218.

［2］Anantasit N.Is a repeat urine culture useful during antibiotic therapy for febrile urinary tract infection？［J］.Nephrology，2009， 14（7）：675-680.

［3］李志勇，林飞飞，孙洁，等.IVU和MRU对儿童重复肾畸形的诊断价值［J］.中国临床医学影像杂志，2012，23（4）：274-275.

［4］郭启勇.实用放射学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2007：922-923.

［5］孙俊杰，塔帕比，张志崇，等.重复肾畸形的影像学检查价值与选择［J］.中国医师进修杂志，2010，33（11）：10-12.

［6］吴阶平.泌尿外科［M］.济南：山东科技出版社，1993：262.

［7］DawsomP，Lees WR.Multi slicetechnologyincomputed tomography［J］.Clin Radiol，2001，56（4）：302-309.

［8］罗敏，马明平，殷磊，等.输尿管囊肿合并重复肾、输尿管畸形的MSCT诊断［J］.医学影像学杂志，2011，21（5）：726-729.

［9］Isbarn H，Jeldres Cshariat SF.Location of primary tumor is not an independent predictor of cancer specific mortality in patients with upper urinary tract urothelial carcinoma［J］.J Urol，2009，182（5）：2177-2181.

［10］Slavkovic A，Vacic N，Jovanovic Z，et al.Gigantic ureteral diverticulumor pelvic cyst？［J］.J Pediatr Surg，2011，46（9）：1846-1848.

［11］Hemal AK，Kolla SB，Wadhwa P，et al.Robotic reconstruction for recurrent supratrigonal vesicovaginal fistulas［J］.J Urol，2008，180（3）：981-985.

［12］刘黎琴，肖新兰，陈勇，等.输尿管开口异位畸形的MRI诊断［J］.放射学实践，2013，28（1）：59-63.

An investigative study on urinary tract imaging exam inations of double pelvis and ureter and their com plications

CHEN Shan-xi1，GAO Yuan-tong1，YAN Zhi-han2，HOU Bo3
（1.Department of Radiology，the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Ruian Zhejiang 325200，China；2.Department of Radiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou Zhejiang 325000，China；3.Imaging Center，Beijing Union Medical College，Beijing 100000，China）

R692.7；R693.1；R814.42；R814.43

B

1008-1062（2015）01-0059-03

2014-03-25

陈善锡（1977-），男，浙江温州人，主治医师。

高源统，温州医科大学附属第三医院影像科，325200。

温州市2012年度医药卫生科学研究项目计划（2012B025）；温州市2011年度科技局基金资助项目计划（Y20110266）。