经直肠超声在妇科疾病诊断中的价值

杨文方，毛文军，曹缵孙，李 芬，王凤琴，岳 婕

（西安交通大学医学院第一附属医院妇幼中心，陕西 西安 710061）

超声诊断技术已成为妇科临床不可缺少的诊断手段之一。妇科疾病的超声诊断目前采用经腹超声（TAS）和经阴道超声（TVS）两种技术，以 TAS 更为普及。而经直肠超声（TRS）在诊断直肠[1]、前列腺[2-3]疾病方面研究较多，并广泛应用于临床。TRS应用于诊断膀胱疾病也曾有过报道[4]。本研究旨在探索TVS探头应用于直肠腔内的TRS技术在妇科疾病诊断中的价值，并与TAS及TVS诊断技术进行全面比较。

1 资料与方法

1.1 研究对象及方法

2007年8月～2009年6月随机抽取年龄＜28岁、无性生活史的妇科疾病患者，共87例。患者知情同意后，充盈膀胱行常规TAS检查，排空膀胱及排便后行TRS检查；同期，随机抽取年龄＜28岁、有性生活史的非经期妇科疾病患者，共54例，排空膀胱后行TVS检查。收集超声检查数据及图像，记录病史、临床诊断，随访收集病理及临床诊断资料。

87例无性生活史的女性患者，年龄13～28岁，平均（21.34±2.82）岁。临床主诉包括：月经失调、痛经、原发性或继发性闭经、腹痛、腹部包块。54例有性生活史的女性患者，年龄18～28岁，平均（22.10±2.15）岁。临床主诉包括：停经、腹痛、月经失调、阴道分泌物异常、腹部包块。两组研究对象在年龄上无显著性差异，t=1.691，P=0.093。

1.2 仪器

采用Hitachi EUB－2000超声诊断仪。腔内探头型号EUP-V53W，规格24mm×19mm，扫查角度200°， 中心频率 6.5MHz （变频：5.0MHz，6.5MHz，7.5MHz）；腹部超声为凸阵探头，EUP-C514，规格75mm×27mm，扫查角度 90°，中心频率 3.5MHz（变频：2.5MHz，3.5MHz，5.0MHz）。

1.3 TRS检查方法

患者取左侧卧位，双下肢屈曲。腔内探头经双层安全套防护后，外涂润滑剂经肛门沿直肠生理方向缓入5～8cm。探头紧贴直肠前壁，行360°盆腔远场及近场扫查。

1.4 显像条件

TRS和 TVS选用6.5MHz、TAS选用3.5MHz作为中心主频率，变频范围均在2.5MHz之内。在相同像素和灰阶基础上摄取TRS、TAS、TVS二维声像图。纵向和横向增益补偿，获得最满意超声图像。

1.5 统计处理

采用SPSS 13.0软件处理分析数据。

2 结果

2.1 子宫及卵巢声像图显影清晰度比较

图 1为同一患者 TAS（图 1a）和 TRS（图 1b）声像图。该患者在外院拟诊为 “始基子宫，卵巢未显示”，转诊至我院。采用TAS技术检查，显示子宫外形，但宫腔线和子宫内膜显影模糊、卵巢显影不清。患者排尿并排除粪便和肠气干扰后行TRS检查，宫腔线和子宫内膜显影清晰，诊断为“幼稚子宫”。卵巢可以显示，经过临床治疗，使用TRS技术探及该患者右卵巢内发育中的小卵泡（图2）。

对妇科患者进行超声诊断时，不同超声技术对子宫及卵巢的显影分辨能力表现出差异。TRS技术与TAS技术相比（表1），TRS技术对宫腔线、子宫内膜厚度、卵巢外形、卵巢内部回声的显影能力，都明显优于TAS技术（P<0.05），特别是对子宫及卵巢细微图像的分辨能力（宫腔线、子宫内膜厚度、卵巢内部回声）明显强于TAS技术（P<0.01）。TRS技术与TVS技术相比（表2），两者在子宫和卵巢的轮廓显影及组织细微显影方面均无显著性差异 （P>0.05），特别是对子宫的细微显影能力，TRS与TVS技术具有相似的显影效果。

2.2 TRS与TAS超声技术诊断符合率比较

87例无性生活史的患者，临床或病理确诊59例，占67.82%，随访未确诊23例，失访5例。54例有性生活史的患者，临床或病理确诊47例，占87.04%，随访未确诊5例，失访2例。59例临床或病理确诊的无性生活史患者中，多囊卵巢综合征 （图3）占 62.71%（37/59），居疾病谱首位；其次为幼稚子宫 （图1）和巧克力囊肿，分别占13.56%（8/59）和10.17%（6/59）。

TRS与TAS诊断符合率比较（表3）显示：TRS技术诊断年轻女性多囊卵巢综合征的符合率（86.49%，32/37）， 显著高于 TAS技术 （40.54%，15/37），χ2=16.853，P<0.001；对幼稚子宫的诊断符合率，TRS技术（100.00%，8/8）也优于 TAS技术（37.50%，3/8），Fisher确切概率P=0.026。综合评价对妇科患者进行超声诊断时，TRS技术的诊断符合率（88.14%，52/59） 明显高于 TAS技术 （42.37%，25/59），χ2=27.248，P<0.001。

表1 TRS与TAS声像图清晰显像图像比较

表2 TRS与TVS声像图清晰显像图像比较

表3 TRS与TAS诊断符合率比较

3 讨论

TAS技术是妇科临床疾病的重要协诊手段之一，TVS技术因分辨率高、图像清晰，逐渐成为超声诊断妇科疾病的重要方法之一。

近年来，妇科门诊无性生活史女性患者不断增多，她们往往以月经失调、不规则阴道出血、痛经、腹痛、原发性或继发性闭经为主诉就诊。其疾病特点需要提供盆腔、子宫及卵巢的细微超声数据，如子宫内膜厚度、卵巢内部回声，以及宫壁或附件区是否存在器质性病变等。为解决该就诊人群超声诊断需求，我们对女性盆腔解剖结构进行分析：直肠位于盆腔后部，其上部前邻子宫直肠陷凹，并与子宫及阴道后穹窿相邻，其特殊的解剖关系为经直肠对子宫附件及盆腔相邻脏器的超声检查提供了良好的显像条件，加之考虑到阴道腔内超声探头的频率较高，其轴向、横向、侧向分辨力均较高，对近场的分辨清晰。我们将阴道腔内超声探头试用于直肠腔内，进行妇科超声检查。并分析该TRS诊断技术的特点及其与TAS、TVS诊断技术的差异。

曾有研究者对未婚女性采用TRS技术进行内生殖器检查也取得了满意的效果[5-7]，但均未对3种技术在妇科领域的应用特点进行全面比较。本课题对TRS、TAS和TVS技术进行比较发现，将阴式探头应用于直肠诊断妇科疾病的TRS技术对患者细微图像显影方面，如宫腔线、子宫内膜厚度、卵巢内部回声，均显著优于TAS技术，其对卵巢外形的显影也优于TAS技术。而且TRS技术显现出如下操作优点：不需膀胱充盈、不受肥胖的限制，探头扫描角度可达200°，能清晰的显示观察目标的大小、形态及内部回声。应用TRS技术与TVS技术进行超声诊断时，两者在子宫和卵巢显影的各个方面均无显著性差异，特别是在子宫的细微显影方面，TRS与TVS具有相似的显影效果。TRS技术作为妇科临床可选择的一种技术[8]，其在某些特定情况下，如无性生活史、阴道畸形或萎缩、阴道流血、宫腔手术近期复查等，是进行腔内检查的惟一手段，且可得到与TVS同样的显像效果[9]。

本次研究患者的疾病谱顺位前3位为：多囊卵巢综合征（62.71%）、幼稚子宫（13.56%）、巧克力囊肿（10.17%）。因对妇科内分泌疾病的认识和探索，无性生活史的多囊卵巢综合征患者逐年增多。TVS技术在多囊卵巢综合征的诊断中具有重要的作用[10]。我们采用TRS技术诊断多囊卵巢综合征的符合率 （86.49%）明显高于TAS技术（40.54%），与Sun等[11]的研究结果一致。我院收诊的部分患者为其他医院TAS诊断不清的转诊者，我们采用TRS技术可对宫腔线、子宫内膜等细微结构清晰显影，使对幼稚子宫的诊断符合率显著优于TAS技术，不易误诊为始基子宫。对巧克力囊肿的诊断符合率，TRS与TAS技术虽然无显著性差异，但发现直径＜2cm的疑似巧克力囊肿的患者，TRS诊断技术的发现率高于TAS技术，而且应用TRS技术对附件区小囊性液性暗区进行鉴别诊断时，其为影像医师提供了更可靠的图像，而降低了误诊和漏诊率。对所确诊的无性生活史女性患者进行综合评价，TRS技术的诊断符合率（88.14%）显著高于TAS技术（42.37%）。

另外，在本研究中有1例卵巢肿瘤（术后病理诊断为卵巢囊性畸胎瘤）患者采用TAS技术诊断时在髂腰肌与腹壁夹角间探及一囊实性占位性包块，采用TRS技术诊断时其因包块位置较高，远场回声失落而未能显影。TRS与TAS相比，TRS对以子宫和卵巢为中心的近场图像显影清晰，其对远场图像的显影能力受探头移动的空间影响而弱于TAS，提示采用TRS技术诊断，必要时需结合TAS技术排查远场声像图异常。

综上所述，阴道腔内探头应用于直肠腔内的TRS诊断技术具有良好的图像显影能力，可达到与TVS相似的效果，特别是在以子宫和卵巢为中心的近场图像的细微分辨能力方面明显优于TAS诊断技术，且具有不受膀胱充盈和肥胖限制的操作优点。适用于无性生活史或不适合行TVS检查但需要提供细微图像数据的妇科就诊患者。但在应用中要注意排查远场声像异常。TRS技术应用于妇科疾病的诊断监测，是对妇科超声技术的完善。

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