时间:2024-09-03
马 欢,陈雪红,胡金贵,王正江,王晓慧
(兰州大学第二附属医院核医学科,甘肃 兰州 730000)
MA Huan,CHEN Xue-hong,HU Jin-gui,WANG Zheng-jiang,WANG Xiao-hui
(Department of Nuclear Medicine,the Second Affiliated Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China)
婴儿持续黄疸最常见的原因是先天性胆道闭锁(Congenital biliary atresia,CBA)和婴儿肝炎综合征(Infantile hepatitis syndrome,IHS)。CBA患儿需要进行手术治疗,IHS患儿只需内科治疗,所以能否及早作出正确诊断并采取相应的治疗措施对预后至关重要。如何鉴别CBA与IHS,更有效地降低诊断CBA的假阳性率,一直是国内外学者感兴趣的研究课题之一[1]。本研究对48例临床上持续黄疸的我院儿科住院婴儿分别进行了SPECT肝胆显像与粪便标本放射性计数测定,并与手术后病理及临床治疗结果进行比较分析,旨在探讨二者联合诊断CBA的临床价值。
48例患儿中男28例,女20例,年龄最大8个月,最小25d,其中 25~60d 27 例,2~3 月 15例,3~8月 6例;血清胆红素 108.6~576.4μmol/l,平均 286.0μmol/l。 全部持续黄疸患儿均为我院儿科住院婴儿,在临床上均有黄疸、肝脾肿大、肝功能损害、血清总胆红素及直接胆红素升高、粪便颜色为浅黄色或白色。对全部入选患儿分别进行SPECT肝胆显像与粪便标本放射性计数测定。经手术或临床治疗确诊为CBA 29例,其中27例手术证实为CBA,表现为胆管严重狭窄或缺如,另外2例死亡,诊断为CBA;经临床治疗确诊为IHS 19例。
显像药物99mTc由中国原子高科有限公司提供,EHIDA由无锡江原制药厂提供,99mTc-EHIDA放射化学纯度>95%。显像仪为西门子e.Cam Single SPECT仪,配低能高分辨平行孔准直器。放射性计数器为中国计量科学研究院生产的放射性活度计。
受检患儿禁食4~6h,平卧位,显像范围上至心脏下达耻骨联合,静脉注射99mTc-二乙基乙酰苯胺二氨二醋酸(EHIDA)37MBq进行核素肝胆显像。 于注射显像剂后 5、10、15、30、45、60min显像,肠道内出现放射性后结束检查;若肠道内无放射性,嘱患儿进食母乳,加做2h显像;若仍无放射性,则加做24h延迟显像及患儿粪便标本放射性计数测定。
取患儿72h后粪便标本,粪便中放射性排泄量低于投予量的5%,视为阳性[2]。
根据文献[3]制定下列标准:由2位有经验的医师阅片作出诊断。肠道内出现放射性表明胆道通畅,可除外CBA;24h延迟显像肠道内无放射性,粪便标本放射性计数阳性者,以CBA可能性大;24h延迟显像肠道内无放射性,但72h后患儿粪便标本放射性计数测定阴性者,进一步排除肝外梗阻性黄疸后均判断为IHS[4-5]。
采用SAS 6.12软件进行处理,计算灵敏度、特异性、准确度、阳性预测值及阴性预测值。
48例持续黄疸婴儿,SPECT联合粪便标本测定诊断为CBA 33例,SPECT肝胆显像示注射显像剂24h内肠道未出现放射性显影(图1),且患儿粪便标本放射性计数测定阳性,最终确诊为CBA 29例,4例经临床确诊为IHS;二者联合诊断为IHS 15例,肝胆显像24h内肠道出现放射性显像 (图2),或肠道内虽未出现放射性显像,但粪便标本检测阴性,均经临床证实。99mTc-EHIDA肝胆显像联合粪便标本放射性计数测定诊断CBA的灵敏度为100%,特异性78.9%,准确度91.7%,阳性预测值为87.9%,阴性预测值为100%。
CBA和IHS在临床及生化上具有许多共同点,均有黄疸、肝脾肿大、肝功能损害、血清总胆红素及直接胆红素升高、粪便颜色为浅黄色或白色,因此鉴别极为困难,而治疗原则又截然不同。CBA的最佳手术时机为60d内,多数可获得满意的胆汁引流,生存率可达75%,90d后接受手术者生存率仅10%,未接受手术者存活时间一般不超过1年[6]。而IHS则不宜手术治疗,只需内科对症治疗。如将CBA误诊为IHS就会失去手术治疗的机会。如将IHS误诊为CBA而进行手术治疗,无疑会增加患儿的病死率[7]。因此早期鉴别CBA和IHS对CBA患儿早期手术治疗及预后十分重要。
目前应用于鉴别诊断IHS和CBA的方法有动态观察血清胆红素值、肝胆磁共振成像[8]、经皮肝穿刺胆管造影[9]、经内镜逆行胰胆管造影[10]等。这些方法因缺乏特异性、检查费时、为有创检查等,均为非理想的检查方法。近年来,99mTc-EHIDA肝胆显像鉴别CBA与IHS普遍应用于临床。99mTc-EHIDA具有肝胆转移快速、尿排泄量极少、在高胆红素水平胆道系统仍能显像等优点。但对于血总胆红素明显增高者,肝细胞受损严重,胆汁淤积程度重,造成肝细胞对显像剂的摄取能力下降,使大部分显像剂经由肾脏异途排泄,外加SPECT显像时膀胱与肾脏高摄取产生的光环效应,大大较低了对图像判断的准确性。单纯99mTc-EHIDA肝胆显像对CBA的诊断灵敏度较高,为97%~100%,但特异性低(60%~65%),假阳性率高[4],易将IHS误诊为CBA,增加患者的病死率。有人提出采 用苯巴比妥介入实验[11],检查前连续服用苯巴比妥7d,可使99mTc-EHIDA肝胆显像诊断CBA的灵敏度、特异性分别达到100%、85.3%;诊断IHS的灵敏度、特异性分别达到85.3%、100%,由于患儿大多为90d以内,服药时间长,苯巴比妥对患儿的副作用大,对门诊及住院病人很难开展。
本研究采用99mTc-EHIDA肝胆显像与粪便标本放射性计数测定联合鉴别诊断CBA与IHS。对于血总胆红素明显增高、肝细胞受损严重的患儿,肝细胞摄取显像剂的能力差,葡萄糖醛酸转移酶活性低,合成结合胆红素少,肝脏短时间内无法排入更多的显像剂进入肠道内,外加膀胱影与肾脏影的光环效应,60min99mTc-EHIDA肝胆显像很难判断肠道内有无放射性;对于24h延迟显像,患儿通过肠道排泄,把肠道内仅有的显像剂排出了体外,延迟显像便采集不到肠道内原有的放射性。本研究采用了测定其72h后粪便放射性计数的方法,对肝细胞受损严重的患儿进行了进一步鉴别诊断,大大提高了诊断CBA的特异性。本文研究结果,48例持续黄疸患儿中,30例为单纯SPECT肝胆显像未明确诊断者,经粪便测定,18例为CBA,12例为IHS,均经临床证实。粪便标本放射性计数测定联合99mTc-EHIDA肝胆显像诊断CBA的灵敏度、特异度、准确性分别为100%、78.9%和91.7%,与单独采用99mTc-EHIDA肝胆显像诊断CBA的效能相比,特异性明显提高,假阳性率降低。其中4例IHS患儿误诊为CBA,考虑是由于这4例患儿血胆红素水平明显增高 (444.6~576.4μmol/l),肝功能严重损害,肝内胆汁淤滞而使胆汁排泄不畅[12-13]造成肝细胞对显像剂的摄取能力严重下降,使大部分显像剂经由肾脏异途排泄,致使肠道内几乎没有显像剂排入。这类患者易误诊为CBA,故对肠道无显像剂排入者应谨慎判断。
综上所述,99mTc-EHIDA肝胆显像与粪便标本放射性计数测定联合鉴别诊断CBA与IHS,安全、无创、诊断效能高,具有较高的临床价值。
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