CT对绞窄性肠梗阻的诊断价值

丁 杰，张忠民，王润华

（贵州省人民医院胃肠外科，贵州 贵阳 550002）

肠梗阻是普外科常见的急腹症，其治疗包括非手术治疗和手术治疗，各有其严格的指征。当治疗过程中出现肠壁血供障碍，即绞窄性肠梗阻时，需立即手术探查。尽管绞窄性肠梗阻有一些特殊的症状、体征，但其术前确诊率并不高，很多病人在观察中耽误了治疗时机，发生了严重的并发症甚至死亡。与过去仅行腹部X线平片检查不同，近年来CT检查愈来愈多的应用于肠梗阻的诊断，并对绞窄性肠梗阻的诊断积累了一些经验。本文对我院过去3年21例绞窄性肠梗阻及26例单纯性肠梗阻病例CT影像进行回顾性分析，探讨对绞窄性肠梗阻诊断有价值的CT征象。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年4月～2009年3月我院共收治绞窄性肠梗阻患者35例，其中男22例，女13例。年龄23～72岁，平均47.3岁。肠粘连16例（其中10例并发肠扭转），肠扭转4例，腹外疝6例，腹内疝5例，肠套叠3例，肠系膜上动脉栓塞1例。21例有术前腹部CT影像资料，作为实验组。随机选取同期26例单纯性肠梗阻患者作为对照组，对其CT影像进行对比分析。

1.2 方法

实验组21例绞窄性肠梗阻患者术前行腹部CT扫描，平扫16例，增强5例。对照组26例单纯性肠梗阻患者平扫23例，增强3例。采用Siemens Somatom Sensation 16层螺旋CT机。扫描参数120kV，220mA，层厚层距 5mm，进床速度15mm/s，视野36cm。增强扫描使用非离子型对比剂碘海醇，经肘静脉注射100ml，注射速率为2～3ml/s。由两位有经验的放射科医师读片。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0软件，对实验组和对照组CT征象的敏感性和特异性进行计数资料统计描述。

2 结果

通过对实验组和对照组CT影像资料进行回顾性分析，我们发现绞窄性肠梗阻的CT影像改变主要来源于3个方面（表1）：绞窄肠管、肠系膜及其血管、腹水。来自绞窄肠管的CT影像改变包括：肠壁增厚、靶征、同心圆征、肠壁积气，其在实验组中的敏感性依次为81%、57%、29%和10%，特异性为69%、96%、100%、100%。肠系膜及其血管的CT影像改变包括：漩涡征、肠系膜水肿、门静脉气栓，其在实验组中的敏感性为71%、52%、5%，特异性为85%、65%、100%。血性腹水在实验组中的敏感性为43%，特异性为100%。实验组5例增强CT扫描均表现为肠壁弱强化或不强化，而对照组无肠管强化异常现象。

3 讨论

绞窄性肠梗阻是在肠梗阻的基础上并发肠壁血运障碍，多由肠系膜血管受压、血栓或栓塞引起[1]。绞窄性肠梗阻的死亡率很高，因此及时正确的诊断对于临床治疗及手术时机的把握非常重要。目前，国外对于绞窄性肠梗阻的CT诊断已经有了较大进展[2]，国内也开始有所报道[3-4]。笔者通过分析过去3年我院绞窄性肠梗阻患者的CT影像，总结出有价值的CT征象，以资探讨。

3.1 CT 平扫

绞窄性肠梗阻会引起一系列的病理生理改变，因此也会引起一些影像学改变，这些影像改变主要来自于发生绞窄的肠管、对应肠系膜及其血管、腹水等，多数绞窄性肠梗阻病人通过CT平扫即能确诊。为了更深入、系统的分析绞窄性肠梗阻的CT征象，我们结合其病理生理特点作如下描述。

表1 实验组及对照组的CT影像改变（平扫）

绞窄肠管的CT影像改变包括肠壁增厚、靶征、同心圆征、肠壁积气。①肠壁增厚、靶征：肠绞窄后，肠系膜静脉回流障碍致毛细血管滤过压增加、肠系膜动脉血供障碍致肠壁组织坏死感染、血浆胶体渗透压降低等因素均可造成肠壁水肿增厚，CT影像可见发生绞窄肠管比周围肠管明显增厚，小肠增厚＞3mm为异常。由于黏膜下层富含脂肪组织，肠壁水肿以黏膜下层为著，而黏膜层、肌层及浆膜层水肿相对较轻，故CT影像显示多层环状改变，形似多个靶环，称为“靶征”（图1，2）。本研究中靶征对于诊断绞窄性肠梗阻的敏感性为57%，特异性为96%，仅1例肠套叠的单纯性肠梗阻患者表现出靶征，特异性较高。另外溃疡性结肠炎等肠道炎症可表现出靶征，本研究中未出现该类病例。②同心圆征：肠梗阻发生血供障碍后，组织细胞缺氧，毛细血管渗透性增加，血性渗出液不仅渗入腹腔，成为血性腹水，同时也渗入肠腔，造成肠腔内出血，使肠腔内CT值增高，与增厚水肿的肠壁低密度形成对比，呈同心圆状，称同心圆征（图2）。本研究中同心圆征对于诊断绞窄性肠梗阻的敏感性为29%，特异性为100%。此征象文献报道较少，笔者认为其往往提示肠腔内血性渗出，结合肠梗阻的病史，基本可以确诊。同心圆征多提示病情很重或病程较晚，因为我们在术中发现肠绞窄刚发生时，肠腔内血性渗出并不多。③肠壁积气及门静脉气栓：正常有生机的肠管不会发生肠壁积气。当肠管缺血坏死后，肠壁脆弱失去韧性，黏膜物理屏障功能不复存在，而梗阻肠管内往往大量积气，肠腔内气体高压很容易穿破脆弱肠壁，形成肠壁积气（图3）。甚至随肠系膜静脉回流至门脉系统，形成门静脉气栓。本研究中肠壁积气的敏感性为10%，特异性为100%。

肠系膜及其血管的CT影像改变包括漩涡征、肠系膜水肿、门静脉气栓。①漩涡征：多发生于肠扭转导致的绞窄性肠梗阻。肠扭转后扭转肠袢及其系膜绕某一固定点旋转，系膜静脉回流受阻扩张，肠系膜连同其扩张的血管纠集扭曲形成漩涡状，称“漩涡征”。而扭转肠管形成一扩张闭袢，呈“C”形或“U”形（图4）。本研究中漩涡征对诊断绞窄性肠梗阻的敏感性为71%，特异性为85%，有4例为肠扭转但未发展到肠绞窄的患者表现出漩涡征。②肠系膜水肿：肠系膜静脉回流障碍、低胶体渗透压及肠系膜坏死同样可导致肠系膜水肿增厚，CT影像表现为梗阻肠袢对应的系膜增厚、密度增高、边缘模糊（图2）。其特异性并不高，很多慢性肠梗阻的患者也会有此征象。

绞窄性肠梗阻大多伴有血性腹水，反之，出现血性腹水的肠梗阻提示肠管已经绞窄坏死。临床上常通过诊断性腹腔穿刺获得血性腹水证据，其实CT影像同样可以获得依据。一般腹水的CT值在10～20HU之间，当超过25HU，应考虑为血性腹水（图2）[5]。本研究敏感性仅为43%，考虑与绞窄性肠梗阻刚发生时，血性腹水范围局限，或为淡血性腹水CT值增高不明显有关。

3.2 CT增强

CT增强扫描除能发现平扫可能出现的征象外，还可能发现以下特异性征象。①肠壁强化异常：生理情况下，肠壁增强均匀。而当梗阻肠管发生动脉血供障碍时，动脉血不能顺利地经肠系膜动脉到达肠壁，表现为肠壁不强化或弱强化（图3）。本研究敏感性和特异性均为100%，但本研究中增强CT样本有限。②肠系膜上动脉、静脉血栓：肠系膜上动脉、静脉血栓继发绞窄性肠梗阻常有报道[6]，我院过去3年有1例肠系膜上静脉血栓并绞窄性肠梗阻患者，但无术前CT影像资料。

综上所述，靶征、同心圆征、肠壁积气、漩涡征、血性腹水、肠壁强化异常为诊断绞窄性肠梗阻敏感性和特异性较高的征象。CT对于术前诊断绞窄性肠梗阻有很高的参考价值，可以作为外科医生把握手术指征的一项重要依据，在病程早期做出正确判断，把握手术时机。

[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001.516.

[2]Assenza M,Ricci G,Macciucca Mde V,et al.Comparison among preoperative single-slice CT and multi-slice CT in simple,closed loop and strangulating bowel obstruction[J].Hepatogastro Enterol,2007,54(79):2017-2023.

[3]杨文洁，江浩，陈克敏.急性绞窄性小肠梗阻的CT诊断[J].上海第二医科大学学报，2005，25（10）：1005-1008.

[4]李文华，曹庆选，杨世峰.绞窄性肠梗阻肠系膜及其血管改变的CT 研究[J]. 中华放射学杂志，2006，40（1）：81-85.

[5]Frager D.Intestinal obstruction role of CT[J].Gastroenterol Clin North Am,2002,31(3):777-799.

[6]Shinodholimath VV,Gupta A,Chumber S,et al.Mesenteric and portal vein thrombosis presenting as acute intestinal obstruction[J].Trop Gastroenterol,2003,24(4):211-212.