低张注气小肠灌肠MSCT对小肠疾病的诊断价值

杨国庆，吴 雷，熊 涛，王 强，肖华清，陈 洪，张 波

（四川省遂宁市中心医院放射影像科，四川 遂宁 629000）

由于小肠是消化系统最长的空腔脏器，扭曲、可蠕动的解剖和生理特点，增加了小肠疾病诊断的难度，传统影像学小肠钡餐检查、内镜检查以及新近应用于临床的胶囊内镜检查对于小肠疾病的诊断仍存在一定的局限性[1]。多层螺旋CT（MSCT）具有扫描速度快、组织密度分辨率高，三维成像后处理技术丰富的特点，在消化系统的检查中得到越来越广泛的应用，但在自然状态下小肠病变与塌陷肠壁、肠内容物缺乏密度对比，病变的检出率并不高，本研究的目的在于介绍一种较为方便、快捷的小肠注气CT成像方法，以充分扩张小肠肠腔，提高了小肠壁与肠病变的对比，改善小肠CT三维成像质量并探讨其临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

对2005年9月～2009年4月57例不明原因消化道出血、高度怀疑肠道非急性炎症性疾病的患者，通过肛门注气经回盲瓣逆流充盈小肠后行MSCT扫描。其中男23例，女34例，年龄21～85岁，平均62.3岁，病程1～36个月，平均 13.4个月。

1.2 病人准备

检查前一天少渣或无渣饮食，检查前一天晚上和检查当天早上口服50%硫酸镁各30ml，检查当天早、中餐禁食、禁饮。在检查前6h把肠道清洗剂 （主要为NaHCO38g、KCL 2.3g、NaCl 18.7g）1 包加入 3000ml（3kg）温开水中搅匀口服，1h内服完。在病人停止排便（液）后，于扫描前15～20min肌注盐酸山莨菪碱（654-2）注射液20mg（有禁忌症者不用）。患者左侧卧于检查床上，经肛管向肠腔内以5～10ml/s的流率缓慢注入2500～3000ml气体（视病人耐受程度而定），在病人感觉腹部胀满、隐痛时停止注气，保留人工肛管，通过CT定位像可观察小肠肠腔充气情况，如肠腔内气体充盈不满意还可通过保留的人工肛管适当追加气体，以达到满意充盈肠腔的目的。

1.3 扫描及后处理方法

采用Siemens Somatom Sensation 16螺旋CT系统，准直层厚0.75mm。增强扫描经高压注射器在右前臂静脉内注入对比剂碘帕醇（370mgI蛐ml）100ml，流率 3.5～5.0ml蛐s。 注射后通过监测进行动脉期扫描。扫描范围自膈顶到耻骨联合，一次屏气完成腹盆部扫描。所得图像资料在CT机上薄层重建为1.0mm层厚，重叠重建约30%～40%，重建函数FC10。图像后处理原始数据传送至工作站wizard（软件版本VB10B）三维重建卡中行肠道及血管的图像重建处理，获取多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮盖重组（SSD）及容积再现（VR）后处理图像。先采用MPR，观察整个肠壁以及壁内外改变，SSD主要用于小肠CT内窥镜和肠道气体铸形三维重建，透明法是一种VR重建方法，通过调节透明度，模拟空气灌肠X线摄片的图像重建方法，可以清晰显示充气肠腔并勾画出肠轮廓。

2 结果

采用如下标准对小肠肠腔充气状态进行评价：①充气良好，结肠及 2，3，4，5，6小肠腔充气扩张良好，小肠肠腔平均宽度≥2cm，肠壁显示呈线状，厚薄均匀，肠壁厚度1～2mm；②结肠充气良好，小肠充气一般：肠腔充气扩张平均宽度<2cm，或肠腔充气呈节段性，回肠充气良好，肠壁厚度1～3mm；③结肠和小肠充气较差：结肠充气不良，小肠充气断续，肠腔扩张不明显，肠壁厚薄不均匀，甚至无法辨别肠壁厚度。按以上标准，57例中，小肠充气良好14例，一般36例，较差7例。充气良好的正常肠壁薄而均匀，肠壁厚度1～2mm（图1），三维重建图像可以清晰显示空肠和回肠的分布情况（图2）；充气一般的正常肠壁略厚并略显不均匀；充气较差的肠壁厚度较难显示。

检查结果：阴性 12例、小肠间质瘤 11例（图 3，4）、小肠血管瘤2例、小肠血管性病变6例、小肠息肉1例、其它25例（结肠癌15例、结肠息肉4例、大网膜转移瘤6例），所有病例均进行腹部血管三维成像（图5）。以上结肠及小肠病变者均经过结肠镜或手术切除病理证实。

3 讨论

小肠是胃肠道中最长的一段，也是消化与吸收营养物质的重要场所，并有内分泌功能。小肠疾病在临床中并不少见，主要包括梗阻、缺血、肿瘤、炎症性肠病等，其临床表现主要有腹痛、腹泻、肠道梗阻及其继发的各种非特异性临床表现。小肠为空腔脏器在自然状态下可蠕动并互相重叠，在不引入对比剂时缺乏组织间的密度差异，肠腔不扩张，肠壁厚薄不均，检查的阳性率低。传统的影像检查（消化道钡餐）提供的是间接的影像学证据，对小病灶的检出率低；超声在临床上也应用于肠道疾病的诊断，由于肠道声像的不均匀性和肠道气体的影响，效果不甚理想；同时由于很多小肠疾病不但侵及肠壁向腔内发展，而且还穿透肠壁向腔外浸润，而双气囊小肠镜和胶囊内镜的缺陷在于无法观察肠壁外病变，操作相对复杂，其应用也有一定的限制。既往由于缺乏有效的检查手段，以致延误了小肠疾病的诊治。由于这些因素的影响，小肠疾病的诊断一直是临床诊断中的难点[1-2]。

近年来，随着CT技术的不断发展，特别是MSCT的出现，其快速的扫描速度和各向同性的成像质量，使CT三维图像重建达到了与横断位CT图像相同的分辨率，快速的扫描速度克服了肠蠕动引起的运动伪影。虽然MSCT的成像质量不断提高，但由于肠道本身组织对比度较差，要得到具有良好密度差异的肠道CT图像，必须引入对比剂以提高组织间密度差异，从而提高病变显示率[3]。小肠CT检查对对比剂的要求是：对人体无害、与肠壁的对比度良好，能快速在小肠内扩散，使小肠充分充盈扩张，又不形成伪影。目前常用的阳性对比剂主要是泛影葡胺、硫酸钡混悬液，以泛影葡胺应用最多，但伪影较重，由于部分容积效应，肠壁结构常常显示不清楚；而且增强扫描时，肠腔内与肠壁CT值相仿，对比程度较差，不易发现病变，同时高密度的对比剂也影响肠道血管的三维重建。中性对比剂水的应用较为广泛，它可以增加肠腔与肠壁间的对比，使腔内及黏膜显影，而且经济、便捷，易被患者接受，但其常常快速通过肠道，导致肠腔扩张较差，充盈不均。张联合等[2]报道用等渗甘露醇作为口服对比剂行小肠CT检查肠腔充盈尚可，但会引起腹泻。植物油乳剂属于阴性对比剂，但其脂肪含量太高，患者常常难以耐受，且价格较高，临床几乎没有应用[3]。本研究选用空气作为对比剂，取材方便，早期的CT机型由于技术原因选用空气作为对比剂时可能产生高反差伪影，16层MSCT及以上机型则不存在这一缺陷，成像质量也明显提高，本组病例采取低张技术，即检查前肌肉注射654-2 20mg，减少胃肠道蠕动，同时由于CT的快速扫描速度也克服了空气与肠壁间的高反差伪影。空气作为阴性对比剂，除有使用简便和价廉的优点外，更重要的是具有很好的扩张管腔作用，肠壁的被动扩张可使肠壁显示薄而均匀，有利于观察肠壁是否存在病变，同时在定位片上可清晰地显示胃肠道的形态，有利于设定扫描计划。另外注入的气体在肠腔内扩散快，与肠壁的信号对比度高，肠管可充分扩张，轻微的肠壁增厚即可显示，更重要的是采用空气作为小肠低密度对比剂，可以通过利用MSCT强大的图像后处理功能，进行小肠的气体铸形成像、小肠的CT内窥镜成像，故能很好地显示病变的部位、大小和形态，清晰显示小肠的三维形态及腔内情况（图2～4）、确定病变的侵犯范围及转移情况，病灶检出率明显提高，本组57例中阴性12例，阳性率为78.9%，对肠道的非肿瘤病变和肿瘤病变具有定位和定性价值。同时因结肠充气良好，增加了结肠与小肠的对比、肠道与腹腔各脏器间的对比，对临床出现消化道症状而又无法准确定位的患者明确病变是否来源于肠道抑或腹腔提供帮助，在本组病例中CT检查时发现小肠以外的病变如结肠癌（15例）、结肠息肉（4 例）、大网膜转移瘤（6 例）。

在肠腔内引入对比剂的方式方法有多种，对比剂的引入方式一般有两种，一种是口服导入法，即口服水溶性对比剂，口服对比剂方法简单，患者易接受，但由于其利用肠道自然蠕动排泄，对比剂分布欠均匀，肠腔扩张效果欠佳，另外由于肠腔和肠壁形态的不恒定性，如果仅依靠口服充盈肠腔，由于饮水量特别大，病人体质弱往往不易耐受，量达不到要求。另外由于饮水后受胃排空时间、肠管的蠕动等因素的制约，大部分肠腔水的充盈不均匀，断断续续，肠壁厚度显示模糊，无法衬托出肠道内病变，对肠道病变的CT诊断有一定限制。另一种引入肠道对比剂的方法是插管导入法，国外学者大多运用插管法小肠灌肠进行肠道准备[4]，小肠插管方法与插管法小肠钡剂检查相同，导管插入深度应在十二指肠韧带水平或更远端，然后经导管注入对比剂，如空气或其他水溶性对比剂，两种方法的成像效果有一定差异。注气要求在透视下缓慢推注，并连续观察小肠充气分布情况以防止过多的气体反流至胃腔，引起患者的不适感甚至胃扩张，导致检查失败。与口服法相比、插管导入法加压注入对比剂可使肠腔压力增高，肠管被动扩张，对比剂分布较均匀，肠壁扩张较充分，有利于病变特别是小病灶的显示。但插管导入法小肠注气CT成像对小肠疾病的诊断率与肠腔充气状态密切相关，小肠插管和注气是小肠CT成像是否成功的关键。肠腔充气差、肠壁扩张差、肠壁之间缺少密度差异，肠腔和肠壁病变就很难显示。两种小肠造影剂的引入方法各有优缺点。

本组采用低张经肛门注气结肠充盈后由回盲瓣逆流入小肠的造影剂引入方法，既保证了在肠腔内形成一定的压力，有利于肠腔内的气体扩散，又能使小肠充分扩张，同时汲取了小肠插管导入法采用空气作为对比剂的优点，而在操作上却更为简便，国内祝跃明等[5]采用插管导入法对147例可疑小肠病变的病人进行了MSCT检查，小肠充气良好41例（占27.9%），一般89例（占60.5%），本组采用经肛门低张注气小肠灌肠57例病人中小肠直径扩张达20mm以上充气良好者14例（占24.6%）；小肠肠腔充气一般，呈节段性36例（占63.2%），与本组病例相比两种方法在小肠充盈情况上并无太多差别。另外由于插管导入法小肠注气CT成像的操作较复杂，部分患者不能耐受，使其在临床的推广应用受限。而经肛门插管小肠注气CT成像相对于上消化道插管导入法在操作上更为简便，也更容易为患者接受，本组57例病人年龄21～85岁，平均62.3岁，均配合完成了小肠的充气CT检查。本方法的另一优点是由于结肠的满意充盈，不仅在病灶的具体定位上有帮助，而且人为造成了腹部诸器官以及组织间的密度差异，使病灶易于显示，肠腔内气体、肠壁软组织和肠腔外脂肪组织形成明显的组织密度差异，这些差异的存在有助于发现来源于结肠或肠道以外的病变，纳入本组检查的病例由于包括不明原因消化道出血，所以除明确发现20例小肠病变外还包括结肠癌15例、结肠息肉4例、大网膜转移瘤6例。同时采用低张灌注后的CT肠道血管成像，对小肠的肿瘤性病变的血供显示，以及血管性病变的诊断具有重要价值，本组11例小肠间质瘤、2例小肠血管瘤显示了其供血动脉和引流静脉，6例小肠血管性病变均明确血管病变特点（图5），所以在小肠疾病的诊断中本方法应当是一种综合的评价手段。

与其它小肠检查手段相比，低张空气灌注法MSCT小肠造影弥补了其它小肠检查方法的不足，提高了小肠二维图像与周围组织的密度差异，成功实现了小肠的三维成像和小肠的CT内窥镜成像，同时由于结肠的良好充盈，对肠道疾病的评价更全面，但该方法在近段小肠的充盈上仍有一定难度，能否通过口服产气粉充盈胃和近段小肠从而实现全胃肠的CT成像（图6），尚有待进一步研究完善。

[1]Costamagna G,Shah SK,Rircioni ME,et al.A prospective trial comparing small bowel radiographs and videocapsule endoscopy for suspected small bowel disease[J].Gastroenterology,2002,123(4):999-1005.

[2]张联合，章士正，胡红杰，等.口服甘露醇多层螺旋CT小肠造影的临床价值[J]. 中华放射学杂志，2005，39（4）：423-427.

[3]宋富珍，程英升，朱悦琦，等.小肠CT造影对比剂的优选[J].世界华人消化杂志，2008，16（4）：366-371.

[4]BoudiafM,JaffA,SoyerP,etal.Small-boweldiseases:prospective evaluation of multi-detector row helical CT enteroclysis in 107 consecutive patients[J].Radiology,2004,233:338-344.

[5]祝跃明，金中高，顾晓丽，等.小肠注气CT成像对小肠疾病的诊断价值[J]. 胃肠病学，2007，12（4）：204-208.