动态增强MR对腹膜后脂肪肉瘤的诊断价值

章顺壮，毛旭道，马周鹏，周建军

（1.慈溪市人民医院放射科，浙江 慈溪 315300；2.复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032）

腹膜后原发肿瘤的发病率很低，绝大多数为恶性，以脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和平滑肌肉瘤相对多见，脂肪肉瘤超过其中的一半。一些术后病理确诊的恶性纤维组织细胞瘤，免疫组化提示为去分化的脂肪肉瘤[1-2]。有关脂肪肉瘤MR表现及动态增强的研究较少，本文重点讨论分析腹膜后脂肪肉瘤的MR特征及动态增强表现，期望能为腹膜后肿瘤的诊断和鉴别诊断提供一些参考。

1 材料和方法

收集慈溪市人民医院和复旦大学附属中山医院1998年7月～2009年2月经手术病理证实的腹膜后脂肪肉瘤11例，男7例，女4例，年龄34～71岁，中位年龄61.5岁。临床症状包括腹胀、腹部包块、腹部隐痛、体重减轻等。

MR扫描分别采用GE Signa 1.5T和Siemens TIM 1.5T，采用体表线圈，平扫包括自旋回波SE-T1WI、快速自旋回波FSE（或TSE）-T2WI加抑脂和屏气扰相梯度回波SPGR（或FLASH）T1WI脂肪抑制3个序列成像，动态增强采用屏气FMPSPGR T1WI快速扫描序列，共3个回合。层厚4.0mm，间隔1.0mm，对比剂采用Gd-DTPA，于肘前静脉注射，剂量为15～20ml或0.15～0.20mmol/kg，注射速率1.5～2ml/s。所有患者均经平扫、动脉期（对比剂开始注射后20s开始扫描）和门脉期（对比剂开始注射后80s）扫描。

所有影像资料均经3名高年资医师分析阅片，分别确定软组织肿块大小、形态和范围，MR信号特征以及病变的强化程度等。MR扫描结果和手术病理作回顾性对照分析。

2 结果

11例脂肪肉瘤中（图1～3），肿瘤形态不规则9例，类圆形2例。直径8.7～28.3cm，平均15.6cm。9例肿瘤沿筋膜和组织器官间隙生长，包绕、推挤或侵犯邻近器官。所有肿瘤均可见包膜，包膜壁较薄，包膜外侧可见异常信号，为肿瘤突破包膜侵入邻近正常结构。

肿瘤内脂肪成分 SE-T1WI（图 1a，2a，3a）呈高信号，其信号强度稍低于腹壁脂肪，内可见低信号分隔、大小不等结节或肿块，包膜、分隔、结节或肿块的信号与肌肉信号相仿。SPGR-T1WI脂肪抑制（图1b，2b，3b）病灶内脂肪信号明显下降，但信号强度略高于腹壁脂肪，SPGR-T1WI脂肪抑制病灶包膜、分隔、结节或肿块显示得更为清楚。FSE-T2WI脂肪抑制（图1c，2c，3c）肿瘤脂肪成分呈等低信号，其信号强度略高于腹壁脂肪或与之相仿，包膜、分隔、结节或肿块呈高信号；SPGR-T1WI脂肪抑制动脉期 （图1d，2d，3d）脂肪成分无强化，包膜、分隔、结节或肿块轻度强化3例，中度强化8例，强化不均匀。门脉期（图1e，2e，3e）包膜、分隔、结节或肿块进一步强化。

3 讨论

脂肪肉瘤分为分化良好型 （包括脂肪瘤样脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤）、黏液样型、多形性型、圆形细胞型和去分化型，分化良好型最多见，占所有脂肪肉瘤的54%，其他依次为黏液样型（23%），去分化型（10%），多形性型（7%），圆形细胞型（5%）。

3.1 CT对腹膜后脂肪肉瘤的诊断局限性

首先，腹膜后脂肪肉瘤中的脂肪成分呈低密度，与腹膜后脂肪和腹腔内的脂肪密度相仿，CT无法显示两者之间的密度差异。其次，脂肪肉瘤包膜菲薄，CT常无法显示肿瘤包膜，因而CT难以显示腹膜后脂肪肉瘤的范围和境界。再次，脂肪肉瘤与良性脂肪瘤的鉴别在于脂肪肉瘤瘤体内有粗细不等的条状分隔、软组织结节以及包膜外浸润，CT难以显示菲薄的间隔、小结节和包膜外侵犯。因此，CT难以鉴别脂肪瘤样脂肪肉瘤与良性脂肪瘤。此外，部分脂肪肉瘤脂肪成分的比例较少，CT可能无法显示，而MR常规序列对脂肪成分较为敏感，MR化学位移能显示肿瘤内少量脂肪的存在。

3.2 腹膜后脂肪肉瘤MR表现

结合文献和本组资料，腹膜后脂肪肉瘤好发于肾周脂肪组织，可规则或极不规则，常沿筋膜和组织器官间隙生长，包绕、推挤或侵犯邻近器官。瘤体一般较大，达十厘米至数十厘米，常从腹膜后腔突入腹腔。本组9例肿瘤沿筋膜和组织器官间隙生长，包绕、推挤或侵犯邻近器官；2例较为局限，呈类圆形。腹膜后脂肪肉瘤常见包膜，MR有助于显示肿瘤不光滑包膜。本组资料显示，由于脂肪肉瘤内的脂肪与正常脂肪的信号不同，MR可显示CT无法显示的肿瘤包膜和肿瘤境界，为手术提供帮助，更为重要的是，MR可显示肿瘤包膜外侧不光整，有助于与良性脂肪瘤鉴别。本组所有脂肪肉瘤包膜外侧可见不规则突起，侵犯邻近正常组织，类似征象未见文献报道。

腹膜后脂肪肉瘤中脂肪成分与一般组织内的脂肪信号不同。本组病例脂肪成分T1WI呈高信号，高信号内可见线条状分隔，分隔可见附壁结节，部分肿瘤内可见软组织肿块，分隔、结节和软组织肿块T1WI呈低信号。尽管腹腔内和腹壁正常脂肪成分都呈高信号，但本组脂肪肉瘤内的脂肪组织信号强度低于腹腔内和腹壁正常脂肪信号；T1WI脂肪抑制肿瘤脂肪呈低信号，但信号强度较腹腔内和腹壁脂肪组织的信号高，病灶内线条状分隔和结节的信号强度则无明显变化。T2WI脂肪抑制肿瘤脂肪成分呈低信号，但本组病例肿瘤脂肪成分的信号强度高于腹腔内正常脂肪信号，而肿瘤分隔、结节和软组织成分呈高信号。MR脂肪肉瘤的脂肪信号与正常脂肪组织信号不同，类似改变未见文献报道。

Murphey等[3]研究显示，分化良好的脂肪肉瘤中，脂肪成分超过75%，非脂肪成分一般表现为分隔或灶性小结节；去分化脂肪肉瘤总是含有脂肪成分，但以结节状软组织成分为主，且部分软组织结节的直径＞1cm；由于大量的细胞外黏液物质，黏液性脂肪肉瘤含有更多的水样成分，78%～95%的病灶内可含有少量脂肪和小结节。多形性脂肪肉瘤多以不均匀软组织肿块存在，62%～75%的病灶内可含有脂肪；混合型脂肪肉瘤则包括上述各种表现。结合文献[4-6]及本组资料，脂肪瘤样脂肪肉瘤一般含有大量脂肪，MR容易显示[4]。去分化脂肪肉瘤中，所有病灶都有脂肪[5]，一般表现为成熟脂肪和较大软组织肿块泾渭分明地交叉排列。硬化性脂肪肉瘤瘤内含有致密纤维化，MR T1WI、T2WI呈低信号，但信号十分混杂，病灶内隐约可见少量脂肪成分。黏液型脂肪肉瘤呈软组织密度或接近于水（部分类似囊肿），瘤内常夹杂不同含量的脂肪，MR T1WI、T2WI为无定型样、成簇样或线样高信号。一半以上多形性型脂肪肉瘤和圆形细胞型脂肪肉瘤存在脂肪，一般表现为信号不均匀软组织肿瘤，所含的高信号脂肪成分MR容易显示。此外，一个脂肪肉瘤可同时含有多种亚型[6]。本组所有病例均有明显脂肪成分存在，1例含有黏液成分的脂肪肉瘤，肿瘤黏液成分T1WI、T2WI都呈高信号（图3）。

3.3 动态增强MR的诊断价值

腹膜后脂肪肉瘤的强化与肿瘤结构和病理分型有关，Tateishi等[7]认为某些特定类型的脂肪肉瘤强化程度甚至与预后有关。本组病例显示，多数脂肪肉瘤中的实质成分动脉期轻度强化，门脉期中度强化，肿瘤内的成熟脂肪、钙化、坏死、囊变区不强化。在同一肿瘤的不同区域，由于细胞分化程度、脂肪含量、纤维组织含量存在差异，以及钙化、坏死的存在，因而同一肿瘤不同区域强化程度差异很大，从轻微强化到中等程度强化甚至显著强化，使肿瘤明显不均匀。脂肪肉瘤的强化方式以均匀或不均匀片状强化多见，黏液样型脂肪肉瘤黏液内多为无定型线条状强化或斑点状强化。

3.4 鉴别诊断

①与良性脂肪瘤的鉴别。良性脂肪瘤信号十分均匀且与脂肪信号一致，容易与分化良好型脂肪肉瘤鉴别，但部分病例难以鉴别。Kransdorf等[8]研究35个脂肪瘤和25个分化良好的脂肪肉瘤的鉴别诊断，研究显示，脂肪瘤内可含有非脂肪成分，提示肿瘤恶性特征包括：年龄大、病灶大（＞10cm）、增粗的病灶间隔、病灶内结节状和球形非脂肪成分软组织肿块的出现、脂肪组织比例的降低。Galant等[9]研究显示，所有脂肪肉瘤增粗的间隔在MR T2WI脂肪抑制呈高信号，而脂肪瘤病例中，类似改变只占11.7%。此外，脂肪肉瘤的间隔增强强化显著，而脂肪瘤的间隔一般没有强化[10]。

②与肾外血管平滑肌脂肪瘤鉴别。Israel等[11]研究显示，血管平滑肌脂肪瘤一般小于脂肪肉瘤，肿瘤内可见增粗的血管，瘤内可有出血，肾实质可见缺损，且缺损境界清楚锐利；而脂肪肉瘤肾实质完整，一般无出血，增粗血管很少出现。在各种各样脂肪类肿瘤的诊断和鉴别诊断中，MR显示非常高的敏感性和特异性[12]。

总之，腹膜后脂肪肉瘤境界不清，跨腹膜后器官间隙生长，成分复杂，动态增强强化为进行性延迟强化。MR有助于显示肿瘤脂肪成分与正常脂肪的差异，有助于显示肿瘤包膜及包膜浸润、有助于显示肿瘤分隔和小结节、有助于显示不同亚型中的少量脂肪，MR诊断价值优于CT。

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