宫颈癌多层螺旋CT灌注成像对放化疗疗效评价研究

李建生，汤日杰，凌国辉，黄守松，彭俊琴，陈玉桂，林 彬，游 佳

（广州医学院附属肿瘤医院放射科，广东 广州 510095）

目前临床上对宫颈癌的治疗多采用放疗加化疗，治疗效果较好。为了更好的判断宫颈癌放化疗后的效果，本研究利用多层螺旋CT（MSCT）灌注成像方法对10例宫颈癌患者进行放化疗前后的CT灌注扫描，研究放化疗前后宫颈癌的血液动力学变化，通过放化疗前后血流灌注参数的变化来对宫颈癌放化疗疗效进行评价。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2009年1月宫颈癌患者10例，均为女性，年龄31～69岁。临床主要症状为不规则阴道流血、阴道分泌物增多，老年女性主要为绝经后阴道流血。妇科检查示宫颈增大，菜花状赘生物。于放化疗前及放化疗后6个月至1年行CT灌注成像检查，其中6例放疗后1个月时也进行了CT灌注成像检查。

1.2 检查方法及灌注成像

应用GE Lightspeed 16层螺旋CT进行常规CT平扫、灌注扫描和增强CT扫描。常规CT平扫后确定肿瘤直径最大层面为灌注层面，层厚为5mm；用高压注射器经肘前静脉注射对比剂碘海醇（300mg蛐ml）100ml，速度 4.5ml蛐s，延迟 7.0s 后行灌注成像扫描。扫描条件为：扫描速度1层蛐s，120kV，120mA，总扫描时间为100s。应用ADW 4.2工作站盆腔灌注软件包进行灌注图像的处理和分析。选定一侧股动脉为参照动脉，分别计算出放化疗前后宫颈癌的各动态感兴趣区的时间-密度曲线（TDC）和灌注参数血流量（BF）、血容量（BV）的平均值。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析；两组样本间的各参数进行t检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 10例宫颈癌的放化疗前后影像学变化

本组10例宫颈癌均经活检病理证实，均为鳞癌。放化疗前宫颈癌CT影像上表现为宫颈明显增厚、增大，偏心性，宫颈周围组织有条索状结节影；增强扫描可见宫颈肿块不均匀强化，CT值明显增高（图1）。放化疗后1个月肿块略缩小，强化明显，CT值高于放化疗前。放化疗后6个月至1年肿块明显缩小，强化程度明显减低，CT值明显低于放疗前（图2）。

2.2 放化疗前后宫颈癌的CT灌注各血流参数的比较

宫颈癌放化疗后1个月内的血流灌注参数与放疗前血流灌注参数相比增加，BF、BV明显高于放疗前，测得高峰时的CT值也略高于放疗前；两者相比，BF、BV的差别均有显著的统计学意义（P<0.01或0.05）；但CT峰值没有统计学意义。两组血流灌注参数值见表1。宫颈癌放化疗后6月至1年的血流灌注参数与放化疗前血流灌注参数相比减低，BF、BV（图3，4）明显低于放化疗前，测得高峰时的CT值也低于放化疗前；两者相比，BF、BV、CT峰值的差别均有显著的统计学意义（P<0.01或0.05）。两组血流灌注参数值见表2。

表1 宫颈癌放化疗前组与放化疗后1个月组血流灌注参数比较

表2 宫颈癌放化疗前组与宫颈癌放化疗后6个月至1年组血流灌注参数比较

3 讨论

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，为了最大限度保留女性生殖器官，目前临床上多采用放疗加化疗的治疗方法，这就需要对肿瘤范围、有无周围侵犯以及肿瘤血供情况作出准确评估。以往宫颈癌放化疗后的疗效评价主要依靠宫颈肿块形态的改变和CT密度值的差异变化，常规CT增强及MR是宫颈癌放化疗疗效评价的主要方法。宫颈癌的CT增强程度和形式取决于瘤体内肿瘤实质、纤维间质和坏死组织内微血管量的总和，常规CT增强并不能全面准确反应肿瘤的血流动力学改变[1-2]。CT灌注成像作为常规CT和MRI详细断层解剖信息的补充可定量分析肿瘤的血流灌注状态，CT灌注成像能够更加准确的定量表达组织微血管的情况[3-4]。目前国内宫颈癌CT灌注的临床研究还较少[5]。本研究对宫颈癌放化疗前后CT灌注血流参数BF、BV进行研究，并对TDC灌注曲线达到峰值CT值进行测定，数据经过统计学分析。BF指在单位时间内流经一定量组织血管结构的血流量；BV指存在于一定量组织血管结构内的血容量。宫颈癌放化疗后1月内的血流灌注参数与放化疗前血流灌注参数相比，BF、BV明显高于放化疗前，测得高峰时的CT值也略高于放化疗前；两者相比，BF、BV有显著差异；但CT峰值没有统计学意义。宫颈癌放化疗后6个月至1年的血流灌注参数与放化疗前血流灌注参数相比，BF、BV明显低于放化疗前，测得高峰时的CT值也低于放化疗前；两者相比，BF、BV、CT峰值的差别均有显著的差异。说明利用MSCT灌注成像对宫颈癌放化疗疗效进行评价有较高临床价值。

宫颈癌多为富血供肿瘤，CT灌注成像可在活体定量测定组织的灌注绝对值、相对血容量、毛细血管渗透及漏出（细胞外）间隙，这些参数反映了与肿瘤血管生成相一致的微观生理改变[6-7]。肿瘤的强化程度在很大程度上与肿瘤组织的灌注和细胞密度有关，因为从血流动力学的角度来说组织的强化过程可分为两部分，早期的强化是由于对比剂在血管中充填；随后的组织强化则是血管内的对比剂和进入组织间隙的对比剂共同作用的结果。在放化疗前组宫颈癌组织的TDC（图5）曲线上可见非离子造影剂在肿瘤组织中浓度明显增加；且造影剂浓度持续位于高浓度、时间明显延长，说明造影剂通过肿瘤微血管在肿瘤组织间隙内存留时间长，排空慢。而在放化疗后组1个月内肿瘤组织的TDC曲线较放疗前略高，可能与放化疗早期组织充血有关。Harvey等[8]分别测量前列腺癌和宫颈癌病人放化疗前后血管容积分数和单位体积对比剂的清除率，发现放化疗后1～2周血管容积分数升高，可能与放化疗早期组织充血有关；放化疗后6～12周单位体积对比剂的清除率升高可能是由于大量血管内皮细胞变性坏死引起。本组病例放疗1个月内BF、BV是升高的，说明组织有充血水肿；而放疗后6个月至1年BF、BV明显减低，说明肿瘤组织内血管闭塞、血管内皮细胞变性坏死导致血流灌注减少，与文献报道一致。

宫颈癌CT灌注成像可以很好显示宫颈肿瘤在血管生成方面微血管的变化，表现为肿瘤灌注的增加；而血管生成过程是肿瘤生长的基础。通过对宫颈癌灌注成像分析可准确获得宫颈肿瘤血供、BF、BV等以及肿瘤周围组织血管分布情况，这对于宫颈癌放化疗治疗计划的制定具有重要意义。从本研究可以看出，宫颈癌放化疗后CT影像学有较明显变化，表现为肿块明显缩小，强化程度明显减低；而在CT灌注成像检查中表现为BF、BV的减低，说明放化疗后肿瘤的坏死、纤维化导致肿瘤缩小，肿瘤血管的内皮细胞变性坏死导致血管减少、闭塞，可以清楚观察到放化疗后肿瘤组织的血流动力学明显减低，说明肿瘤血供明显减少，进而说明放化疗对宫颈癌有明显疗效。Mayr等[9]在对宫颈癌的研究中发现血供丰富、灌注高的病灶治疗效果相对更好。从本组病人来看，放化疗前BF、BV高的患者，治疗后复查BF、BV下降更明显，疗效显著。利用CT灌注成像分析宫颈癌放化疗的疗效具有重要临床价值，当宫颈癌放化疗后CT灌注成像中血流参数下降不明显或较前升高时，说明治疗效果不明显或不佳，应对治疗计划进行修改或配合采用其它治疗方法。

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