胃窗超声造影、多层螺旋CT及两者联合诊断胃癌的价值比较

郭丹阳，程 文，周 洋，温 欣，韩 雪

（哈尔滨医科大学附属第三医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

胃癌是我国消化道常见的恶性肿瘤，正确的胃癌术前分期对临床治疗方案拟定以及评估预后等方面具有非常重要的价值[1-3]。特别是经腹腔镜或内镜治疗、术前辅助化疗等技术的开展，使正确的术前分期变得更为重要。本研究对60例胃癌患者术前胃窗超声造影（OCU）、多层螺旋CT（MSCT）检查资料进行分析比较，探讨OCU、MSCT及两者联合检查对胃癌TNM分期的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2011年11月—2012年3月在我院经活检诊断为胃癌的患者60例，且均由术后病理证实。年龄30～78岁，中位年龄54.2岁，其中男39例，女21例。所有患者术前1周内均行OCU和MSCT检查，检查前均未接受过任何治疗。

1.2 仪器与方法

超声采用 Siemens Acuson Sequoia 512型、Philips HD 15型诊断仪，选择凸阵探头，频率2.0～ 5.0 MHz。CT检查使用GE LightSpeed 16层螺旋CT机。病人检查前均需禁食8～l2 h。OCU检查：选用心璋牌胃窗超声造影剂，按说明书调制成500 mL溶液备用。先常规用二维超声了解全腹情况，再口服造影剂。喝完后采用坐位、左（右）侧卧位，依次扫查贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部、胃周淋巴结和邻近器官。CT检查：扫描前15 min肌注盐酸山莨菪碱20 mg，经鼻饲胃管打入500～600 mL气体，扫描范围为膈顶至胃轮廓下方2 cm处。扫描参数：电压120 kV，电流250～300 mA，层厚5 mm，螺距1.25，重建层厚0.625 mm。扫描后在ADW 4.2工作站进行图像后处理。

1.3 诊断标准

采用2010年美国癌症联合委员会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）共同颁布的胃癌TNM分期（第七版）为标准[4]。将胃周淋巴结短径>7 mm视为转移淋巴结，OCU和MSCT采用同一个标准。

1.4 统计学处理

比较OCU、MSCT及两者联合对胃癌TNM分期诊断正确性间的差异，采用χ2检验。应用SPSS 17.0统计分析软件，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部60例胃癌患者，均经手术病例证实。其中贲门胃底部6例，胃小弯侧18例，胃大弯侧6例，胃窦癌25例，全胃癌5例。肝转移4例，卵巢转移3例，肾上腺转移1例，腹膜转移2例，肺转移1例。

2.1 胃癌T分期的判断

术后的病理分期结果T1、T2、T3和T4分别为 8例、9例、20例和23例，OCU、MSCT及两者联合的诊断准确率见表1，OCU过深判断4例，过浅判断6例；MSCT过深判断9例，过浅判断6例。3种方式对胃癌病理T分期的诊断准确性比较无统计学差异（P>0.05）。

2.2 胃癌N分期的判断

术后病理分期结果N1、N2、N3和N4分别为21例、9例、10例和20例，OCU、MSCT及两者联合准确率见表2，OCU估计过高6例，估计过低11例；MSCT估计过高9例，估计过低7例。3种方式对胃癌病理N分期的诊断准确性比较有统计学差异（P< 0.05），见表2。MSCT对N3期的诊断准确率高于OCU，二者比较有统计学差异（P<0.05），见表3。

2.3 胃癌M分期的判断

术后病理分期结果M0和M1分别为49例、11例，OCU准确率分别为 100%（49/49）、82.00%（9/ 11），MSCT准确率分别为100%（49/49）、90.90%（10/ 11），两种检查联合准确率分别为100%（49/49）、90.90%（10/11）。1例腹膜转移OCU、MSCT均未检出；1例肺转移OCU未检出，MSCT检出。3种方式对胃癌病理M分期的诊断准确性比较无统计学差异（P>0.05）。

表1 OCU、MSCT及OCU+MSCT 3者对病理T分期诊断准确性的比较

表2 OCU、MSCT及OCU+MSCT 3者对病理N分期诊断准确性的比较

表3 OCU和MSCT对病理N3分期诊断准确性的比较

3 讨论

近年来，胃癌综合治疗方案取得了较大的进展，但手术仍然是治疗胃癌的主要手段。因此，术前正确的判断肿物侵犯的深度、局部淋巴结转移及远处器官的转移情况对指导临床手术及其综合治疗具有重要的意义。

随着胃肠造影剂的出现，超声以其无辐射、无痛苦、实时动态等优势已广泛应用于胃肠道的检查。对胃癌诊断不仅解决了定性问题，而且对其分期（尤其T分期）也具有较高的准确率[5]。多层螺旋CT因其较一般CT速度更快，层厚更薄，分辨率更好并且具有强大的后处理重建功能，明显提高了N分期的准确性[6]。两种检查方式联合可协同提高TNM分期的准确性。

本研究中OCU和MSCT对胃癌病灶的检出率均为96.67%（58/60），与陆军等[7]报道的96.25%相一致。被两种检查均漏诊的2例，1例位于胃角，1例位于胃窦，其漏诊原因为胃腔充盈不良，胃窦、胃角的胃壁未能充分展开，所以应在胃充分扩张情况下结合MSCT的多平面重组综合分析[8]。另外位于胃底部的病变因肋骨和胃底气体的遮挡，OCU易漏诊。癌细胞早期向周围侵犯时，其病理改变未引起回声（密度）的改变，导致过浅判断。OCU过浅判断与病灶部位有关，1例胃底部T2判断为T1，2例胃前壁、胃底T3判断为T2，2例大弯侧T4判断为T3，1例胃窦部T4判断为T3，原因为近场伪像的存在，使近场显示不满意。MSCT过浅判断与胃腔过度充气有关，使胃壁各层结构分界不清，判断T分期受限，1例T2判断为T1，2例T3判断为T2，3例T4判断为T3。T分期中过深判断原因可能是癌组织周围炎症反应或溃疡等引起胃壁增厚，很难与癌组织回声（密度）相鉴别，另外还与胃壁某些特殊区域的浆膜层缺乏有关[9]。OCU检查可让患者深呼吸或加压探头，利用“滑动征”判断癌组织是否浸润周围组织或器官[10]。Fukuya等[11]利用MSCT的多平面重组，观察癌组织与胰腺或其它器官之间是否受侵犯。因本研究中T1、T2期 （图1，2）样本较少，未能显示出OCU在T1、T2分期中的优越性，但可从表1中看出，在T1、T2分期中OCU的准确率（62.50%（5/8）、77.78%（7/9））要高于MSCT的准确率 （37.50%（3/8）、55.56%（5/9）），T3、T4分期（图3，4）准确率无明显差异。

图1 同一患者，病灶位于小弯侧。图1a：OCU示胃壁局限性增厚，第三层高回声线存在连续，诊断为T1。图1b：MSCT示胃壁局限性略增厚，向腔内突出，局部胃壁轮廓光整，浆膜外脂肪层清晰，诊断为T1。术后病理为T1，黏膜内癌。 图2 同一患者，病灶位于胃窦部偏后壁。图2a：OCU示胃壁局限性增厚，第三层高回声线消失，第四层固有肌层增厚，第五层高回声线连续，与周围组织分解清晰，诊断为T2。图2b：MSCT示胃壁局限性增厚，向腔内外突出，局部胃壁轮廓欠光整，浆膜外脂肪层清晰，诊断为T2。术后病理为T2，侵及浅肌层。 图3 同一患者，病灶位于小弯侧。图3a：OCU示胃壁增厚，第三层、第五层高回声线均消失，与周围组织分界欠清晰。OCU诊断为T3。图3b：MSCT示胃壁增厚，浆膜外脂肪层模糊，与邻近胰腺之间可见脂肪间隙，诊断为T3。术后病理为T3，穿透浆膜下结缔组织。Figure 1. For the same patient with lesion located on the side of lesser curvature.Figure 1a:OCU.Local thickening of the stomach wall.High echo line of the third layer was continuous,diagnosed as T1.Figure 1b:MSCT.Slightly locally thickened stomach wall,protrudes into the cavity.Outline of local stomach wall was smooth.Outer adipose layer of serous membrane was clear, diagnosed as T1.Post-operation pathology was T1intramucosal cancer. Figure 2. For the same patient with lesion located in the posterior wall of the gastric antrum.Figure 2a:OCU.Localised thickening of gastric wall.High echo line of the third layer disappeared.Muscularis propria layer of the fourth layer thickens.High echo line of the fifth layer was continuous,and demarcated clearly with the surrounding tissue.It was diagnosed as T2.Figure 2b:MSCT showed the stomach wall locally thickened,protruding into both intracavity and extracavity.Outline of local stomach was not smooth.Outer adipose layer of serous membrane was clear.It was diagnosed as T2.Post-operation pathology was T2,with invasion of superficial muscle. Figure 3. For the same patient with lesion located on the side of lesser curvature.Figure 3a:OCU.Stomach wall thichened.High echo lines of the third and fifth layer both disappeared.Demarcation with the surrounding tissue was not clear.It was diagnosesd as T3.Figure 3b:MSCT.Stomach wall thichened.Outer adipose layer of serous membrane was fuzzy,with visible adipose gap between which and adjacent pancreas.It was diagnosed as T3.Post-operation was T3,with the lesion penetrating into the connective tissue under serous membrane.

OCU对胃周淋巴结转移的特异性较高，但敏感性不高，对淋巴结的检出与直径有关，大多在6～10 mm以上[12]，同时也与淋巴结的部位有关，胃底、胃大弯侧因受肋骨和肠气的影响，淋巴结不易显示。MSCT在鉴别转移性和炎性增生性淋巴结上存在误区，OCU可通过淋巴结形态、淋巴结门是否偏移，皮髓质是否存在，血流是否丰富，判断淋巴结转移情况。本研究中OCU、MSCT及两者联合对N分期诊断准确性的比较有统计学差异 （P<0.05），MSCT为73.33%而OCU为61.67%。MSCT可以利用多平面重组更好的分析淋巴结转移数目，不受肋骨和肠气的影响，所以MSCT敏感性要高于OCU，但特异性有所下降。本研究中OCU、MSCT对N1、N2分期的诊断准确率无统计学差异，在N3分期上MSCT准确率高于OCU，两者诊断差异有统计学意义。此结果与UICC第七版N分期对淋巴结转移个数的划分标准有关：N1分期为1～2个区域淋巴结有转移；N2分期为3～6个区域淋巴结有转移，而第六版将1～6个区域淋巴结转移均划入N1分期。

胃癌常见的转移有肝、胰腺、肺、腹膜、骨、肾上腺、卵巢等。本组M0分期的准确率OCU、MSCT均为100%，M1分期的准确率 OCU为 81.82%（9/11），MSCT为90.91%（10/11）。1例肺转移，超声无法探查，MSCT检出。1例腹膜转移两种检查均未检出。OCU、MSCT对腹膜粟粒样小结节的转移检出较差，这方面有待于进一步研究，而伴有腹水的腹膜增厚转移常可检出。两种检查在M分期无明显差异，而锁上淋巴结转移的检出OCU更为快捷、简便，但对于OCU无法探查的肺、骨等部位的转移，MSCT有其不可取代的优越性。

综上所述，OCU和MSCT对胃癌TNM分期的诊断各具优势，二者联合应用可提高术前分期的诊断准确率，对临床治疗方案的正确拟定有重要的指导意义。

[1]Heye T,Kuntz C,Dux M,et al.CT and endoscopic ultrasound in comparison to endoluminal MRI:preliminary results in staging gastric carcinoma[J].Eur J Radiol,2009,70(2):336-341.

[2]Liao SR,Dai Y,Huo L,et al.Transabdominal ultrasonography in preoperative staging of gastric cancer[J].World J Gastroenterol, 2004,10(23):3399-3404.

[3]Chen CY,Hsu JS,Wu DC,et al.Gastric cancer:preoperative local staging with 3D multi-detector row CT--correlation with surgical and histopathologic results[J].Radiology,2007,242(2):472-482.

[4]Edge SB,Compton CC.The American Joint Committee on Cancer:the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM[J].Ann Surg Oncol,2010,17(6):1471-1474.

[5]叶秀芳，崔亚，马乾凤，等.谐波成像技术与胃充盈造影在胃癌分期诊断中的临床应用研究 [J].中国超声医学杂志，2010，26（4）：328-331.

[6]谭洪武，孙富广，张纪玲.超声内镜和螺旋CT对56例胃癌TMN分期的临床分析[J].当代医学，2010，16（28）：83-84.

[7]陆军，武心萍.超声在诊断贲门、胃癌中与X线、胃镜的对比研究[J].医学影像学杂志，2003，13（6）：251-253.

[8]古杰洪，王海林，陈胜利，等.16层螺旋CT对胃癌局部侵袭范围判断的探讨[J].中国临床医学影像杂志，2006，17（5）：404-406.

[9]Tsendsuren T,Jun SM,Mian XH.Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative TNM stagingofgastric cancer[J]. World J Gastroenterol,2006,12(1):43-47.

[10]严超，朱正纲，詹维伟，等.经腹超声检查对胃癌术前评估的价值[J].中华胃肠外科杂志，2005，8（2）：121-124.

[11]Fukuya T,Honda H,Kaneko K,et al.Efficacy of helical CT in T-staging of gastric cancer[J].J Comput Assist Tomogr,1997, 21(1):73-81.

[12]阿孜古力·马义尔，叶秀芳.胃癌原发灶超声征象多元因素分析与淋巴结转移相关性的研究 [J].宁夏医学杂志，2011，33（4）：309-312.