椎管内臂丛神经根损伤类型的CTM冠状位像诊断价值

陈 新，王丛颖，牛琰鑫，王宪雯

（中国人民解放军第二炮兵总医院医学影像科，北京 100088）

臂丛神经损伤临床主要分两大类型：一类为椎间孔内的节前损伤；另一类为椎间孔外的节后损伤。节前损伤是指椎管内神经前后根束断裂或撕脱，因其损伤后无自行恢复的可能，难以外科手术修复。正确判断损伤的节段和类型对治疗方式的选择和预后评估具有重要的意义。脊髓造影后CT（CT Myelography，CTM）被认为是术前诊断臂丛椎管内神经损伤的最佳方法，在临床诊断应用中发挥了重要作用。以往臂丛CTM诊断描述主要集中于横轴层面，对神经根损伤及损伤类型的判断仍显不足[1-4]。本文在前期研究的基础上[5]，采用多层螺旋CT及多平面重建的方法，探讨CTM冠状位重建图像在臂丛椎管内神经根损伤及损伤类型诊断中的临床应用价值。

1 材料与方法

2007年1月—2012年1月完成成人外伤性臂丛神经损伤CTM检查的患者388例，其中297例行常规锁骨上探查臂丛神经根，节前神经根损伤者按照王树峰等[2]的标准进行判定。297例中，男207例，女90例，年龄15～51岁，平均28.5岁。对撞性损伤中摩托车伤189例，汽车撞伤87例；牵拉伤中机器绞伤21例。外伤后1～7月内出现不同程度的上肢症状，即患肢感觉丧失及运动功能障碍，临床诊断为臂丛神经损伤入院。手术探查前行CTM检查。

CTM检查方法：常规腰椎穿刺术。注入非离子型碘对比剂，浓度300 mgI/mL，8～10 mL。臀高位或去枕平卧1～2 h内行颈部CT螺旋扫描。采用西门子Sensation 16排CT机检查324例，GE light speed 64排CT机检查64例，患者取仰卧位，头先进方式。扫描范围包括C3椎体下缘至T2椎体上缘。扫描层厚0.625～0.75 mm，矩阵512×512，120 kV，140 mAs，层间距0.5 mm，连续螺旋容积扫描获取初始数据。重建层厚0.8～1.0 mm，间距0.8～1.0 mm，参数选择骨重建法[5]：①冠状位：在矢状层面定位，采用平面或曲面方法，平行脊髓前缘重建；②矢状位：在冠状位层面定位，平行脊髓中线重建；③斜横轴位：在矢状面选择脊髓旁并存神经根束层面定位，沿神经后根束上缘至相应椎体前下角行倾斜状横轴位覆盖一组前、后根重建。

诊断分型标准：以冠状位重建为判断神经根损伤及损伤类型的标准图像。神经根丝充盈缺损形态、结构异常、根丝数减少或消失为椎管内神经根损伤的直接征象。①撕脱型（节前损伤型）：神经根丝于脊髓附着部撕裂，相应脊髓边缘无残留神经根丝连接。A.完全型：一个臂丛神经根前根丝的“机翼”[5]样和后根丝的“毛刷”[5]样结构完全破坏消失。B.部分型：单纯前根或后根型撕脱：一个臂丛神经根前根的 “机翼”样结构完全破坏和消失，而后根的“毛刷”样结构完整，或反之；前根和/或后根部分根丝撕脱：前根的“机翼”样和/或后根的“毛刷”样结构变形，根丝数减少。②断裂型：神经根连续性中断，断裂可位于神经根丝处（节前损伤型）或位于椎间孔附近（节后损伤型），与脊髓连接的残根呈松弛迂曲状漂浮于硬膜下脑脊液内。阅片判读时参考斜横轴位和矢状位重建图像。

2 结果

297例中，13例椎管内造影剂浓度低，未形成根丝充盈对比图像；2例蛛网膜下腔粘连造影剂明显分布不均，未能充分显示神经根；56例CTM未见异常，双侧神经根呈典型的两侧对称的前根“机翼”状后根“毛刷”状表现[5]；余226例，共发现768个椎管内神经根损伤。冠状位CTM显示：完全型撕脱共608个神经根，其中一侧臂丛5个神经根同时完全撕脱的89例，冠状重建图像上表现为两侧椎管内神经根束的不对称性，患侧无根丝结构，根袖变形闭塞（图1，2），其余为单个或多个根完全撕脱（图3～6）；部分型中单纯前根或后根完全撕脱69个，前根和/或后根部分撕脱的有52个神经根，前根表现为根丝减少，可呈单根丝状结构，后根表现为“毛刷”样结构紊乱，根丝减少（图5，6）。神经根断裂型损伤39个，冠状位图像显示清晰，斜横轴位图像难以定性 （图7，8）。斜横轴位图像亦可显示608个神经根的完全撕脱（图9）和部分型中单纯前根或后根型69个神经根撕脱（图10，11），对212个C8和T1神经根（受肩部噪声的影响）以及前根和/或后根部分撕脱诊断时必须结合冠状位图像才能判读（图5，12）；斜横轴位图像对39个神经根断裂损伤难以判读（图8），诊断必须结合冠状位图像。矢状位亦可清晰显示神经根撕裂（图13）。间接征象：除常见的蛛网膜囊肿、蛛网膜腔不对称外，假性脊膜膨出453个 （图1～ 7，9，10）；硬膜囊壁不完整伴脊髓疝4例，表现为神经根袖及硬膜撕裂，脊髓向患侧偏移变形局限性凸出至硬膜外（图14）；所有伤及前根的患者均出现不同程度的同侧颈部肌群萎缩。

图1 ，2 冠状位图像。图1：左侧臂丛前根排列整齐呈“机翼”状（箭示C6前根），右侧5个根均未显示，根袖闭塞伴假性脊膜膨出；图2：左侧臂丛后根排列整齐呈“毛刷”状（箭示C6后根），右侧5个后根均未显示，伴假性脊膜膨出。 图3，4 左侧C7、C8和T1前、后根完全撕脱伴假性脊膜膨出（LCA：左侧前根，LCP：左侧后根）。 图5 左侧C5（箭）、C6、C7前根“机翼”结构破坏，呈单根丝，C8和T1前根撕脱，假性脊膜膨出。图6 C6后根（箭）结构紊乱，根丝减少，为部分撕脱，C7、C8和T1后根完全撕脱伴假性脊膜膨出。Figure 1,2. Coronal images.Figure 1:all of the left ventral roots of brachial plexus were clearly demonstrated as a wing-like configuration(arrow indicates C6ventral roots)and all of the right ventral roots of brachial plexus were not demonstrated with formation of pseudomeningocele.Figure 2:All of the left dorsal roots were clearly demonstrated as a brush-like configuration(arrow indicates C6ventral roots) and all of the right dorsal roots of brachial plexus were not demonstrated with formation of pseudomeningocele. Figure 3,4. Ventral and dorsal brachial plexus roots of the left C7,C8and T1were completely avulsed with formation of pseudomeningocele（LCA:left ventral roots，LCP:left dorsal roots）.Figure 5. Showed the wing-like configuration of the left C5(arrow),C6,C7ventral roots were destructed and only single rootlet can be seen.Anterior roots of C8and T1were avulsed and pseudomeningoceles were shown. Figure 6.The configuration of C6 dorsal roots was abnormal and the number of C6dorsal roots decreases as a type of partial avulsion.C7,C8and T1dorsal roots of brachial plexus were the type of complete avulsion with pseudomeningocele.

3 讨论

CTM作为一种成熟的临床检查方法，广泛应用于椎管内臂丛神经根损伤的检查，业内共识为“金标准”诊断方法[6]。CTM不同节段横轴位重建图像可清晰显示正常椎管内臂丛神经前后根及根袖的解剖形态，并可准确的显示神经根损伤的直接征象（神经根充盈缺损消失）和间接征象（如假性脊膜膨出等），一直作为CTM临床诊断和临床研究的标准重建图像[1-4]。但横轴位图像在显示椎管内臂丛神经根时有不足之处[7]，研究表明冠状位重建图像在显示椎管内臂丛神经根解剖时有其优点并可弥补横轴位图像的不足，主要表现[5]：在重建的一帧图像上分别显示神经前后根的完整结构，前根为“机翼”状，后根为“毛刷”状，神经根与脊髓间夹角不同，C8和T1夹角陡降等。这种左右对称性结构及上下根之间的不同特点，增强了图像的对比性和认知性。C8、T1横轴位图像受肩部噪声的影响，图像的解剖结构不清，在冠状位图像上却可清晰显示完整连续的神经前后根。本组研究进一步表明，CTM冠状位重建图像在椎管内臂丛神经根损伤及损伤类型的诊断和鉴别诊断中，与横轴位图像比较有3点优势：①C8和T1神经根水平CT横轴位图像易产生明显的肩部噪声伪影，严重影响图像质量，干扰诊断[1-2]，而冠状位重建图像能明显消除肩部噪声伪影[5]，本组所有C8和T1神经根损伤（图1～6）在冠状位图像上均能清晰显示；②识别前根和/或后根的部分型撕脱（图5，6），这是因为在横轴位图像上没有按照根丝排列的方向重建，不能显示神经根的形态和结构，不能计数根丝，难以准确做出部分型撕脱的判断，冠状位图像上可以清晰的显示根丝的排列、走行及计数根丝，当一个根的根丝与对侧的根出现不对称改变时，很容易确定受损根的损伤程度和类型。矢状位图像亦可计数根丝 （图13），协助诊断[5]；③识别神经根断裂，冠状位重建图像最大的优点就是在一帧图像上同时完整的显示两侧5个臂丛神经根对称的形态结构，这种正常的“对称性”为观察“不对称性”的异常形态和走行的神经根提供了可靠信息，当神经根失去了正常的前根“机翼”状和后根“毛刷”状结构、扭曲及走行异常时，应为断裂的典型征象（图7），而相应的横轴位图像上难以显示断裂神经根的全貌而只能观察到不规则的点状神经根结构，难以做出诊断（图8）。本文首次分别描述了臂丛前、后神经根损伤及损伤类型在CTM冠状位重建图像上的表现。

节前损伤可分为撕脱和断裂，两者有所区别。撕脱表示神经根从脊髓表面撕裂；断裂表示神经根的连续性中断，有残根附于脊髓。神经根断裂亦有节前和节后损伤之分，当断裂位于椎间孔区后根神经节处时应为节后损伤。神经根的断裂往往发生在其固定结构处，即椎间孔附近（Nagano zone 1Ⅰ区），椎管内神经根丝往往是完整的。在进行锁骨上探查臂丛根部损伤时，常难以发现残存的神经根。与脊髓有完整联系的神经根残端含有大量的运动纤维，弃置不用，而进行神经移位，必然会影响修复的效果[8]。本组研究表明：虽然CTM还不能准确判断近椎间孔处断裂时是节前亦或节后性断裂，但CTM冠状位图像清晰的显示了残根的形态、位置和长度，为临床寻找可用的动力源神经及确定治疗方案提供了有价值的信息。利用残留神经根通过神经桥接进行修复手术，对臂丛神经的修复手术来说，动力神经源越强大，桥接段越短，临床效果越好[8]。以往的文献中尚未详细报道过椎管内神经根断裂后残根的CTM表现。本组研究中均未行椎管内臂丛神经探查术，未能在直视下观察对比CTM所见的神经根断裂的情况。

椎管内臂丛神经根损伤可伴随多种CTM间接征象，如蛛网膜囊肿、蛛网膜腔不对称、假性脊膜膨出、同侧颈部肌群萎缩。这些间接征象在判断神经根损伤时发挥着重要作用[1-4]，本研究表明，采用CTM冠状位重建图像并结合横轴位及矢状位图像所示神经根损伤的直接征象足以做出诊断和鉴别诊断，从而弱化了间接征象的作用。鉴别诊断中应注意假性神经根征，它是由于对比剂经损伤的根袖漏至椎管内硬膜外，是硬膜结构在硬膜内外对比剂的衬托下所形成的（图15），注意其解剖结构，冠状位与横轴位图像结合观察，不易误诊。与成人臂丛神经损伤相比，婴幼儿臂丛神经损伤无论从临床的损伤原因、表现及其解剖、病理解剖以及CTM检查方法、影像表现几个方面都有不同之处，将其分开研究也许更有助于探讨二者间的特殊性，为临床提供更多更有用的信息，故本研究未涉及婴幼儿年龄组。CTM检查失败的主要原因：椎管内造影剂浓度较低，没有形成良好的对比或者蛛网下腔广泛粘连造影剂充盈不均，两种情况下均不能清晰显示神经根。

CTM是一种侵袭性检查，同时患者还接受一定剂量的辐射及造影剂可能引起的不适，如头晕、头痛、恶心、呕吐等，使其临床应用受到限制。MRI检查无辐射、无需造影剂，已能较清晰显示臂丛椎管内神经解剖结构[5]，应是今后临床臂丛神经损伤诊断的主要研究方向。

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