护城河征：超急性期脑实质血肿的特异性MR表现

张德华，王会轩，王俊峰，雷立章

（湖北省枣阳市第一人民医院影像科，湖北 枣阳 441200）

脑血管意外首选头颅CT扫描检查，具有方便、迅速、诊断明确的优点，特别是血肿，CT更是具有特征性诊断价值。随着人民生活水平的提高以及医学科技的发展，MR（尤其是低场MR）已装备到大多数二级医院，有相当多的脑血管意外患者直接选择MR检查。已有很多动物实验和临床应用证明，急性期、亚急性期脑实质内血肿在MR上有特征性表现，而超急性期脑实质内血肿在MR上表现不典型，需要和脑梗塞、肿瘤性病变等相鉴别。

1 资料与方法

1.1 资料

本组收集了2010年1月—2011年9月经CT证实的超急性期脑实质内血肿共48例，所有患者均为原发性脑实质内血肿，无外伤、脑肿瘤等病史，40例有明确的高血压病史。48例中男33例，占68.8%，女15例，占31.2%。年龄42～75岁，平均63.8岁。发病时间最短者2 h，最长者1 d。

1.2 方法

本组采用GE公司Signa Profile 0.2T MR扫描仪，所有患者采集横断位Flair T1WI（TR 1800ms，TE 27ms）、Flair T2WI（TR 5600ms，TE 117ms）及矢状位FRFSE T2WI（TR 3750ms，TE 110 ms）图像，层厚为9 mm，层间距1 mm。CT采用飞利浦MX 8 000双排全身CT扫描机，CT采集横断位图像，扫描层厚、层距均为10 mm。

2 结果

本组经CT证实的脑实质内血肿中，血肿周边有以下几种MR表现：①占位效应，共35例，占72.9%，主要表现为脑室受压变窄、推移，脑沟、脑池等受压变窄。占位效应在Flair T1WI、Flair T2WI、FRFSE T2WI上，35例均出现。②血肿破入脑室、蛛网膜下腔内，共8例，占16.7%，主要表现为在Flair T2WI上，脑室、蛛网膜下腔内呈高信号，脑室内见液液平面征，在Flair T1WI、FRFSE T2WI上均未见出现。③护城河征，共37例，占77%，主要表现为血肿周边见长T1长T2水样信号窄带，可围绕血肿周边全长，可部分围绕血肿，最窄为细线状，最宽者近10 mm。护城河征在Flair T1WI上37例均出现，在Flair T2WI上出现11例，占23%，在FRFSE T2WI上出现24例，占50%（图1，2）。其中占位效应在其他颅脑疾病（如脑肿瘤）中也经常见到。

3 讨论

超急性期脑实质内血肿在MR常规系列上表现多种多样，主要与血肿的含水量、蛋白含量、红细胞状态以及磁场强度等有关，可以表现为等T1短T2信号或等T1等T2信号，或等T1长T2信号[1]。有时需要和脑梗塞、脑肿瘤等病变相鉴别，有学者采用DWI、SWI等功能成像序列进行鉴别诊断[2-3]，本文试图通过观察血肿周边的表现，探讨具有特征性诊断价值的血肿周边征象。

本组中共有35例超急性期血肿发现占位效应，血肿越大、越靠近脑室或脑池，占位效应表现越明显，但占位效应没有特异性，像肿瘤性病变、囊肿等都可以发生。

本组中共有8例超急性期血肿破入脑室、蛛网膜下腔内，其中额叶1例、小脑蚓部1例、丘脑2例、基底节区4例，病变均发生在脑室旁。发现血肿破入脑室内敏感性最高的MR检查系列为Flair T2WI，对于极少量的脑室内或蛛网膜下腔积血也很容易识别。其次为FRFSE T2WI，对较大量的脑室内、蛛网膜下腔内积血容易识别，表现为高信号的脑脊液内相对低信号区，但对少量的积血极易漏诊。而在Flair T1WI上常发现不了脑室内、蛛网膜下腔的积血。因此在临床工作中，Flair T2WI在脑血管意外患者的检查中必不可少，往往能提供有鉴别诊断价值的信息。

本组共有37例超急性血肿周边发现长T1长T2水样信号，呈“窄带”样部分或完全包绕血肿，该信号与血肿、正常脑组织、病变周围水肿带均分界清晰，因类似城堡周围的护城河一样，故笔者称之为“护城河征”。在本组统计出现“护城河征”的37例患者中全部病例均在Flair T1WI上发现该征象；在FRFSE T2WI上仅24例发现该征象，在FRFSE T2WI上发现的“护城河征”宽度多在2 mm以上；在Flair T2WI上显示该征象更少，仅有11例，“护城河征”宽度多接近10 mm。因此，Flair T1WI显示“护城河征”最敏感。脑实质内血肿的这种表现多见于血肿发生数小时内，随着时间的延长表现不明显，直至消失。通过本组病例的随访观察，一般发病在24 h以上的病例往往观察不到这种征象。另外血肿越大，“护城河征”越明显，而在较小的脑内血肿周边常没有这种征象。对于“护城河征”形成的病理基础，EI-Koussy等[4]认为是超急性期血肿血块回缩，血清析出所致，Wagner等[5]以及张新江等[6]用猪脑叶出血模型证实其为血清析出，而并非血管源性或细胞毒性水肿。本组病例中，在Flair T2WI上显示“护城河征”的11例均表现为低信号，也证实其有别于血管源性或细胞毒性水肿。“护城河征”需要与脑梗塞、脑肿瘤等病变周边常见的血管源性水肿或细胞毒性水肿相鉴别，后者往往范围较宽，并且与病变本身以及外周正常脑组织分界不清，是其与“护城河征”不同的主要鉴别点。通过对比脑梗塞、脑肿瘤等病变的MR表现的相关文献[7-8]，以及临床工作中对脑梗塞、脑肿瘤等病变周边改变的观察，均未发现其周边有类似改变，因此可以认为“护城河征”是超急性期脑实质内血肿较可靠的征象，但没有该征象时并不能排除血肿，特别是较小的血肿以及发生时间较长的血肿（超过24 h）。

通过本组病例观察，除超急性期血肿本身的MR信号特点外，“护城河征”在超急性期血肿的鉴别诊断中具有特征性的价值。在临床工作中超急性期脑实质血肿常需要与超急性脑梗塞、脑肿瘤相鉴别。超急性脑梗塞病灶周围见不到“护城河征”[7]，可以鉴别。脑肿瘤周围大多数有水肿带的存在，与脑血肿周围的水肿带均为血管源性水肿，表现类似，而且占位效应在脑血肿、脑肿瘤中均具有，不易区分。但通过甄别，脑血肿病灶本身与水肿带之间存在“护城河征”，“护城河征”在T1WI上表现比水肿信号更低，并且边界清晰，与病灶周围水肿信号容易区分。通过对比文献论述的颅内肿瘤瘤周水肿的影像表现[9-11]，在脑肿瘤病变中没有发现类似“护城河征”的表现，因此“护城河征”是两者之间的鉴别要点之一。

总之，相对于脑梗塞、脑肿瘤等病变，“护城河征”是超急性期脑实质内血肿的特征性征象，尤其是Flair T1WI对其显示非常敏感，具有重要的鉴别诊断价值。但随着时间的延长，“护城河征”往往表现不明显或消失，或者血肿太小，“护城河征”往往表现不明显，这是在临床上应用“护城河征”需要注意的地方。

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