彩色多普勒超声心动图对无症状酒精性心肌病的8年跟踪观察

黄锦平，陈 宁

（1.江苏省淮安市第三人民医院功能科，江苏 淮安 223001；2.杭州市第一人民医院分院老年科，浙江 杭州 310022）

长期大量摄入酒精会患上一种非缺血性的扩张性心肌病，根据世界卫生组织国际心脏病学特别工作组协会联盟1995年关于心肌病的定义和分类报告，将其定义为酒精性心肌病。在我国，酒精引起的心肌损害日益受到关注，早期诊断酒精性心肌损害至关重要，而借助无创伤性方法评价酒精性心肌损害对临床有重要指导意义。我们对体检时发现的无症状的酒精性心肌病患者进行8年跟踪观察，发现早期的心脏影像学改变与患者预后有明显的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2000年12月—2002年12月，对在我院常规体检、无临床表现、符合以下3个条件的人员进行跟踪观察：①有长期大量酒精摄入病史：参照Donald提出的诊断条件[1]，长期大量饮酒一般指摄入纯酒精125 mL/d或白酒约150 g/d或啤酒约4瓶/d以上，持续6年以上；②超声心动图发现有以下指标变化之一：左室舒张期顺应性降低、左心室肥厚、左室心肌内回声增强粗糙、可以合并异常散在斑点状回声、左室射血分数（LVEF）在50%～60%；③除外其他心脏疾患如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌炎等[2]，观察期间一旦合并有上述疾病或停止饮酒者即排除。

共104名男性入组。每1～2年进行一次常规心脏彩色多普勒超声检查。至2011年12月，共有48例完成8年跟踪观察，根据是否发生充血性心力衰竭分为两组：未发生心力衰竭为A组，共14例；有34例出现充血性心力衰竭，并有8例因此死亡，为B组，对两组进行相关因素比较。

1.2 仪器与方法

心脏彩色多普勒超声的检查方法：安静情况下，采用日本东芝SSA-660A/Sario彩色多普勒超声诊断仪检测。病人仰卧或30°～60°左侧卧位。首先作胸骨旁左心室长轴切面、胸骨旁左心室短轴切面，以取样线依次在主动脉根部、二尖瓣水平、乳头肌水平分别获取M型频谱或二维图像，并测得右室舒张末期内径（RVDd）、左室舒张末期内径（LVDd）、左室收缩末期内径（LVDs）、室间隔舒张期厚度（IVSd）、室间隔收缩期厚度（IVSs）、主动脉根部直径（AOroot）等，通过双面Simpson公式的计算机软件测量心功能：LVEF、短轴缩短率（FS%）。

对于心肌节段性室壁运动没有异常时，采用M型超声心动图；而运动异常时，用二维超声心动图Simpson法测量采集：LVDd、LVDs、IVSd、IVSs、LVEF、FS%（≤25%、＞26%）、左室心肌重量（LVMASSD）等心功能数据。通过二尖瓣口血流频谱测量E峰、A峰最大流速度，计算出E/A比值。通过组织多普勒（TDI）测量出二尖瓣环负向的舒张早期Ea波和舒张晚期Aa波，同时获得收缩期正向的Sa波，计算出Ea/Aa比值[3]。观察并记录是否合并异常散在斑点状回声。

统计两组以下数据并比较：年龄、文化程度、职业（是否体力劳动）、酒精摄入病史时间以及摄入量。

1.3 统计学处理

2 结果

疾病早期（观察开始）的Sa、Ea/Aa、E/A、FS%改变，晚期容易发生心力衰竭；晚期（观察结束）所有参数差异均有统计学意义（表1）。

文化程度越低，则发生率越高，体力劳动较多，差异有统计学意义（表2）。

心肌斑点状回声：观察开始B组34例患者中有31例出现斑点状回声，占91%；A组仅3例，占21.4%，χ2=20.96，P＜0.01；跟踪过程中所有48例均出现过不均匀斑点状回声，但观察结束时，A组14例患者7例存在斑点状回声，而B组34例中仅12例存在，χ2=0.31，P＞0.05（图1，2）。

患者晚期发生心力衰竭的相关性分析：早期心脏彩色多普勒超声检查结果中，晚期发生心力衰竭与斑点状回声（r＝-0.611，P＜0.01）、Ea/Aa（r＝-0.548，P＜0.05）和Sa（r＝-0.523，P＜0.05）独立相关，其他指标无相关性。

3 讨论

无症状嗜酒者心脏异常改变均为非特异性的，且提供的数据均位于正常范围，故采用单次超声心动图早期诊断酒精性心肌病有一定难度[4]，我们采取8年连续观察，以期根据早期检测，准确、敏感地监控酒精依赖引起的慢性心脏病变，从而降低病死率以及提高患者生存质量。

表1 心功能测定数值比较

表2 一般情况比较

图1 早期心肌斑点状回声增强。 图2 与图1同一患者，晚期心室扩大，斑点状回声不明显。Figure 1. Echogenic spots in the heart muscle during early stage of the disease. Figure 2. The same patient as Figure 1.Ventricular enlargement was found in the late stage,without obvious echogenic spots.

通过彩色多普勒超声心动图对于无症状酒精性心肌病患者8年的跟踪观察发现，早期心脏存在斑点状回声及Sa、Ea/Aa、E/A、FS%数值的改变，体力劳动者，其晚期发生心力衰竭的可能性较大。早期斑点状回声、Ea/Aa和Sa等3个因素与最终发生心力衰竭独立相关（图1，2）。

从表1可以看出，早期二尖瓣血流频谱的改变，预示发生心力衰竭的可能性较大，其中，以Sa、Ea/Aa、E/A变化最为明显。二尖瓣环运动速度Sa、Ea、Aa降低，提示心脏舒张功能改变。早期酒精性心肌病患者，没有临床表现，即使常规二尖瓣口血流频谱E峰、A峰正常，心脏舒张功能已经降低，是晚期发生心力衰竭的基础。有研究发现，在舒张功能方面，长期酒精摄入可独立于高血压、左室肥厚等因素之外，造成左室舒张功能减低[5]。闫军等[6]在大鼠的研究中发现，早期酒精性心肌病超声改变可见收缩功能正常，但已出现舒张功能障碍，与本研究相一致。

心衰组早期出现斑点状回声患者达到91%，说明早期的酒精性心肌病患者的心脏结构已经发生了变化，而且随着酒精不断对心肌细胞的破坏，心脏功能由单纯的早期舒张功能障碍，发展为收缩功能障碍，最终导致心力衰竭发生。程燕等[7]研究的慢性大鼠酒精性心肌病也发现，模型组可见心肌细胞排列紊乱、间质充血、炎细胞浸润、心肌纤维断裂，病理形态学变化说明酒精对心肌细胞产生了损伤。因此，早期出现斑点状回声，对预后具有强烈的提示作用，应给予高度关注。晚期心室扩大，斑点状回声反而不明显，可能与晚期心肌纤维化改变有关。

在1992年进行的 “中国9城市4种职业人群酒依赖协作研究”显示，酒依赖以重体力劳动者、受教育水平较低者为主要高发人群[8]。本研究也发现文化程度低的体力劳动患者，则心力衰竭发生率较高，可能与这部分人群酒依赖整体数量比较多有关。

早期心肌重量的改变似乎与晚期心力衰竭无关，而晚期心肌重量出现了明显的变化，差异有统计学意义。研究表明，心脏结构方面，患者左室质量的增加与其总饮酒量存在相关性[5]。早期虽然心脏内部心肌细胞结构发生了变化，但是没有影响到整体的心肌重量。随着总饮酒量不断累积，心肌重量继发性发生改变，对于心功能带来负面的影响，最终发生心力衰竭。

综上所述，彩色多普勒超声心动图对酒精性心肌病患者无症状时的检测数据，对于判断患者最终是否发生心力衰竭具有指导性意义，可以作为临床治疗的重要依据，是无创、准确、及时地监测酒精性心肌损害的手段之一。

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