肝内胆管细胞癌超声造影与增强CT表现的对比研究

蒋丽萍，喻 沁，周爱云

（南昌大学第一附属医院超声科，江西 南昌 330006）

肝内胆管细胞癌 （Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是来源于肝内二级胆管的恶性肿瘤，也是肝内第2大恶性肿瘤。ICC早期的时候一般不引起临床症状，因此肿瘤体积一般比较大，当被发现的时候一般处于较晚期。早期发现及早期手术，对提高患者的预后非常重要。超声是诊断ICC的首选影像学检查方法，但是常规超声很难与其他局限性病变进行鉴别诊断。以往ICC的鉴别诊断主要依靠CT增强（Contrastenhanced computed tomography，CECT）和MRI。近年来超声造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术迅速发展，特别是在原发性肝细胞癌的诊断方面已经比较成熟。本文旨在比较CEUS与CECT在鉴别诊断ICC方面的差异。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2009年7月—2012年1月，在我院行肝CEUS后经手术病理或肝穿活检证实为ICC的患者32例。其中男22例，女10例，年龄48～72岁。32例患者血清甲胎蛋白（AFP）均小于5。其中合并肝内胆管结石10例，合并肝硬化1例。

1.2 仪器和方法

应用Philips IU22超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。先用常规超声对肝脏进行整体扫查，当发现病灶后进行大小等测量，然后采用CEUS检查。造影剂选用Sono Vue（Bracco，意大利），注射方式为肘静脉团注，剂量为2.4 mL，机械指数<0.2，造影开始后，整个造影过程被存储于硬盘中。同时收集所有患者的CECT结果和表现，同时随访病理结果。CEUS和 CECT诊断结果和增强模式均由两位以上资深诊断医师采用双盲法完成。

肝内肿块的CEUS的增强程度分为无增强、低增强、等增强及高增强四种方式，此组实验低增强包括无增强，高增强包含等增强。Chen等[1]于2008年研究报道的ICC动脉期有四种增强模式，分别为周边环形增强、全瘤高增强、不均匀性高增强和不均匀性低增强。

1.3 统计方法

2 结果

31例ICC病例中，常规超声发现肿块32例，大小为1.8～ 8.6 cm不等，平均直径为（6±0.06）cm，其中直径≤3 cm的小肿块6例；直径>3 cm的较大肿块26例。动脉期：小病灶全瘤均匀性高增强者在CEUS和CECT中分别为3个和4个，两者间差异无统计学意义（P>0.05）；而大肿块表现为环形增强、不均匀性高增强、不均匀性低增强分别为16个（64%）、6个（24%）、4个（16%）和14个（54%）、5个（19%）、6个（23%），因此表现为全瘤非均匀性高增强总共为25个和26个，两者间差异无统计学意义 （P>0.05）。但是动脉期CEUS和CECT上ICC小病灶均为全瘤均匀性高增强，而大病灶倾向于不均匀性增强或环形增强，小肿块与大肿块增强方式的差异有统计学意义（P<0.05），其中大病灶者环形增强比率较大（表1，图1）。延迟期：小病灶、大病灶在门脉期CEUS上表现为高增强为分别2个和5个，因此大、小肿块在CEUS延迟期的表现的差异无统计学意义（P>0.05）；在CECT上表现为高增强分别为4个和18个，大、小肿块在CECT延迟期的表现的差异无统计学意义 （P>0.05）；CECT和CEUS分别有22个和7个ICC为高增强，10个和25个为低增强，差异无统计学意义（P>0.05）。但是门脉期ICC在CEUS上偏向于低增强（图2），而在CECT上偏向于高增强，因此ICC在CEUS上的消退比CECT明显（表2）。

8个和5个小病灶被CEUS和CECT误诊为肝细胞性肝癌，其中3个和4个为动脉期均匀性高增强。CEUS和CECT术前正确诊断的分别为24例 （75%）和27例 （84%）（P> 0.05）。综合两者结果，如果其中之一诊断为ICC者为ICC阳性，漏诊的仅为2个直径≤3 cm的小肿块，其中1例合并肝硬化，其准确率为94%。

表1 动脉期肿块增强方式个数比较

表2 延迟期肿块增强方式个数比较

图1 大ICC肿块动脉期增强方式大部分为不规则增强或环形增强（箭头）。 图2 ICC肿块在CEUS延迟相上表现为偏向低或无增强。Figure 1.Most of the ICCs>3 cm enhanced heterogeneously or showed a peripherally enhancing rim in the arterial phase(Arrow). Figure 2. The ICC was hypohanced on CEUS.

3 讨论

常规超声可对ICC、肝细胞性肝癌及转移性肝癌进行鉴别诊断，随着CEUS技术在胆道系统病变方面的应用，ICC的超声诊断率已明显提高[2]。甚至早在2006年Xu等[3]报道的CEUS诊断ICC的敏感性、特异性及准确率已经达到57.1%、100%、100%。

以上结果发现ICC的动脉期增强方式与肿块大小不同有一点变化，这取决于ICC的病理学特征。ICC颇具特异性的病理学特征为[4]：当肿块较小时，以肿瘤细胞为主而纤维组织少，内部血管的均匀性同肝细胞性肝癌；当肿块增大时，纤维组织增大，甚至出现中央区硬化，内部血管减少，仅在瘤体周边出现甚至无血管。因此ICC的增强模式与其大小有关，直径≤3 cm为均匀性增强，直径>3 cm偏向不均匀性增强或环形增强。因此肿瘤细胞与纤维组织在肿瘤中的比例及位置决定了ICC动脉期的增强方式，这也就解释了ICC动脉期呈现为4种不同的增强方式的原因。动脉期ICC在CEUS上表现为周边不规则环状高增强、全瘤均匀性高增强、全瘤不均匀性高增强和全瘤不均匀性低增强分别占50%、18.8%、9.4%和12.5%，这和Chen等[1]报道的47.5%、12.5%、22.5%和17.5%相似，而与CECT的43.8%、12.5%、15.6%和18.8%差异无统计学意义，环形增强在CECT和CEUS上分别为54%和64%，所占比例最大，从而可以看出环形增强是ICC较特征性的增强方式[5]。ICC在CEUS上的消退比CECT明显，这是因为超声造影剂与CT造影剂不同，是真正的血池显像剂，稳定性好[6]，并不会弥散到细胞间隙。

CEUS的术前准确率（75%）虽然低于CECT（84%），但是两者差异无统计学意义（P>0.05），这也表明CEUS可同CECT一样用于ICC的定性诊断，而事实上也有CEUS术前诊断准确率高于CECT的报道[1]。本研究结果发现，如果术前综合应用CEUS和CECT，仅会漏诊2例体积小的ICC，可明显提高ICC的诊断准确率。较小体积的ICC很难从CEUS和CECT上与原发性肝癌鉴别，此情况下就有赖于临床检查结果，譬如是否有肝硬化、病毒携带及肿瘤标记物等，本研究中1例ICC合并肝硬化，但是其AFP不高。

综上所述，动脉期ICC在CECT和CEUS上的表现颇具相似特征性，小病灶均为全瘤均匀性高增强，而大病灶倾向于不均匀性增强或环形增强。门脉期CEUS上病灶的消退比CECT上明显，大小病灶无明显差异。CEUS和CECT鉴别诊断ICC的能力无显著差异，CEUS同CECT一样可用于ICC的定性诊断，两者结合可进一步提高ICC的诊断准确率。

[1]Chen LD,Xu HX,Xie XY,et al.Enhancement patterns of intrahepatic cholangi cinoma:comparison between contrast-enhanced ultras and contrast-enhanced CT[J].Br J Radiol,2008,81(971): 881-889.

[2]Chen LD,Xu HX,Xie XY,et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma:differential diagnosis with contrastenhanced ultrasound[J].Eur Radiol,2010,20(3):743-753.

[3]Xu HX,Liu GJ,Lu MD,et al.Characterization of focal liver lesions using contrast-enhanced sonography with a low mechanical index mode and a sulfur hexafluoride-filled microbubble contrast agent[J].J Clin Ultrasound,2006,34(6):261-272.

[4]Xu HX.Contrast-enhanced ultrasound in the biliary system:Potential uses and indications[J].World J Radiol,2009,1(1):37-44.

[5]Claudon M,Cosgrove D,Albrecht T,et al.Guidelines and good clinicalpractice recommendationsforcontrastenhanced ultrasound(CEUS)update 2008[J].Ultraschall in Med,2008,29(4): 28-44.

[6]项明慧，任卫东.临床超声造影诊断图谱[M].辽宁：科学技术出版社，2007：51.